Donna di 54 anni con clitoromegalia | Jiotower

Discussione dell’autore

Questo caso genererebbe probabilmente un dibattito appassionato tra urologi, accademici e non accademici, con ogni certezza della superiorità della sua scelta di gestione preferita. Inoltre, nonostante questa mancanza di consenso, lo scenario di cui sopra colpisce più di 30.000 uomini all’anno,1 ciascuno di fronte a una serie di scelte, opinioni e consigli contrastanti.

I livelli sierici di PSA dovrebbero diventare rapidamente non rilevabili e rimanere tali dopo l’intervento chirurgico. Il livello effettivo che determina un livello “non rilevabile” è probabile che sia influenzato sia dalla tecnica di prostatectomia utilizzata che dal test stesso. Poiché la qualità dei saggi di PSA utilizzati nei laboratori clinici è migliorata nel corso degli anni, il livello che indica il PSA non rilevabile dopo l’intervento chirurgico è costantemente diminuito da meno di 0,4 a meno di 0,2 a meno di 0,1 ng/mL, un livello comunemente usato ora da molti centri accademici per indicare il PSA non rilevabile dopo

Presso il Baylor Prostate Center (BPC), abbiamo utilizzato il test Immulite PSA di terza generazione (DPC) di routine dopo l’intervento chirurgico per oltre 4 anni. Tra i pazienti che hanno subito un intervento chirurgico al BPC, la stragrande maggioranza raggiunge un livello di PSA inferiore a 0,03 ng / mL entro 6 settimane dall’intervento. I livelli di PSA possono variare da una visita all’altra al di sotto di questo punto di taglio di 0,03 ng/mL, ma la maggior parte dei pazienti che hanno un livello di PSA superiore a 0.03 ng / mL alla visita di 6 settimane o in qualsiasi momento successivo sperimenteranno un inesorabile aumento dei livelli di PSA, anche se spesso a tassi variabili, come dimostra questo paziente.

Altri hanno anche dimostrato l’utilità di misurare i valori ultrasensibili di PSA (uPSA) negli uomini dopo prostatectomia radicale.2 Yu e colleghi3 hanno dimostrato che un uPSA in aumento nell’intervallo da 0,001 a 0,1 ng/mL è correlato a fattori associati a prognosi peggiore, come un grado di Gleason più elevato, margini positivi, invasione delle vescicole seminali e livello di PSA preoperatorio elevato. In uno studio separato, Yu e colleghi4 hanno dimostrato che l’uso di raddoppiare i tempi di livello uPSA nell’intervallo inferiore a 0,1 ng/mL ha rilevato una recidiva dopo prostatectomia radicale in precedenza. Haese e colleghi5 hanno anche dimostrato una rilevazione precoce della recidiva, stabilendo un vantaggio di quasi 300 giorni rispetto ai saggi PSA convenzionali con l’uso di saggi uPSA.

Tuttavia, abbassando il punto di taglio per PSA non rilevabile a un livello ultrasensibile di 0.03 ng / mL senza prima eseguire una convalida analoga in altri centri può portare a un numero significativo di pazienti senza recidiva del cancro alla prostata che ricevono una falsa diagnosi di recidiva. Ad esempio, un recente rapporto di un’istituzione diversa ha dimostrato che un singolo aumento del PSA inferiore a 0,4 ng/mL dopo prostatectomia radicale è associato a una successiva malattia stabile e non progressiva in un massimo del 50% dei pazienti.6

Qual è il vantaggio di rilevare un aumento del PSA dopo l’intervento chirurgico così presto nel corso della malattia? Le ragioni stanno diventando sempre più convincenti come la nostra conoscenza della storia naturale di un PSA in aumento dopo l’intervento chirurgico e i fattori che determinano la risposta alla radioterapia di salvataggio stanno diventando più chiari. Si stima che il 65% degli uomini con insufficienza biochimica dopo prostatectomia radicale avrà metastasi ossee entro 10 anni in assenza di terapia di salvataggio.7 Inoltre, numerosi studi hanno dimostrato che un elevato livello di PSA di pretrattamento influisce negativamente sull’efficacia della radioterapia di salvataggio. Risultati migliori con la radioterapia di salvataggio si verificano quando viene somministrato alla prima evidenza di recidiva biochimica.

Una volta stabilita la recidiva biochimica, il calcolo del tempo di raddoppio del PSA (PSADT) può aiutare nella gestione del cancro alla prostata ricorrente. La PSADT più corta ha dimostrato di essere un segno inquietante di recidiva della malattia rapidamente aggressiva che ha maggiori probabilità di portare a metastasi a distanza e morte a causa del cancro alla prostata. D’Amico e colleghi8 hanno dimostrato che la PSADT post-trattamento è significativamente associata al tempo alla mortalità specifica per cancro alla prostata (P > .001) in uno studio su più di 8000 uomini sottoposti a prostatectomia radicale o radioterapia per il cancro alla prostata. In particolare, una PSADT post-trattamento di meno di 3 mesi e il valore effettivo della PSADT post-trattamento quando era 3 mesi o più sono stati trovati per essere end point surrogati per la mortalità specifica per cancro alla prostata dopo l’intervento chirurgico o la radioterapia.

Il PSA post-prostatectomia del nostro paziente aumenta da 0,034 a 0.068 ng/mL si sono verificati in un intervallo di 5 mesi, durante il quale la PSADT è stata calcolata a 4,63 mesi. Nonostante questa caratteristica aggressiva, un dosaggio convenzionale con un limite inferiore di rilevamento di 0,1 ng / mL avrebbe portato a livelli “non rilevabili” di PSA.

È interessante notare che il breve lasso di tempo per un livello di PSA rilevabile nell’impostazione dei margini chirurgici negativi è stato tradizionalmente associato a malattia metastatica piuttosto che a recidiva locale. Con questo in mente, la nostra gestione si è spesso concentrata su un approccio sistemico utilizzando la terapia ormonale. Partin e colleghi9 hanno scoperto che il 65% di tutti i pazienti con malattia metastatica aveva recidiva di PSA entro 12 mesi dall’intervento. I pazienti che avevano recidive locali e biopsiproven e nessuna evidenza di metastasi sulla scansione ossea di solito avevano recidiva dopo 1 anno. Tuttavia, i saggi ultrasensibili non sono stati utilizzati in questo studio e non è chiaro se gli stessi risultati si applicherebbero alla rilevazione di un aumento del livello di uPSA.

Sembra esserci poco o nessun valore per ulteriori studi di imaging in questo contesto, poiché il volume presunto di malattia ricorrente o persistente è troppo basso e al di sotto della sensibilità di queste modalità. Raj e colleghi10 hanno studiato la capacità di ProstaScint di rilevare carcinoma prostatico biochimicamente ricorrente con bassi livelli sierici di PSA (media, 1,1 ng/mL; intervallo, 0,1–4 ng/mL). Quasi il 75% dei pazienti ha dimostrato l’assorbimento dell’anticorpo. Quasi un terzo di quelli con assorbimento ha avuto recidiva solo nella fossa prostatica. I pazienti con recidiva entro 1 anno dalla prostatectomia radicale hanno avuto tassi significativamente più bassi di assorbimento locale dell’anticorpo ProstaScint, suggerendo che la recidiva precoce è più probabile che sia metastatica.

Tuttavia, esistono alcune limitazioni a ProstaScint. L’interpretazione delle scansioni è altamente dipendente dall’operatore. L’anticorpo monoclonale attualmente utilizzato è specifico per l’antigene di membrana prostatico-specifico intracellulare (PSMA) nelle cellule tumorali della prostata, riducendone l’efficacia. Studi di ricerca hanno dimostrato che le immagini di scansione ProstaScint principalmente cellule morenti, che consente l’accesso intracellulare dell’anticorpo di imaging.11 Altri ricercatori hanno messo in discussione l’utilità di ProstaScint. Ad esempio, Ponsky e colleghi12 hanno studiato la capacità di ProstaScint di predire la malattia dei linfonodi metastatici preoperativamente e hanno trovato un alto tasso di falsi positivi e un basso valore predittivo. Sebbene i dati recenti su un nuovo anticorpo sperimentale di imaging diretto alla porzione extracellulare dell’anticorpo PSMA sembrino promettenti, questa tecnica non è ancora clinicamente disponibile.13

L’uso di marcatori tumorali che trasformano il fattore di crescita ß (TGF-ß) e il recettore interleuchina-6-solubile (IL-6SR), misurato nel sangue ottenuto preoperativamente, ha dimostrato utilità nel calcolo del rischio di recidiva dopo prostatectomia radicale e nella distinzione tra malattia locale o metastatica.14-16 Livelli elevati di IL-6sR sono stati associati ad un aumento del volume tumorale locale e del punteggio di Gleason, mentre livelli elevati di TGF-ß sono stati associati a malattia invasiva e metastatica. Questo paziente aveva un livello elevato di IL-6sR ma un basso livello di TGF-ß prima dell’intervento chirurgico, suggerendo che l’aumento del livello di uPSA dopo l’intervento chirurgico potrebbe essere dovuto a una malattia locale persistente o ricorrente.

Dati recenti suggeriscono che pazienti come questo possono trarre beneficio dalla radioterapia di salvataggio. Una valutazione multicentrica di oltre 500 pazienti trattati in 5 centri accademici ha identificato i predittori della risposta alla radioterapia di salvataggio. Per esempio, in pazienti che ricevono la radioterapia iniziale di salvataggio (pretrattamento PSA ≤2.0 ng/mL), quelli con malattia di grado moderato e una PSADT rapida avevano probabilità libere da progressione (PFPs) a 4 anni del 64% e del 22% quando i margini chirurgici erano positivi e negativi, rispettivamente. I pazienti con malattia di alto grado con margini positivi che ricevevano radioterapia di recupero precoce avevano una PFP di 4 anni dell ‘ 81% quando la PSADT era maggiore di 10 mesi e del 37% quando era di 10 mesi o meno. I pazienti che hanno ricevuto radioterapia tardiva (pretrattamento PSA > 2,0 ng / mL) hanno avuto una PFP complessiva a 4 anni del 20%.17

In uno studio di follow-up recentemente presentato, è stato sviluppato e convalidato internamente un nomogramma per predire una risposta duratura alla radioterapia di salvataggio (dati non pubblicati). Sulla base di questo nomogramma, al paziente attuale è stato detto che poteva aspettarsi un tasso di progressione biochimica del 40% e un tasso di sopravvivenza senza metastasi a 5 anni dell ‘ 85%. Dopo aver discusso di questa e di altre opzioni con il paziente, inclusa la terapia ormonale immediata o ritardata, il paziente ha scelto di procedere con la radioterapia di salvataggio locale, che è stata avviata 7 mesi dopo il suo intervento chirurgico iniziale. Il suo livello di uPSA è sceso a 0,065 ng / mL quando misurato 2 mesi dopo il completamento della terapia, e il suo livello di uPSA più recente era 0,072 ng/mL, 4 mesi dopo il suo trattamento con radiazioni.

La PSADT dopo la terapia di salvataggio con radiazioni a fascio esterno è stata calcolata per essere di 15,81 mesi, indicando una marcata riduzione di questo importante marker surrogato per la progressione del cancro alla prostata e la morbilità e mortalità future specifiche per il cancro alla prostata. Sebbene questa marcata riduzione della PSADT possa indicare un rischio ridotto di sviluppo di metastasi future, questo non è dimostrato e rimane un’area di indagine.

Presentiamo un paziente con recidiva precoce rilevata utilizzando un test ultrasensibile. Le recidive rilevate già in questo caso, con livelli così bassi di PSA sierico, sono difficili da immaginare per la presenza di malattia locale o metastatica. Convenzionalmente, si è ipotizzato che le recidive precoci siano metastatiche, specialmente in presenza di margini chirurgici negativi. Tuttavia, il trattamento della malattia metastatica sarebbe la terapia ormonale, che non è stato dimostrato di fornire la cura. La radioterapia di salvataggio offre al paziente una possibilità di controllo locale della sua malattia. Recenti ricerche dimostrano che i pazienti ritenuti destinati allo sviluppo di una malattia metastatica progressiva possono ottenere una risposta duratura alla radioterapia di salvataggio.