Identificare i cluster di crisi in pazienti con epilessia | Jiotower

Molti disturbi neurologici sono caratterizzati da attacchi ricorrenti e una predisposizione duratura agli attacchi. Per questi disturbi cronici con manifestazioni episodiche (CDEM) tra cui epilessia, emicrania e sclerosi multipla, medici e pazienti cercano spiegazioni per l’insorgenza e i modelli di attacchi nella speranza di essere in grado di prevederli e prevenirli. La domanda fondamentale è se il verificarsi di attacchi in questi disturbi sia casuale o modellato. L’epilessia è particolarmente adatta per affrontare il problema del clustering, poiché sembra che per alcuni individui (clusterer), la probabilità di un attacco sia maggiore nell’ambito di crisi recenti. Inoltre, molti pazienti con epilessia hanno una frequenza di episodi sufficiente per consentire una valutazione dei modelli temporali.

Se il clustering esiste veramente, in un clusterer convulsivo, ad esempio, l’insorgenza di un cluster richiede un intervento aggressivo per prevenire la ricorrenza a breve termine di ulteriori crisi epilettiche o stato epilettico. Inoltre, l’identificazione dei clusterer crea l’opportunità di cercare fattori di rischio ambientali o genetici che predispongono al clustering.

Abbiamo utilizzato uno studio di diario giornaliero per testare l’ipotesi che il clustering sia un vero fenomeno nell’epilessia e che possa essere identificato nell’ambiente clinico. Abbiamo esaminato una semplice definizione clinica di clustering – tre o più convulsioni entro 24 ore1, 2-che un paziente può auto-riferire ed è facile da applicare, e confrontato questo con la definizione statistica di clustering come una deviazione significativa da una distribuzione temporale casuale.3-6 Questo approccio informerà le nostre indagini sul fenomeno del clustering nell’epilessia e potrebbe essere applicabile ad altri disturbi cronici con manifestazioni episodiche.

Metodi. Soggetto reclutamento e il consenso è stato descritto.2 soggetti eleggibili avevano un’età ≥18 anni, avevano epilessia correlata alla localizzazione; ≥1 crisi convulsiva durante i 12 mesi precedenti ed erano in grado di mantenere in modo indipendente un diario delle crisi. I soggetti che hanno riportato ≥3 crisi ogni giorno sono stati esclusi, poiché la definizione di clustering presuppone un aumento rispetto alla frequenza media giornaliera delle crisi.

Raccolta dati. I soggetti sono stati addestrati a mantenere diari giornalieri, compresi i tempi e le caratteristiche di tutte le crisi epilettiche, le ore di sonno, la conformità ai farmaci, l’uso di alcol, le misurazioni dello stress e lo stato mestruale (figura E-1 sul sito Web di Neurologia all’indirizzo www.neurology.org). Ai soggetti non conformi ai diari giornalieri è stato chiesto di mantenere calendari mensili di sequestro.

Di 134 soggetti arruolati tra novembre 2002 e settembre 2004, 35 (26%) non hanno restituito alcun diario, 12 (9%) hanno restituito un diario e 87 (65%) hanno restituito più di un diario e sono stati inclusi in queste analisi; di questi, 16 (18%) non hanno avuto crisi epilettiche.

La classificazione dell’epilessia e la localizzazione delle crisi sono state assegnate da un singolo epilettologo (S. H.) in conformità con i criteri ILAE.7 La localizzazione è stata considerata sconosciuta in soggetti con dati EEG e RM normali o non localizzabili e monitoraggio dell’epilessia ospedaliera non localizzabile / non localizzabile. I dati del soggetto erano disponibili per la risonanza magnetica (100%), l’EEG interictale (87%) e l’EEG ictale (65%).

Il clustering delle crisi è stato definito utilizzando una definizione clinica standard (tre o più crisi in 24 ore) e una definizione statistica che ha testato l’ipotesi che le crisi fossero distribuite casualmente nel tempo, a seguito di una distribuzione di Poisson caratterizzata da una media e una varianza uguali. Il clustering o il modello periodico regolare sarebbero deviazioni da questo modello. La varianza del numero di crisi al giorno è stata confrontata con il tasso medio di crisi al giorno utilizzando una statistica del test T.8 Una stima media maggiore della varianza indicava un pattern periodico regolare, mentre una varianza maggiore indicava un pattern cluster.

Risultati. Vengono presentati i dati demografici e di sequestro per 87 soggetti conformi al diario e 47 soggetti non conformi (tabella 1). I gruppi non differivano significativamente per età, sesso, classificazione/localizzazione dell’epilessia, eziologia dell’epilessia o sito di cura. Media/mediana di follow-up è stato di 233 diario di giorni (vedi tabella E-1 in Neurologia sito Web www.neurology.org).

Il sequestro di distribuzione per l’87 diario conforme soggetti è presentato (tabella 2). Trentasette soggetti (43%) hanno soddisfatto entrambe le definizioni di clustering, mentre 50 soggetti (57%) erano non cluster. Tutti i 37 soggetti di clustering hanno soddisfatto la definizione clinica e 19 (22%) hanno anche soddisfatto la definizione statistica. Diciotto soggetti (21%) hanno soddisfatto la definizione clinica ma non statistica.

Il tasso mediano complessivo delle crisi è stato di 0,07 crisi / die (DS 0,5). Il tasso mediano per i non cluster è stato di 0,03 sequestri / die (DS 0,05), rispetto a 0,3 sequestri/die (DS 0,68) per quelli con qualsiasi clustering (p = 0,0001). Il tasso mediano di crisi per i clusterer statistici è stato di 0,37 crisi / die (DS 0,80) e per i clusterer clinici (non statistici) è stato di 0,14 crisi/die (DS 0,48) (p = 0,007).

Nove clusterer statistici (47%) hanno sperimentato > 50% delle crisi nei cluster clinici, in contrasto con quattro clusterer clinici (non statistici) (22%). Nessun soggetto ha avuto tutte le sue convulsioni in cluster clinici. Il soggetto che si avvicina maggiormente a un clusterer puro ha avuto 11/12 convulsioni (92%) che si sono verificate in cluster (111 giorni di follow-up) e ha soddisfatto entrambe le definizioni di clustering.

Discussione. In molte persone con epilessia, la frequenza delle convulsioni consente una valutazione quantitativa dei modelli temporali, incluso il clustering. In questo studio, abbiamo esaminato la distribuzione dei sequestri in una grande coorte di soggetti seguiti con i diari giornalieri di sequestro, per valutare la prevalenza del clustering e perfezionare un metodo per identificare i clusterer di sequestro. Abbiamo definito il clustering delle convulsioni clinicamente (tre convulsioni in 24 ore) o statisticamente (deviazione da una distribuzione di Poisson).

Concludiamo che il clustering nell’epilessia è comune. Quasi la metà dei nostri soggetti ha sperimentato alcune convulsioni in cluster clinici e circa il 20% ha soddisfatto la definizione più conservativa di clustering statistico. Sorprendentemente, tuttavia, il clustering puro è raro; nessun soggetto ha sperimentato tutte le sue convulsioni in cluster clinici.

La prevalenza riportata di clustering convulsivo per criterio clinico è variata dal 14% al 61%.1,2,9 Anche se di parte verso l’epilessia intrattabile, la nostra popolazione in studio aveva un basso tasso di sequestro giornaliero mediano di 0.07, probabilmente rappresentando una gamma più ampia di controllo delle crisi rispetto agli studi precedenti. Allo stesso modo, la nostra prevalenza di clustering statistico (20%) è inferiore rispetto ai precedenti rapporti statisticamente basati con campioni di dimensioni inferiori, in cui 45% a 92% dei soggetti aveva modelli di crisi che si discostavano da un processo di Poisson.3-6

Tutti i soggetti che hanno soddisfatto la definizione statistica di clustering hanno anche incontrato la definizione clinica, suggerendo che la definizione statistica è altamente specifica per il clustering. Tuttavia, anche con la definizione statistica, possono sorgere falsi negativi, legati a bassi tassi di sequestro o breve follow-up. In alternativa, il metodo clinico produce probabilmente falsi positivi o cluster di crisi che si verificano per caso. Il tasso di sequestro più elevato è stato significativamente associato al clustering per entrambe le definizioni.

Il nostro studio include un ampio campione, un’ampia gamma di controllo delle crisi e un lungo follow-up mediano. Le limitazioni dello studio includono il reclutamento da un centro di epilessia, con un pregiudizio verso l’epilessia intrattabile e la non conformità del soggetto con i diari. Tuttavia, il clustering delle crisi nella popolazione ben controllata sembra essere raro e le caratteristiche di base dei soggetti non conformi non differivano significativamente dai soggetti conformi, rendendo meno probabile il bias di partecipazione.

Nella pratica clinica, è importante identificare potenziali gruppi convulsivi, poiché questi pazienti possono richiedere terapie abortive (cioè benzodiazepine parenterali) e possono essere a più alto rischio di stato epilettico.10 Dimostriamo qui che il clustering di crisi auto-segnalato definito come tre o più convulsioni in 24 ore dovrebbe identificare tutti i veri clusterer, ma identificherà anche i clusterer falsi positivi con alti tassi di crisi. L’uso clinico dei diari delle crisi epilettiche può aiutare a identificare tali soggetti.

Dimostriamo anche che il clustering del sequestro puro è raro. Piuttosto che esaminare i fattori di rischio per essere un “clusterer”, abbiamo in programma di esplorare i fattori di rischio per entrare in un “periodo di vulnerabilità” ai cluster. I fattori di rischio candidati includono cambiamenti nel sonno o nei farmaci, squilibrio metabolico, stress o mestruazioni. Il vantaggio di identificare i rischi modificabili per i cluster di sequestro è considerevole.

Allo stesso modo, in altri disturbi neurologici cronici (in particolare l’emicrania), il clustering degli attacchi potrebbe non essere una caratteristica individuale quanto un fenomeno correlato a periodi di vulnerabilità. L’indagine in corso delle variabili relative al clustering nell’epilessia può servire a perfezionare le strategie per la valutazione dell’evento episodico per altri disturbi cronici con manifestazioni episodiche.