Dolore cronico al tallone: potrebbe essere tubercolosi | Jiotower

Discussione

L’osteomielite tubercolare che coinvolge il piede è molto rara. Rappresenta < 1% della tubercolosi extrapolmonare,3 con il calcagno che è l’osso tarsale più frequentemente coinvolto. La tubercolosi del calcagno ha la capacità di imitare altre malattie come l’artropatia di Charcot, l’artrite psoriasica, la deformità di Haglund e la tendinopatia di Achille a causa della sua rarità e del decorso clinico insidioso.5,6 Questo spesso ha provocato ritardi diagnostici, 7 che possono portare a collasso articolare subtalare e alterazioni degenerative secondarie.6 Sebbene il nostro paziente presentasse sintomi di tubercolosi scheletrica come dolore cronico inspiegabile al tallone,dolorabilità ossea e gamma limitata di movimento, 6 questi sintomi erano non specifici. Inoltre, in base alla posizione del dolore, che era sull’aspetto laterale, imitava una diagnosi di tendinite peroneale.8 Altri sintomi che dovrebbero aver aumentato il sospetto di tubercolosi scheletrica includono sintomi costituzionali come febbre, sudorazione notturna, perdita di peso inspiegabile e anoressia.6 Il nostro paziente non ha manifestato nessuno dei sintomi e non ha avuto alcun contatto con persone affette da tubercolosi. Pertanto, in questo caso particolare, abbiamo scoperto che era difficile differenziare la tubercolosi calcaneale e la tendinite peroneale in base alla storia e all’esame fisico. Pertanto, aneddoticamente raccomandiamo l’imaging per i casi con dolore cronico irrisolto al tallone. I risultati radiografici nell’osteomielite tubercolare non sono specifici, rendendo così difficile la differenziazione dall’osteomielite piogenica. I risultati più comuni includono osteopenia, sclerosi subcondrale e gonfiore dei tessuti molli.9 Nella loro serie di 44 pazienti, Mittal et al10 ha identificato cinque tipi di lesioni nella tubercolosi del piede in base al suo modello radiologico; cistica, reumatoide, sottoperiosteale, kissing e spina ventosa. Il tipo ‘cistico’, come visto nel nostro paziente, è caratterizzato da una lesione lucente ben definita senza sequestro (osso sclerotico morto). La lesione di tipo “reumatoide” è simile ai cambiamenti osservati nei carpali coalizzati dei pazienti con artrite reumatoide. Il tipo “subperiosteale” è la dentellatura o la rientranza delle ossa corticali. La lesione “subperiosteale” coinvolta in entrambe le superfici articolari in un’articolazione provoca la lesione di tipo “baciante”. Nei bambini, l’infezione tubercolare provoca un’espansione a forma di fuso con strati di nuovo osso periostale che denota la lesione di tipo “spina ventosa”. L’identificazione dei tipi radiologici può aiutare a prevedere la prognosi dell’infezione. I pazienti con il tipo cistico fanno bene con un trattamento appropriato, come nel caso del nostro paziente, mentre il tipo reumatoide ha avuto il risultato più povero. Inizialmente mancavano sottili cambiamenti nelle radiografie del nostro paziente; quindi, la risonanza magnetica è stata eseguita per fornire un’imaging più dettagliato del calcagno per restringere lo spettro delle diagnosi differenziali. Le immagini di risonanza magnetica (MR) hanno dimostrato di essere non specifiche nei casi di infezione.11 Nel nostro paziente, i risultati di MR hanno favorito una diagnosi di osteomielite piogenica con maggiore densità midollare, in contrasto con la tubercolosi, che in genere si presenta con lesione marginata liscia con intensità midollare normale. La diagnosi di osteomielite piogenica del calcagno è stata fatta sulla base dei risultati clinici di tenerezza sull’aspetto laterale del calcagno, dei risultati di laboratorio di aumento del livello di ESR e CRP e dei risultati MR. Con nostra sorpresa, il risultato dell’esame istopatologico del tessuto osseo ottenuto durante il curettage chirurgico del calcagno ha rivelato un’infiammazione granulomatosa con aree di necrosi, che era altamente suggestiva di tubercolosi.4 Successivamente, la sua diagnosi è stata rivista alla tubercolosi calcaneale, in base all’endemicità della malattia nel nostro ambiente, alla presentazione clinica e ai risultati istologici. È stata iniziata con un regime di 2 mesi di etambutolo, isoniazide, rifampicina e pirazinamide, seguito da 7 mesi di isoniazide e rifampicina. L’anti-TB è il pilastro del trattamento per la tubercolosi che coinvolge il piede, con una durata minima del trattamento suggerita di 9 mesi.10 È importante che il medico curante sia consapevole che le caratteristiche radiologiche sono in ritardo rispetto ai progressi di guarigione; pertanto, l’imaging di follow-up è raccomandato solo dopo 6-7 mesi dall’inizio dell’anti-TB.4 Interventi chirurgici hanno un ruolo nel trattamento di coloro che non riescono a rispondere all’anti-TB e ad ottenere una biopsia tissutale di conferma. Le procedure chirurgiche di salvataggio, come la fusione della caviglia e dell’articolazione subtalare, sono indicate anche in pazienti con deformità dolorose del piede posteriore.4 In conclusione, il dolore al tallone “benigno” inspiegabile che non risponde a misure conservative potrebbe essere un sintomo di osteomielite tubercolare calcaneale e richiede ulteriori indagini per evitare un ritardo nella diagnosi.