Fistola colocutanea che complica la diverticolite sigmoidea | Jiotower
3. Discussione
La malattia diverticolare del colon è un’entità clinica comune. Circa il 60% della popolazione delle società occidentali di età superiore ai 60 anni svilupperà diverticolosi dell’intestino crasso.1 L’incidenza della malattia diverticolare aumenta con l’età. Di conseguenza, man mano che la popolazione di una data società continua ad invecchiare, il rischio complessivo di complicanze associate continua ad aumentare. Infatti, il 4-25% dei pazienti con diverticolosi svilupperà una complicazione che richiede il ricovero in ospedale e il 30-50% di questi richiederà un intervento chirurgico.2
L’evoluzione della malattia diverticolare può essere divisa in due fasi: (i) formazione diverticolare e (ii) diverticolite con pericolite (microascesso), flemmone pericolico o ascesso, ascesso intra-addominale o pelvico e perforazione che porta all’ostruzione intestinale, o batteriemia e setticemia.2 Inoltre, l’estensione o la rottura di un flemmone diverticolare o ascesso in un organo adiacente può dare origine a fistole, più comunemente colovesiche. Sono state identificate altre fistole non comuni da diverticolite, come colouterina, colosalpingea, coloseminale e ureterocolica.3
Gli attuali sistemi di classificazione distinguono gli stadi clinici della malattia diverticolare. La classificazione di Hinchey, che viene utilizzata per descrivere gli stadi della malattia diverticolare perforata, è stata utilizzata da molti autori. Una classificazione clinica di Hensen e Stock è probabilmente ancora più adatta, grazie alla sua descrizione delle fasi quiescenti e acute della malattia. In questo sistema, la diverticolite con formazione di fistole è classificata come gruppo IIb.4
Le fistole colocutanee si verificano in circa l ‘ 1% dei casi,1,2 e la maggior parte di esse si presentano quasi esclusivamente come complicazione della precedente resezione intestinale per divericulite.5 L’incidenza di fistulizzazione è più alta nei pazienti in cui viene eseguita un’operazione in presenza di perforazione acuta o ascesso. In questi casi una fistola colocutanea può coesistere con una fistola colovaginale o colovesica.5 L’ostruzione distale dovuta a stenosi infiammatoria del sigmoide o a una precedente anastomosi di calibro stretto al sigmoide è stata trovata responsabile di fistole persistenti.5 Attacchi ricorrenti di diverticolite creano aderenze intra-addominali predisponenti alla formazione di fistole.1 Inoltre, le fistole colocutanee possono essere il risultato del drenaggio percutaneo di ascessi diverticolari senza successiva resezione.6 Tuttavia, le fistole colocutanee spontanee, come nel caso attuale, sono molto rare.
Il drenaggio guidato dalla tomografia computerizzata è la gestione iniziale di scelta nei pazienti che presentano un ascesso intra-addominale spontaneo o postoperatorio.6 Questo può posticipare la reintervenzione postoperatoria precoce. Se una fistola si sviluppa dopo il drenaggio, come avvenuto nel nostro caso, una procedura definitiva può essere posticipata di alcune settimane, con lo scarico lasciato nella cavità dell’ascesso.6 Nutrizione parenterale totale può essere somministrato in fistole ad alto rendimento per diminuire la produzione e mantenere lo stato nutrizionale.
Durante il primo periodo dopo la formazione dell’ascesso, la chirurgia viene intrapresa solo se si verificano sanguinamento, cancrena o peritonite e in tal caso dovrebbe essere limitata al controllo della sepsi e della formazione dello stoma prossimale. La chirurgia definitiva è generalmente ritardata per diverse settimane o mesi, fino a quando i deficit fisiologici sono stati ripristinati e la condizione intra-addominale è migliorata.4 Un intervento chirurgico di successo implica la resezione della fistola enterocutanea e dell’intestino malato associato fino a un’area priva di infiammazione ed edema. La resezione dell’intestino e della fistola a stadio singolo è fattibile nella maggior parte dei pazienti.2,3 Inoltre, l’anastomosi deve essere libera dal sito della fistola e dalla cavità dell’ascesso. Una chiusura della fistola di successo si ottiene di solito dopo un tale approccio.6 Linee guida emesse dall’American Society of Colon and Rectal Surgeons ora raccomandano la colectomia elettiva dopo un singolo attacco di diverticolite acuta o dopo la gestione non operativa della diverticolite complicata.7 In precedenza, la resezione elettiva era stata raccomandata dopo due episodi di diverticolite non complicata. Questo è stato basato su dati storici che suggeriscono che gli attacchi ricorrenti avevano meno probabilità di rispondere alla terapia non operativa.8 Tuttavia, studi recenti non hanno trovato alcuna prova che i pazienti che hanno successivi attacchi non complicati hanno meno probabilità di rispondere alla terapia non operativa.9 Ciò ha ridotto il supporto per la resezione elettiva di routine. I progressi nella terapia intensiva, negli antibiotici e nell’applicazione di procedure di drenaggio guidate dalla TC possono spiegare il successo del trattamento della maggior parte dei pazienti negli ultimi anni. In una revisione di 10 studi sulla storia naturale della malattia diverticolare, Janes et al. ha concluso che la probabilità di riammissione ad ogni attacco successivo diminuisce e che vi sono prove limitate che suggeriscono che i pazienti hanno maggiori probabilità di soffrire di complicanze.10 Dopo il recupero da un episodio di diverticolite, il rischio di un individuo che richiede una procedura Hartmann urgente è 1 in 2000 pazienti-anni di follow-up.10 Prove recenti hanno anche dimostrato che le resezioni profilattiche sono di scarso beneficio nel prevenire le complicazioni successive.10 Negli ultimi due anni nella nostra istituzione non seguiamo il vecchio “dogma” di due episodi di diverticolite necessari per eseguire una sigmoidectomia elettiva e la decisione per il trattamento chirurgico è individualizzata. Ora c’è una tendenza verso la gestione non chirurgica.
Allo stesso tempo, specialmente durante l’ultimo decennio, c’è una tendenza verso la sigmoidectomia laparoscopica per il trattamento di diverticolite non complicata e complicata. In letteratura molti rapporti descrivono serie di colectomie laparoscopiche. La maggior parte di questi studi ha generalmente escluso casi complicati come ascessi o fistole. Oggi, la chirurgia laparoscopica per la malattia diverticolare è sicura, fattibile ed efficace, ma i dati per i casi complicati sono piccoli nella letteratura di lingua inglese e certamente la chirurgia per questi casi richiede mani più esperte.11 La colectomia laparoscopica ha sostituito la resezione aperta come chirurgia standard per diverticolite ricorrente e complicata in molte istituzioni.11 Nel nostro istituto non abbiamo iniziato a eseguire sigmoidectomie laparoscopiche per pazienti con diverticolite e fistola e quindi a causa dell’inesperienza con questi casi e della riluttanza del paziente a sottoporsi a un’operazione che richiede tempo abbiamo scelto l’approccio aperto. Il nostro caso rappresenta una fistola colocutanea spontanea, un incidente molto raro dopo il drenaggio guidato dalla tomografia computerizzata di un ascesso sottocutaneo-pericolico dovuto alla diverticolite sigmoidea. L’intervento chirurgico comprendeva l’escissione del colon sigmoideo malato, il drenaggio dell’ascesso e l’escissione del tratto fistoloso e offriva la cura del paziente.
