Panoramica delle Tecniche e le Considerazioni di Costo nel Complesso l’Intervento Coronarico Percutaneo
Mentre l’ampiezza dei procedurale offerte in cardiologia interventistica (IC) ha ampliato in modo esponenziale nel corso degli ultimi quattro decenni per includere strutturali cardiache, periferico arterioso e venoso interventi, intervento coronarico percutaneo (PCI) rimane al centro del campo, la contabilità per la maggior percentuale di catetere terapeutico a base di procedure eseguite da IC professionisti in NOI. A partire dalla storica serie di angioplastiche coronariche eseguite dal Dr. Andreas Grüentzig nel 1977, il PCI è costantemente avanzato nella sua gamma di applicazioni e sofisticazione tecnica.1,2 Poco dopo che le procedure di riferimento sono state eseguite e riportate alle sessioni scientifiche annuali dell’American Heart Association nel 1977, un registro di angioplastica coronarica transluminale percutanea (PTCA) è stato istituito presso il National Heart, Lung and Blood Institute (NHLBI) al fine di monitorare l’espansione, il progresso e gli esiti di questa procedura thenfledgling.3,4 Dorros e colleghi hanno riferito su esiti clinici e complicanze nei primi 1.500 pazienti sottoposti a PTCA negli Stati Uniti (settembre 1977-aprile 1981).5 Il tasso di successo del PTCA era del 63% in quel momento e il tasso di complicanze peri-procedurali maggiori (infarto miocardico, chirurgia d’urgenza o morte ospedaliera) era del 9,2% con mortalità autonoma dell ‘ 1,1 % (0,85% nei pazienti con malattia a vaso singolo; 1,9% in quelli con malattia multivasale).5 Anche nella primissima esperienza PTCA, la complessità della lesione e la presentazione di acuità prevedibilmente influenzavano i risultati clinici, un tema che ha portato fino alla PCI contemporanea.
Evoluzione dell’intervento coronarico percutaneo complesso
Una recente pubblicazione del PTCA e dei registri dinamici sponsorizzati dalla NHLBI fa luce sulle tendenze temporali nel PCI che abbracciano i diversi decenni e le molteplici epoche tecnologiche che sono passate dalle origini della procedura. In particolare, il rapporto ha documentato l’ingresso del campo in scenari clinici e procedurali che rientrano nella rubrica del PCI complesso.6 Durante il periodo di 20 anni studiato, le ultime coorti PCI erano caratterizzate da una maggiore proporzione di lesioni recanti trombo o calcio e pazienti con più comorbidità mediche rispetto alla coorte PTCA originale. All’interno delle cinque onde di registro dinamiche consecutive studiate (1997-2006), un periodo notevole per l’adozione di aterectomia, trombectomia, angioplastica con palloncino di taglio/punteggio e uso di routine di stent di metallo nudo (BMS) e, in seguito, stent drugeluting (DES), la percentuale di lesioni di tipo C dell’American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) è cresciuta. Sebbene i tassi di successo tecnici iniziali fossero alti, le lesioni con marcatori di complessità, come la malattia da biforcazione, la posizione ostiale, la calcificazione e l’occlusione totale, rappresentavano una percentuale significativa (9-36 %) di pazienti che richiedevano PCI ripetuta entro 30 giorni dall’intervento dell’indice. Altri ricercatori hanno confermato in modo indipendente in set di dati simultanei che il PCI complesso (lesioni che evidenziano trombo, calcificazione, biforcazione o posizione ostiale, occlusione cronica) era anche associato ad un aumento dei tassi di mortalità ospedaliera e 1 anno rispetto al PCI di lesioni più semplici.7 Due grandi studi hanno ora dimostrato che la segnalazione pubblica dei risultati PCI influenza apparentemente il comportamento e le scelte di selezione dei casi degli operatori IC, suggerendo che gli operatori potrebbero allontanarsi da casi complessi che ritengono si tradurranno in risultati più poveri.8,9 Questi dati forniscono informazioni sulle considerazioni sfumate e, a volte, contrastanti che influiscono sulla selezione dei casi e sulla strategia per PCI complessi. Fortunatamente, tuttavia, tali considerazioni non hanno impedito il progresso delle tecniche e delle tecnologie PCI che hanno continuato a fiorire, alimentate dall’innovazione scientifica e dalla necessità clinica di soluzioni minimamente invasive per il crescente onere della malattia coronarica avanzata. Di seguito sono evidenziate le considerazioni procedurali e di costo selezionate in sottoinsiemi PCI complessi con particolare attenzione alla malattia da biforcazione, che rappresenta un sottoinsieme di lesioni complesse comunemente incontrato, tecnicamente impegnativo e ben studiato.
Tabella 1: Fattori che influenzano il punteggio della lesione nel punteggio della SINTASSI 
Figura 1: Duca/ICP (SINTASSI) e Medina Biforcazione Sistemi di Classificazione
Paesaggio Contemporaneo Intervento Coronarico Percutaneo e le Sfide Associate con Lesione Specifica Imposta
Quello che era iniziato come un semplice palloncino per la dilatazione del singolo, de novo lesioni coronariche si è evoluto in una miriade di variazioni sul tema del complesso intervento coronarico, la maggior parte coinvolgono l’impianto di uno o più di DES e una percentuale significativa utilizzando aggiuntiva dispositivi per il PCI di orientamento e di ottimizzazione. Infatti, il 60% o più dei DES utilizzati negli Stati Uniti sono impiantati in una capacità ‘off-label’ (in termini di etichettatura US Food and Drug Administration), spesso nel contesto delle complesse lesioni coronariche descritte di seguito o per i pazienti con comorbidità mediche significative.10-12 Si ricorda che mentre sottoinsiemi PCI complessi abbondano nella pratica clinica, una definizione uniformemente adottata per la malattia coronarica complessa (CAD) manca nella letteratura cardiovascolare. Lo schema di punteggio della lesione come la sinergia prospetticamente validata tra PCI con TAXUS™ e il punteggio di cardiochirurgia (SYNTAX) forniscono preziose indicazioni per la decisione di intervenire e la strategia di intervento percutaneo.13 Nella SINTASSI score (www.syntaxscore.com), che incorpora aspetti di molti sistemi di punteggio preesistenti, i valori numerici additivi o moltiplicativi sono assegnati tramite un algoritmo computerizzato a ciascuna lesione ostruttiva rilevata, in base alla dominanza, al numero di lesioni, ai segmenti coinvolti per lesione e a sei ulteriori gruppi di query relative alle caratteristiche della lesione (vedi Tabella 1).13 Il punteggio di SINTASSI totale rappresenta la somma dei punteggi delle singole lesioni e ha un valore prognostico indipendente dalla comorbidità medica e da altre metriche specifiche del paziente. Nello studio SYNTAX, che ha assegnato in modo casuale 1.800 pazienti con malattia dell’arteria coronaria principale (LMCA) a un intervento chirurgico di bypass coronarico (CABG) rispetto a PCI con DES, i punteggi più alti presentavano risultati più poveri con PCI multivessel.13-15
Le sfide nella terapia contemporanea basata su catetere per CAD derivano generalmente da uno o più dei seguenti fattori: l’estensione, la gravità, la distribuzione e le caratteristiche delle lesioni coronariche, numero di vasi malati, coinvolgimento LMCA, acuità di presentazione e urgenza procedurale, carico di ischemia, emodinamica/funzione ventricolare e comorbidità mediche. Gli insiemi specifici della lesione che sono associati con i tassi più bassi di successo procedurale ed i tassi più alti di ricorrenza o di eventi cardiaci avversi importanti (MAZZA) comprendono la malattia multivessel, la malattia non protetta di LMCA, le lesioni fibrocalcific o undilatable, le occlusioni totali croniche, le lesioni degenerate del trapianto della vena safena, le lesioni trombotiche, i pazienti emodinamicamente instabili e la malattia di biforcazione/triforcazione. Ampie considerazioni tecniche relative a ciascuno di questi sottotipi di lesione sono riassunte nella Tabella 2, con la malattia da biforcazione affrontata anche di seguito in modo più dettagliato. In un’esperienza PCI Dynamic Registry pubblicata che ha preceduto l’avvento del DES, la maggior parte (55,1 %) delle lesioni tentate ha soddisfatto almeno uno dei criteri di complessità sopra menzionati con oltre un quarto delle lesioni che dimostrano due o più caratteristiche complesse.7 Allo stesso modo, dopo l’introduzione del DES negli Stati Uniti nel 2003, i ricercatori del Registro EVENT (Evaluation of Drug Eluting Stent and Ischemic Events) hanno rilevato che la maggior parte (60,2 %) delle lesioni intervenute soddisfaceva i criteri di lesione ACC/AHA B2 o C.16 Pertanto, una gran parte delle procedure PCI contemporanee invoca una certa misura di complessità tecnica. Mentre è oltre lo scopo di questo articolo per discutere ciascuno dei sottotipi di lesione complessi di cui sopra in dettaglio, basti dire che gli strumenti e le strategie convalidate attualmente esistono per ogni scenario elencato. Spetta all’operatore che aspira ad affrontare malattie complesse nel laboratorio di cateterizzazione, acquisire familiarità intima con questi dati e strategie tecniche.
Tabella 2: Considerazioni tecniche Relative a vari sottotipi di lesioni complesse 
Classificazione della malattia da biforcazione e opzioni terapeutiche percutanee
All’interno dello spettro delle lesioni coronariche complesse accessibili da PCI, la malattia da biforcazione merita una considerazione speciale in quanto si incontra frequentemente, rappresentando il 15-25% dei PIC in alcune serie, ed è stata associata a complessità tecnica superiore alla media e7,17,18 Il trattamento percutaneo ottimale della malattia da biforcazione è guidato da un ampio corpo di indagine clinica e clinica con dati disponibili che dimostrano le potenziali conseguenze di un trattamento inappropriato, come la restenosi e/ o la trombosi di uno o entrambi i vasi coinvolti. Diversi sistemi di classificazione delle biforcazioni sono stati sviluppati con l’obiettivo comune di chiarire la strategia interventistica ottimale e prevedere il rischio di complicanze.17-20 Tutti gli schemi quantificano l’estensione e la posizione del carico della placca con alcuni che incorporano anche l’angolo tra nave madre e figlia. La classificazione della biforcazione della sintassi, modificata dai noti criteri Duke e Institut Cardiovasculaire Paris Sud (ICPS), insieme alla classificazione Medina, che rappresenta un sistema semplificato contemporaneo, sono mostrati nella Figura 1.13, 20,21 L’angolazione del ramo laterale manca da entrambi questi sistemi di classificazione,anche se ora è ben riconosciuta come una metrica aggiuntiva con un importante valore prognostico.21 Qualunque sia il sistema applicato, la malattia da biforcazione “vera” è caratterizzata da una malattia ostruttiva nel vaso madre, nel ramo pre e post – laterale, nonché da una malattia ostruttiva all’interno dell’ostio del ramo laterale.
Ancora più numerosi dei sistemi di classificazione delle biforcazioni sono gli approcci tecnici descritti fino ad oggi, che variano ampiamente in termini di numero di stent obbligatoriamente utilizzati, completezza della copertura dell’ostio del ramo laterale e complessità procedurale. Una classificazione consensuale delle famiglie di tecniche di biforcazione è stata proposta dall’European Bifurcation Club (EBC) alcuni anni fa.21,22 Questo sistema, denominato classificazione MADS, è un acronimo con ogni lettera corrispondente a una scelta diversa per la prima nave / segmento indirizzato e l’approccio alla distribuzione iniziale dello stent. ‘M’ sta per vaso prossimale principale prima, ‘ A ‘per principale attraverso ramo laterale prima,’ D ‘per Distale prima, e’ S ‘ per ramo laterale prima. Varie tecniche di biforcazione, comprese quelle tecniche a doppio stent dettagliate nella Figura 2 insieme a molte altre, sono classificate sotto ciascun gruppo di lettere e ulteriormente suddivise mediante l’uso di uno, due o tre stent. Le tecniche a due stent che non assicurano una copertura completa del ramo laterale includono le variazioni sulla tecnica dello stent T (vedere Figura 2), incluso lo stent T classico e inverso. Le tecniche più avanzate che consentono una copertura completa del ramo laterale includono variazioni su stent crush, stent culotte e tecniche classiche o modificate di stent simultaneo di bacio (SKS).17,20,22
Figura 2: Comunemente Usato Doppio stent Biforcazione Tecniche
Figura 3: Aterectomia Rotazionale e Culotte Stenting di una Medina 1,0,1 Biforcazione
I risultati di numerosi studi clinici pubblicati e registri di biforcazione tecnica sono stati valutati in un contesto di diverse meta-analisi.23-31 Queste revisioni sistematiche hanno trovato con grande coerenza che nell’era attuale del DES, una semplice strategia a singolo stent che utilizza lo stent provvisorio del ramo laterale, quando fattibile, è superiore alle strategie complesse (doppio stent) rispetto ai tassi di infarto miocardico e trombosi dello stent.23-31 Se si ottiene un risultato angiografico soddisfacente con stenting del vaso genitore ± ballooning del ramo laterale, rinunciare allo stenting del ramo laterale è appropriato in base ai dati disponibili e, inoltre, farà risparmiare tempo e costi procedurali, esposizione alle radiazioni e utilizzo del contrasto.17,20 – 22 As fractional flow reserve (FFR) è stato dimostrato di essere un importante strumento discriminatorio per guidare le prestazioni del PCI singolo o multivasale nella Riserva di flusso frazionario rispetto all’angiografia per lo studio Multivasel Evaluation 2 (FAME-2), così anche il valore di FFR è stato dimostrato nel valutare il significato funzionale delle stenosi di ramo laterale incarcerate.32 Ahn et al. studiato 230 stenosi ramo laterale incarcerato in lesioni biforcazione in cui è stato eseguito stenting vaso principale e ha scoperto che solo 17.l ‘ 8% delle lesioni del ramo laterale incarcerato erano associate a significatività funzionale (FFR <0,80).33 Inoltre, la discriminazione visiva delle stenosi laterali “significative” mediante la sola angiografia era nella migliore delle ipotesi limitata.
Tuttavia, esistono situazioni specifiche in cui si potrebbe desiderare di impegnarsi precocemente in una complessa strategia di biforcazione. Rami laterali da intermedi a grandi (>2.5 mm di diametro), in particolare quelli che sono comparabilmente dimensionati come il vaso genitore, rami laterali che evidenziano la malattia ostruttiva contigua che si estende lontano dall’ostio, territori di rami laterali con ischemia dimostrabile o dissezione significativa/limitante il flusso possono meritare la considerazione di una strategia di biforcazione più complessa con stenting deliberato del ramo laterale. Figura 3 descrive passo-saggio dettaglio di una procedura di stenting culotte in cui calcificato de novo e restenotic malattia nella biforcazione di un ragazzo e grande ramo diagonale giustificato un complesso, approccio multistent dopo debulking con aterectomia rotazionale. Nella pianificazione della terapia percutanea per la malattia complessa della biforcazione, è quindi necessaria un’attenta considerazione pre-procedura dell’anatomia coronarica, dei criteri di cui sopra e delle varie strategie tecniche.17,20-22
Considerazioni di costo-efficacia nell’intervento coronarico percutaneo di routine e complesso
Quando si considera in generale l’impatto sui costi delle strategie di trattamento nei pazienti con CAD, i confronti terapeutici multipli sono di rilevanza clinica e fiscale. La prima serie di considerazioni riguarda la gestione medica rispetto alla rivascolarizzazione nell’ambito del CAD stabile. Il prossimo riguarda la modalità di rivascolarizzazione, chirurgica rispetto a percutanea, con l’ulteriore questione di routine rispetto all’uso selettivo di DES in quest’ultimo gruppo. Nell’interesse della brevità, ci concentreremo sul rapporto costo-efficacia di varie strategie di rivascolarizzazione in relazione ai pazienti con malattia complessa. Mentre è oltre la portata di questo articolo per esplorare i modelli economici in dettaglio, si reca menzione che la variabilità e la complessità del costo metodologia di modellazione, le differenze nei costi individuali all’interno del sistema sanitario degli stati UNITI e tutti i paesi e le tendenze a livello territoriale nella pratica di IC hanno contribuito alla mancanza di uniformità nelle conclusioni per quanto riguarda il rapporto costo-efficacia delle diverse strategie di rivascolarizzazione.34
Dall’approvazione commerciale negli Stati Uniti nel 2003, l’uso del DES è cresciuto, raggiungendo un picco alla fine del 2005 di quasi il 90% e da quando si è stabilizzato nel suo attuale tasso di utilizzo in oltre due terzi delle procedure PCI.35 Sono stati condotti numerosi confronti randomizzati e non randomizzati di BMS rispetto a DES in PCI e hanno riscontrato uniformemente una riduzione della rivascolarizzazione dei vasi bersaglio (TVR) senza una significativa riduzione della morte o dell’infarto miocardico.36,37 Analisi economiche disponibili, tuttavia, non hanno sostenuto in modo uniforme il rapporto costo-efficacia dell’uso del DES nel PCI contemporaneo. Come notato, data la mancanza di benefici di mortalità con DES, il caso economico da fare a favore dell’utilizzo di DES si basa principalmente sul rapporto tra il costo incrementale di questi dispositivi rispetto a BMS e una maggiore qualità della vita (QoL) per i pazienti che godono di una maggiore libertà dalla rivascolarizzazione ripetuta dopo l’impianto DES.38 Groeneveld et al. ha condotto una revisione sistematica della letteratura pubblicata sui costi e sulle metriche QoL associate all’uso di DES rispetto a BMS, incorporando otto pubblicazioni QOL e quattro cost.38 In questa analisi, i pazienti che ricevevano DES avevano costs 1.600 a costs 3.200 costi iniziali più elevati con il differenziale di costo totale di 1 anno che scendeva a $200 a $1.200. L’ampia variabilità dei tassi relativi di restenosi tra BMS e DES negli studi inclusi ha spinto l’ampio intervallo osservato nel costo per rivascolarizzazione evitato ($1.800–$36.900). Sebbene tutti gli studi inclusi fossero d’accordo sul fatto che la restenosi influisce negativamente sulla QOL, l’uso di routine di DES per evitare la restenosi è risultato improbabile che sia redditizio.
In un’altra revisione sistematica del rapporto costo-efficacia del DES, Ligthart e colleghi hanno trovato un’ampia variabilità nel rapporto costo-efficacia del DES che gli autori hanno concluso è stato influenzato dalla qualità degli studi analizzati, fonte di finanziamento dello studio, e il paese in cui gli studi sono stati condotti.34 Ryan et al. hanno suggerito tuttavia che l’uso del DES sarebbe economicamente favorevole se usato selettivamente in pazienti a rischio da moderato ad alto di restenosi BMS con analisi di sensibilità che dimostrano un rapporto costo-efficacia accettabile di < $10.000 per rivascolarizzazione ripetuta evitata se il tasso atteso di BMS TVR in una data popolazione superava l ‘ 11% e risparmi sui costi se il tasso di BMS TVR superava il 19 %.Come notato, l’uso della guida FFR in PCI singola o multivasale con impianto di DES di seconda generazione nello studio FAME-2 ha prodotto riduzioni sostanziali dell’endpoint composito ischemico rispetto alla terapia medica ottimale (4,3% nel gruppo PCI e 12,7% nel gruppo di terapia medica, hazard ratio con PCI 0,32; intervallo di confidenza del 95% da 0,19 a 0,53; p<0,001).32 Un’analisi economica di questi dati ha rilevato che, mentre i costi iniziali di stent medicamento PCI eseguita nell’impostazione di FFR <0.80 erano significativamente più alti rispetto a FFR seguiti da terapia medica ottimale ($9,927 contro $3,900; p<0,001), la differenza osservata di $6,027 è diminuita nel follow-up di 1 anno dello studio a $2,883 (p<0,001), compensata dal costo delle successive procedure di rivascolarizzazione nel braccio di terapia medica. Il rapporto costo-efficacia incrementale (ICER) del PCI guidato da un FFR anormale in FAME-2 era di Q 36.000 per anno di vita corretto per la qualità (QALY), un valore economicamente favorevole in quanto è inferiore alla soglia standard di disponibilità a pagare di Q 50.000 per QALY.40 Presi insieme, questi dati indicano che le strategie di contenimento dei costi in PCI dovrebbero includere una valutazione oggettiva del significato funzionale per guidare la selezione della lesione e la stima dei rischi di restenosi/rivascolarizzazione per aiutare a guidare l’uso di DES rispetto a BMS insieme a strategie per ridurre al minimo il numero di stent impiantati e scelte basate sull’esperienza
Rilevante per l’economia del PCI complesso, alcuni studi recenti hanno riesaminato la secolare controversia tra CABG e stent PCI a rilascio di farmaci nel CAD multivasale. Come accennato in precedenza, lo studio SYNTAX ha assegnato in modo casuale 1.800 pazienti con malattia LMCA multivasale o non protetta alla chirurgia CABG rispetto a PCI con DES a rilascio di paclitaxel. I tassi di eventi avversi cardiaci o cerebrovascolari maggiori su dodici mesi sono stati significativamente più alti nel gruppo PCI (17,8% rispetto a 12,4% per CABG; p=0,002), principalmente a causa di un aumento del tasso di rivascolarizzazione ripetuta (13,5% rispetto a 5,9 %; p<0,001) senza alcuna differenza nella mortalità per tutte le cause, non riuscendo quindi a dimostrare la non inferiorità tra i due bracci di trattamento.15 Tuttavia, quando i risultati sono stati stratificati da terzi del punteggio di SINTASSI è stata notata un’interazione tra il punteggio di sintassi e l’allocazione del trattamento con tassi di MACE comparabili tra PCI e CABG in quei soggetti con punteggi bassi (0-22) o intermedi (23-32). Un’analisi formale costo-efficacia condotta da Cohen et al. sulla base dei dati di sintassi ha rilevato che nella popolazione complessiva dello studio i costi totali per la procedura di indice e l’ospedalizzazione erano higher 5,693/paziente più alti nel gruppo CABG, ma i costi di follow-up costs 2,282/paziente più alti nel gruppo PCI (guidati principalmente dalla necessità di ripetere TVR), favorendo così economicamente PCI a 1 anno nonostante l’elevato utilizzo delle risorse per PCI (media 4.5 DES per procedura; intervallo 0-14 DES).41 Sebbene la PCI sia stata considerata la strategia economicamente dominante nell’analisi primaria, la complessità della malattia quantificata da terzi del punteggio di SINTASSI è stata ancora una volta un termine di interazione. I risparmi sui costi di 1 anno con PCI sono diminuiti da $6,154 / paziente tra i pazienti con punteggi di SINTASSI bassi a $3,889/paziente nei pazienti con punteggi di SINTASSI intermedi a $466/paziente nei pazienti con punteggi di SINTASSI elevati. Un’interazione simile è stata trovata anche in termini di complessità della malattia e qualità dell’aspettativa di vita regolata con CABG fortemente favorita nei pazienti con i punteggi di SINTASSI più alti. In 1.900 pazienti con diabete randomizzati a stent PCI a rilascio di farmaci rispetto a CABG nella futura valutazione della rivascolarizzazione in pazienti con diabete mellito: gestione ottimale della malattia multivasale (FREEDOM), i costi totali di 5 anni erano simili a $3.641 più alti per paziente CABG. Tuttavia, quando i dati dello studio sono stati proiettati su un orizzonte di sopravvivenza per tutta la vita, CABG ha registrato significativi guadagni nell’aspettativa di vita corretta per la qualità rispetto alla PCI.42 Un’attenta valutazione dei costi iniziali, dei risultati attesi a medio e lungo termine e la necessità di ripetere le procedure e il ricovero ospedaliero devono quindi accompagnare la pianificazione tecnica della rivascolarizzazione in pazienti con CAD multivasale complesso.
La rivascolarizzazione cronica totale percutanea (CTO) è un altro settore della pratica interventistica contemporanea che ha recentemente visto un rinnovato interesse e utilizzo guidato dai progressi della tecnologia e dallo sviluppo di algoritmi di trattamento percutaneo ibrido.43 Esistono dati limitati per quanto riguarda il rapporto costo-efficacia della rivascolarizzazione percutanea di CTO rispetto alla gestione medica e, al momento della stesura, non esiste alcun modello formale di costo rispetto a CABG sebbene la presenza di uno o più CTO sia spesso citata come la ragione principale per il rinvio di CABG.44 Gada et al. utilizzato un modello analitico-decisionale per valutare la morbilità e i costi associati al PCI CTO rispetto alla terapia medica ottimale in pazienti con angina di classe III–IV della Canadian Cardiovascular Society.45 Supponendo un caso di riferimento età media di 60 anni e CTO PCI tasso di successo di 67.9% e 5 anni di follow-up simulato, insieme a ipotesi definite dalla letteratura per quanto riguarda probabilità procedurali, costi e risultati, il PCI CTO era più costoso della terapia medica ottimale ($31,512 contro $27,805), ma ha portato a una maggiore QALYs (2.38 contro 1.99), risultando così in un ICER economicamente favorevole di Q 9,505 per QALY. Man mano che l’esperienza cresce con l’uso dell’algoritmo CTO ibrido e con le attuali strategie per affrontare le lesioni da biforcazione con DES convenzionale o con sistemi di stent di biforcazione dedicati disponibili al di fuori degli Stati Uniti, si spera che saranno disponibili dati di modellazione dei costi aggiuntivi per questi sottoinsiemi PCI complessi.46
Conclusioni
Procedure PCI tecnicamente complesse, sebbene sempre più eseguite, rimangono associate a tassi più bassi di successo procedurale e tassi più elevati di MACIS rispetto a interventi più semplici basati sul catetere. La malattia LMCA multivasale e non protetta, le lesioni fibrocalcific, le occlusioni totali croniche e la malattia della biforcazione comprendono molti degli insiemi della lesione che richiedono l’allocazione delle risorse supplementare, la pianificazione procedurale e la sofisticazione. Le lesioni da biforcazione, in particolare, sono state oggetto di intensi studi sistematici e di un certo grado di controversia. Il consenso attuale supporta una strategia di diramazione laterale semplice, a stent singolo/provvisoria quando possibile. Le considerazioni sui costi nella PCI sono forse più rilevanti per i pazienti con malattia estesa e multivasale in cui il CABG può anche essere un’opzione terapeutica praticabile. La valutazione oggettiva della complessità della malattia, la stima della fattibilità tecnica e la considerazione delle comorbidità mediche dovrebbero essere tutti fattori nella decisione relativa alla strategia di rivascolarizzazione ottimale.
