Clostridium tertium Peritonite e batteriemia concomitante in un paziente con una storia di cirrosi alcolica | Jiotower

Discussione

Clostridium tertium è un bacillo gram-positivo onnipresente isolato nel suolo e nel tratto gastrointestinale. C tertium si distingue tra i clostridi come specie aerotolerant non produttrici di tossine.5 Tipicamente, il C tertium non ha potenziale patogeno ed il suo ruolo come agente patogeno umano è incerto.6,7 L’infezione con l’organismo è stata rara dopo la descrizione iniziale nel 1917. Tuttavia, C tertium ha documentato casi di SBP, infezione intraaddominale, enterocolite, meningite, artrite settica, polmonite e fascite necrotizzante.5-13 Casi hanno identificato neutropenia, lesioni della mucosa, antibiotici β-lattamici (cefalosporine di terza generazione), chemioterapia citotossica e grave malattia epatica come fattori predisponenti per l’infezione da C tertium.5 Mentre spavento, rapporti di caso documentano che C tertium è una causa di SBP. Il nostro rapporto di caso di un paziente con cirrosi alcolica aggiunge alla letteratura riguardante C tertium SBP. I report dei casi pubblicati in precedenza includono quanto segue:

• Butler e Pitt hanno riportato un caso di C tertium SBP in una donna di 42 anni con una storia di cirrosi.8 Il paziente è stato ammesso per la gestione di encefalopatia epatica con successivo sviluppo di peritonite. La cura clinica e microbiologica è stata raggiunta con l’antibiotico cefoxitina cefamicina.

• Miller et al hanno riportato 32 casi di batteriemia da C tertium in un arco di 7 anni.5 Tutti e 32 i pazienti presentavano febbre, il 59% aveva uno o più sintomi addominali, 9 aveva diarrea (di cui 5 con un test positivo per la tossina Clostridium difficile), 9 aveva dolore addominale, 5 aveva nausea e 1 aveva costipazione. Ventinove dei 32 casi hanno coinvolto pazienti neutropenici, tutti sottoposti a chemioterapia post-chemioterapia entro 9-21 giorni prima dell’inizio della batteriemia da C tertium. I 3 pazienti non neutropenici avevano fattori ospiti sottostanti che li disponevano all’infezione da C tertium: (1) alcolismo cronico e malattia epatica allo stadio terminale, (2) lupus eritematoso sistemico che riceve corticosteroidi ad alte dosi e recente posizionamento di un tubo gastrostomico percutaneo e (3) Malattia di Crohn. Quattro pazienti sono morti entro 1 settimana dopo l’isolamento di C tertium, incluso il paziente con SBP. Il paziente con SBP era un paziente di 43 anni con malattia epatica allo stadio terminale con batteriemia concomitante.

• Victor e Opal hanno riportato 43 pazienti con SBP durante un periodo di 5 anni.10 La malattia epatica alcolica era la causa sottostante nel 72% dei casi e le enterobatteriacee rappresentavano il 66% dei casi. Ci sono stati 2 casi di infezioni anaerobiche (un paziente aveva C tertium SBP con batteriemia concomitante). Il tasso di mortalità complessivo era del 65% (i tassi di mortalità non sono stati discussi per quanto riguarda i singoli casi).

Questi casi dimostrano che il C tertium è una causa rara di SBP. Tuttavia, C tertium è spesso scambiato per Bacillus o Lactobacillus specie a causa della sua micromorfologia e modello di crescita (Figura 1), che potrebbe portare a underdiagnoses.14-16 Pertanto, l’identificazione approfondita di questa specie è fondamentale. Sfortunatamente, l’identificazione tradizionale degli anaerobi richiede tempo e tempo. Nuovi metodi basati sulla spettrometria di massa come la spettrometria di massa MALDI-TOF, che sono stati sviluppati per l’identificazione rapida di ceppi batterici, possono offrire nuove possibilità di identificazione.15,16 Il nostro caso è unico in quanto abbiamo identificato C tertium da MALDI-TOF. L’identificazione appropriata dell’organismo ha permesso di ordinare test di identificazione precoce e di suscettibilità. In definitiva, l’identificazione batterica ha permesso una terapia antibiotica mirata. La terapia mirata a è critica per C tertium perché contrariamente ad altre specie clostridiali, il trattamento può essere una sfida.5,15,16 Sebbene manchino studi che valutino un numero sufficiente di ceppi, il C tertium mostra resistenza a vari antibiotici, tra cui cefalosporine di terza e quarta generazione. Inoltre, il nostro articolo è unico in quanto abbiamo eseguito e-test per valutare la suscettibilità del C tertium per selezionare gli antibiotici. L’organismo era suscettibile a vancomicina, ciprofloxacina, sulfametossazolo/trimetoprim, meropenem e clindamicina (Figura 2).

Gram macchia di Clostridium tertium, che è un batterio anaerobico, mobile, gram-positivo. È facilmente decolorato in strisci macchiati di gram e può essere scambiato per un organismo gram-negativo.

La presenza sporadica di Clostridium tertium come agente patogeno infettivo nella SBP può rendere difficili le decisioni di trattamento e portare a antibiotici inappropriati. Quattro caratteristiche del C tertium lo rendono un batterio clinicamente importante degno di considerazione nella valutazione dei pazienti con SBP: (1) resistenza agli antibiotici, (2) natura aerotollerante e difficoltà di identificazione, (3) commensale umano e (4) potenziale di causare mortalità. C tertium esibisce la resistenza a parecchi antibiotici compreso gli antibiotici raccomandati per la terapia empirica per SBP.5C tertium è spesso resistente alla clindamicina, metronidazolo e cefalosporine; tuttavia, il C tertium identificato nel nostro caso era suscettibile alla clindamicina. Per i pazienti con SBP trattati empiricamente con antibiotici raccomandati dalle linee guida, è altamente raccomandato il monitoraggio clinico per sospettare organismi eziologici alternativi.17 Nel nostro paziente, gli antibiotici sono stati selezionati in base all’eziologia attesa( es. Escherichia coli); tuttavia, una volta che il nostro paziente non ha risposto clinicamente, gli antibiotici sono stati aggiustati. In secondo luogo, il C tertium è aerotolerant, permettendo che il batterio sopravviva all’ambiente ricco di ossigeno del liquido ascitico.5,10 Fornisce anche C tertium la capacità di crescere caratteristiche morfologicamente distinte in condizioni aerobiche contro anaerobiche.15,16 Quando coltivato in condizioni aerobiche, il C tertium è stato inizialmente identificato come specie di Lactobacillus in un caso clinico e solo in condizioni anaerobiche accurate è stato identificato il batterio corretto.14 Questo spesso porta a falsa identificazione e ritardo nel corretto trattamento antibiotico. L’introduzione di MALDI-TOF per la rapida identificazione dei patogeni batterici può essere particolarmente utile in questo gruppo di organismi. Terzo è la presenza di C tertium come normale commensale del tratto gastrointestinale. Questo, accoppiato con anomalie gastrointestinali o immunosoppressione, può porre le basi per la crescita eccessiva potenziale e infezione.5 Infine, il C tertium è associato alla mortalità. Delle 4 segnalazioni di casi attualmente esistenti di C tertium SBP, un paziente era deceduto, due hanno risposto alla terapia e uno è sconosciuto. Il C tertium che causa altri tipi di infezioni ha anche dimostrato un potenziale di mortalità. Mentre la maggior parte dei casi di C tertium è associata a pazienti con neutropenia, ci sono casi che dimostrano che C tertium è una causa importante in un paziente non neutropenico.5,8,10,13