La tempistica della preparazione dell'intestino prima della colonscopia determina la qualità della pulizia ed è un fattore significativo che contribuisce alla rilevazione delle lesioni piatte: Uno studio randomizzato | Jiotower

DISCUSSIONE

È stato dimostrato che una qualità superiore della pulizia si ottiene quando PEG-ELS viene somministrato in tutto o in parte lo stesso giorno della colonscopia. Infatti, in molte istituzioni giapponesi i pazienti prendono i PEG-EL nella sala d’attesa dell’endoscopia e l’esame viene avviato quando le escrezioni diventano liquide e trasparenti. Allo stesso modo, sono stati riportati punteggi di pulizia significativamente migliori quando la seconda dose di pisolino viene somministrata lo stesso giorno della colonscopia. Sebbene molti studi abbiano confrontato l’efficacia della pulizia tra PEG-ELS e NaP, PEG-ELS è stato somministrato in quegli studi il giorno prima della colonscopia. Per quanto ne sappiamo, questo è il primo studio in assoluto a confrontare PEG-EL e NAP orali somministrati ai rispettivi programmi di temporizzazione migliori, ei nostri risultati confermano l’importanza della tempistica. Nello studio attuale, quando l’agente è stato somministrato lo stesso giorno della colonscopia (l’intero agente per PEG-ELS o parziale per NaP), la qualità della pulizia era significativamente migliore a livello globale e per segmento rispetto a quando l’intera preparazione è stata somministrata il giorno prima. Inoltre, la rilevazione di lesioni piatte è stata notevolmente migliorata nei pazienti con una migliore qualità di pulizia, dato che il numero di lesioni piatte era significativamente maggiore nei pazienti che ricevevano gli agenti di pulizia dell’intestino lo stesso giorno rispetto a quelli preparati il giorno prima.

Nel nostro studio i gruppi che hanno ricevuto la preparazione lo stesso giorno della colonscopia hanno raggiunto una buona o eccellente qualità di pulizia per tutti i segmenti del colon. È importante notare che più del 75% dei pazienti preparati lo stesso giorno aveva un punteggio globale di ≥ 4 (buono-eccellente). Tuttavia, nei gruppi preparati il giorno prima, i segmenti intestinali prossimali erano particolarmente mal preparati. Ciò indicherebbe che avendo ottenuto un colon pulito, il materiale proveniente più tardi dall’intestino tenue potrebbe rendere il colon sporco di nuovo, iniziando con il colon destro. Ci sono almeno due possibili spiegazioni per questo fatto. In primo luogo, le secrezioni gastriche, intestinali e biliari potrebbero spiegare il materiale che macchia il colon. In secondo luogo, sebbene i metodi di preparazione dell’intestino puliscano il colon in modo efficiente, il loro effetto sull’intestino tenue potrebbe essere più modesto. In entrambi i casi, un intervallo di tempo più lungo tra la somministrazione dell’agente di preparazione dell’intestino e la colonscopia potrebbe spiegare un colon sporco. Studi di videocapsule o enteroscopia potrebbero essere utili per determinare la qualità della pulizia dell’intestino tenue e crasso con diversi tempi di somministrazione dei preparati.

In Spagna sia PEG-ELS che NaP sono impiegati per la colonscopia. NaP è di solito somministrato nello stesso modo come nel nostro studio; tuttavia PEG-ELS è dato dalla maggior parte delle istituzioni il giorno prima della colonscopia, probabilmente a causa della preoccupazione per la durata della diarrea dopo la sua ingestione. Nell’attuale studio le colonscopie sono state programmate dalle 09:00 alle 14: 00, e questa è la regola per la maggior parte degli ospedali pubblici nel nostro paese. Sebbene non siano state riscontrate differenze significative tra i diversi gruppi, abbiamo scoperto che il 16,3% di quelli del gruppo 1 (PEG-ELS lo stesso giorno) aveva movimenti intestinali mentre si recavano in ospedale. Pertanto, potrebbe essere ragionevole somministrare PEG-ELS almeno un’ora prima di quanto abbiamo fatto nel nostro studio. Sebbene una somministrazione così precoce interferisca con il sonno del paziente, riteniamo che lo sforzo valga la pena, fornendo una buona qualità di pulizia e resa diagnostica e prevenendo esami ripetuti. Sebbene si possa sostenere che dal punto di vista del paziente potrebbe essere più difficile ingerire un grande volume di liquidi poche ore prima dell’esame (lo stesso giorno), rispetto al giorno prima, non è stata trovata alcuna differenza nelle variabili di tolleranza tra i gruppi. Al contrario, si potrebbe dire che bere la preparazione dell’intestino poche ore prima dell’esame, invece del giorno precedente, avrebbe un impatto sulle attività del paziente durante un periodo di tempo più breve. Inoltre, nel presente studio il bisacodile è stato utilizzato per ridurre il volume totale di PEG-ELS, in quanto si è dimostrato efficace a tale scopo. A nostro avviso, la qualità di preparazione notevolmente significativamente superiore osservata nei pazienti preparati lo stesso giorno sembra giustificare tale scelta. Una strategia alternativa potrebbe essere quella di dare la preparazione dell’intestino nell’unità di endoscopia, che è una pratica comune in molte istituzioni giapponesi.

Una potenziale limitazione del presente studio è l’uso di una scala non convalidata per valutare l’adeguatezza della preparazione intestinale. Non esiste un sistema standardizzato per descrivere la preparazione dell’intestino, e infatti la maggior parte degli studi che confrontano diversi metodi di pulizia dell’intestino hanno utilizzato scale non convalidate. Abbiamo usato una scala simile ad altre impiegate nei rapporti precedenti, ma includendo un valore numerico (90%) per descrivere la media della superficie mucosa coperta da contenuto liquido o fecale. Inoltre, la valutazione della qualità è stata effettuata da due esaminatori. Pertanto, sebbene l’utilizzo di una scala convalidata avrebbe fornito dati più affidabili, non riteniamo che ciò abbia influito in modo significativo sul nostro studio.

Il cancro del colon-retto è la seconda causa di morte per cancro nella maggior parte dei paesi occidentali e la rilevazione e la rimozione endoscopica dei polipi del colon hanno dimostrato di ridurre l’incidenza del cancro del colon-retto. Il tasso di “miss” del polipo sembra essere particolarmente elevato per lesioni < 10 mm, come determinato da studi di colonscopia in tandem. Le lesioni piatte rappresentano circa un quarto di tutti i polipi del colon e possono essere difficili da rilevare alla colonscopia. Nel presente studio, le lesioni piatte sono state rilevate più frequentemente in pazienti che ricevevano PEG-ELS o pisolino orale lo stesso giorno della colonscopia, che hanno raggiunto tassi più elevati di pulizia intestinale da buona a eccellente. L’impatto della pulizia del colon sulla rilevazione dei polipi era stato valutato solo in due studi precedenti. Harewood et al, in uno studio retrospettivo comprendente più di 90 000 procedure colonscopiche, hanno scoperto che una preparazione adeguata era associata alla rilevazione di polipi piccoli (≤ 9 mm), ma non di polipi più grandi. In uno studio europeo multicentrico prospettico, la rilevazione di polipi di qualsiasi dimensione, ma non di cancro, dipendeva dalla qualità della pulizia. Il presente studio rappresenta la prima prova che il rilevamento della lesione piatta è associato alla qualità della pulizia. Sebbene le lesioni piatte fossero più frequenti nei pazienti preparati lo stesso giorno, non è stata rilevata alcuna differenza significativa quando è stata valutata la neoplasia piatta; infatti la mancanza di diagnosi istologica nel 17% dei polipi è una potenziale limitazione del nostro studio. Tuttavia, il 74% delle lesioni piatte con diagnosi istologica disponibile erano neoplastiche, che è simile a quanto riportato in precedenza. Sebbene ci si possa aspettare un aumento della rilevazione di piccole lesioni iperplastiche piatte con un’alta qualità di pulizia, è ben noto che gli adenomi piatti minuti possono sopportare displasia di alto grado e persino cancro invasivo; un’eccellente pulizia sembra quindi auspicabile per migliorare la rilevazione di tali lesioni.

L’applicazione più frequente di carminio indaco nei gruppi che ricevono la preparazione lo stesso giorno potrebbe essere interpretata come un’altra limitazione del nostro studio, poiché è stato dimostrato che l’applicazione pancolonica di carminio indaco con un catetere a spruzzo aumenta il tasso di rilevamento di piccoli polipi. Tuttavia, come spiegato nella sezione materiali e metodi, il carminio indaco è stato applicato solo quando si sospetta una lesione piatta e solo in una piccola quantità sull’area sospetta. D’altra parte, l’applicazione più frequente di carminio indaco in pazienti ben preparati (quelli dei gruppi 1 e 2) non è sorprendente, poiché la cromoendoscopia viene utilizzata solo quando la mucosa del colon è sufficientemente pulita. Pertanto, riteniamo che l’effetto del carminio indaco non abbia svolto un ruolo significativo nell’aumento della rilevazione di lesioni piatte nei gruppi 1 e 2 nel nostro studio.

Tuttavia il risultato di reale interesse sarebbe la rilevazione di adenomi piatti, piuttosto che di lesioni piatte in generale. L’impatto dei tempi di preparazione dell’intestino e della qualità della pulizia del colon sulla rilevazione delle neoplasie piatte dovrebbe essere valutato in futuri studi randomizzati su larga scala, adeguatamente alimentati a tale scopo. L’importanza di altri fattori presumibilmente coinvolti nella rilevazione della lesione piatta, come l’esperienza dell’endoscopista e l’uso della cromoendoscopia dovrebbe essere accertata.

Oltre ad un’eccellente preparazione intestinale, il rilevamento della lesione piatta richiede un alto indice di sospetto da parte dell’endoscopista, incluso un allenamento specifico nella loro individuazione. In realtà questa tesi è stata dimostrata anche nel nostro studio. Sebbene i quattro endoscopisti partecipanti condividessero un numero simile di pazienti esplorati in ciascun gruppo di studio, l’endoscopista 1, che aveva una formazione aggiuntiva in cromoendoscopia e rilevazione di lesioni piatte, ha identificato lesioni significativamente più piatte rispetto agli altri. Le tecniche di base per la rilevazione, l’interpretazione e il trattamento della lesione piatta dovrebbero costituire una parte della formazione in colonscopia. Nel presente studio, entrambi i metodi di preparazione sono stati ben tollerati e non abbiamo trovato alcuna differenza in questo senso, sebbene altri studi abbiano indicato che il pisolino è tollerato meglio a causa del suo volume più piccolo. Tuttavia in studi recenti la quantità di liquidi orali con NaP è stata aumentata (fino a 3,8 litri) al fine di prevenire disturbi idroelettrolitici.

In conclusione, il presente studio dimostra che la qualità della pulizia del colon è significativamente migliorata quando la preparazione (PEG-ELS o NaP) viene somministrata poche ore prima della colonscopia. Sebbene non vi fosse alcuna differenza complessiva nel numero di polipi rilevati, le lesioni piatte erano più frequenti nei pazienti che ricevevano la preparazione lo stesso giorno. L’addestramento dell’endoscopista nel rilevamento della lesione piatta sembra influenzare il loro rilevamento. Sono necessari studi prospettici più ampi per determinare l’impatto della qualità della preparazione del colon sulla rilevazione di neoplasie piatte e sporgenti.