Case Report: Calcoli biliari del colon ileus: the rolling stones | Jiotower

Discussione

GSI è un’entità insolita che si verifica nello 0,3–0,5% di tutti i pazienti con calcoli gallari3 ed è responsabile dell ‘ 1-4% di tutti i casi di ostruzione intestinale.1 L’impatto del colon di un calcoli biliari è ancora più raro e si verifica solo nel 4% di tutti i casi di GSI.2 Il sito più comune di impatto è l’ileo terminale e la valvola ileocaecale a causa del restringimento luminale in questo sito.2 I calcoli biliari che ostruiscono il colon tendono a farlo a livello del colon sigmoideo, più comunemente a causa di un restringimento patologico come, ad esempio, la diverticolite.4

Le fistole biliare-enteriche si verificano nell’ambito dell’infiammazione, generalmente un episodio di colecistite acuta, e sono il risultato della formazione di aderenze tra la cistifellea e una parte vicina dell’intestino. Le pietre causano un effetto di pressione e si erodono attraverso la parete della cistifellea, entrando nel tratto gastrointestinale aderente.56 Mentre fistole che coinvolgono il colon e lo stomaco sono stati documentati, la maggior parte dei casi di GSI coinvolgono fistole al piccolo intestino e prevalentemente il duodeno (60% dei casi).125 Il calcoli biliari deve avere un diametro minimo di 2-2, 5 cm per causare ostruzione.1278 La maggior parte della GSI del colon si verifica in presenza di una fistola biliare-colica e raramente una fistola biliare-duodenale come un colelito che passa liberamente attraverso l’ileo terminale e la valvola ileocaecale è improbabile che ostruisca nel rettosigmoide.9

La presentazione di GSI tende ad essere insipida con i sintomi di ostruzione intestinale tra cui dolore addominale e distensione, vomito e costipazione, prevalente e che si verificano in modo intermittente come il calcoli biliari logge e sloga mentre passa attraverso il lume dell’intestino. Questo è noto come il’ fenomeno tumbling ‘ e spesso porta a una diagnosi ritardata o mancata.2 Un precedente episodio di malattia delle vie biliari è identificato in meno del 50% dei casi e la presenza di sintomi immediatamente prima della diagnosi è atipica.1 La triade radiologica classica descritta da Rigler et al10 di pneumobilia, intestino tenue dilatato e un calcoli biliari di solito situati nella fossa rightaca destra, è visto sulla pellicola normale dell’addome in meno del 50% dei casi.11 La sensibilità dei film semplici e degli ultrasuoni da soli è rispettivamente del 40-70% e del 74%, e questo aumenta al 78-90% sulla combinazione di questi due approcci.3 CT dell’addome e del bacino rimane gold standard con sensibilità e specificità del 93% e del 100%, rispettivamente.12 Nonostante questi progressi in radiologia, la diagnosi viene spesso fatta sulla scoperta del calcoli biliari durante una laparotomia per ostruzione intestinale di eziologia sconosciuta.

La gestione di GSI rimane controversa. Un approccio conservativo di solito non è sostenuto come evacuazione spontanea della pietra è rara e si verifica in circa il 7% dei casi.8 Tuttavia, può essere ragionevole adottare un tale approccio, almeno inizialmente, se il calcoli biliari è inferiore a 2 cm su CT.1213 Il recupero endoscopico della pietra è di solito tentato, ma raramente ha successo. È tecnicamente difficile in quanto vi è poca differenza tra le dimensioni della pietra e il lume all’interno del quale è influenzato, rendendo praticamente impossibile passare l’ambito oltre la pietra o distribuire con successo un cesto.1415 Trovare un cesto abbastanza grande per portare la pietra è ancora un altro ostacolo.16 Nel nostro caso, due tentativi separati di colonscopia da parte di due diversi endoscopisti non sono riusciti a estrarre la pietra. La combinazione di endoscopia con litotripsia ha avuto successo in diversi casi. Bourke et al16 frammentato con successo un 2.8 cm di pietra in 130 min utilizzando litotripsia elettroidraulica e raccomandare il suo uso in pazienti anziani che, a causa di malattie concomitanti, possono essere inadatti per anestesia generale. Date le dimensioni della pietra e la durata della terapia qui documentata, questa modalità di trattamento non è stata perseguita nel nostro caso.

La chirurgia rimane il pilastro del trattamento. La controversia sorge sui vari approcci, che includono un’enterolitotomia, colecistectomia e riparazione della fistola come procedura a uno stadio o enterolitotomia da sola con o senza colecistectomia a intervalli. In una revisione di 1001 casi, Reisner et al2 hanno riportato un tasso di mortalità del 16,9% per la procedura a uno stadio rispetto all ‘ 11,7% per la sola enterolitotomia con una differenza marginale nella GSI ricorrente; 5,3% rispetto al 6%, rispettivamente. In una serie croata, Doko et al17 hanno documentato tassi di morbilità del 61,1% e del 27,3% per la procedura a uno stadio e l’enterolitotomia da sola, rispettivamente, con la procedura a uno stadio che ha un tasso di mortalità minimo dell ‘ 1,5% più alto. L’opinione generale è che un’enterolitotomia da sola sia il trattamento di scelta tranne nei casi di colecistite acuta, cancrena della cistifellea o per coloro che sono candidati chirurgici a basso rischio. L’enterolitotomia assistita da laparoscopia è associata a meno traumi chirurgici, una precedente dimissione dall’ospedale e una riduzione dei tassi di morbilità e mortalità postoperatoria.1819 Nel nostro caso, se la fistola fosse stata identificata intraoperativamente o se il colon sigmoideo non fosse stato suscettibile di mobilizzazione laparoscopica, sarebbe stato probabilmente adottato un approccio aperto. Sfortunatamente, data la sua rara presenza, le difficoltà diagnostiche e la prevalenza negli anziani e quindi nel gruppo di pazienti a rischio più elevato, non è plausibile che venga implementato uno studio randomizzato che confronti i vari approcci chirurgici.