Revisione della colostomia minimamente invasiva per palliazione del grande prolasso stomale e un'ernia peristomiale scorrevole aderente | Jiotower

Il quindici per cento di tutti i pazienti sottoposti a intervento chirurgico per cancro del colon-retto richiede palliazione per ostruzione o perforazione, che di solito comporta una colostomia ad anello deviante fecale.1 Il rischio riportato di ernia peristomale per tutti i pazienti con colostomia varia dal 5 al 50% e il prolasso varia dal 2 al 22%.1 La gestione di queste complicanze in ambito palliativo deve tenere conto della ridotta aspettativa di vita del paziente con malattia metastatica avanzata, dell’impatto di un recupero morboso in un contesto di ridotta longevità e del grado in cui un’operazione può ridurre una qualità di vita già limitata.2 I pazienti con carcinoma colorettale avanzato presentano malattia peritoneale avanzata, malnutrizione, compromissione immunitaria, dolore cronico e pressioni addominali e/o portali elevate e sono quindi ad aumentato rischio di morbilità, recidiva e complicanze post-chirurgiche. Di conseguenza, la gestione del prolasso stomico e delle ernie peristomiche in questa popolazione di pazienti si è solitamente concentrata sulla gestione medica palliativa dei sintomi piuttosto che sulla chirurgia, tranne in situazioni di ostruzione o strangolamento.1 Questo rapporto descrive una tecnica che abbiamo usato per eseguire la revisione della colostomia utilizzando un approccio minimamente invasivo in un paziente con un grande prolasso e concomitante ernia peristomica che incorporava l’intestino tenue. Questo era nel contesto di un paziente con cancro rettale avanzato e ha fornito un significativo sollievo dai sintomi senza la morbilità di una laparotomia.

La paziente era una donna di 56 anni che in precedenza aveva una colostomia ad anello deviante eseguita come procedura palliativa per un adenocarcinoma ostruito e perforato avanzato. Oltre a un prolasso di 20 cm dell’estremità prossimale della sua colostomia ad anello, aveva carcinomatosi peritoneale e una tomografia computerizzata in quel momento dimostrò metastasi epatiche persistenti, noduli polmonari sospetti, versamento pericardico e trombosi del portale, vene mesenteriche e spleniche superiori con varici e ascite. Il grande prolasso stomale conteneva un’ernia peristomale scorrevole aderente di un ciclo di digiuno che non sembrava essere ostruito o strangolato. Non aveva segni peritoneali all’esame fisico e non aveva leucocitosi. Ha richiesto il ricovero in ospedale per il controllo del dolore e siamo stati consultati per l’esame della revisione della colostomia. A causa della sua malattia avanzata e dell’alto rischio di morbilità da un’operazione aperta, abbiamo intrapreso un approccio minimamente invasivo alla palliazione dei suoi sintomi.

Dopo l’anestesia generale è stata indotta, la colostomia prolasso è stato preparato e drappeggiato, e l’orifizio distale è stato chiuso temporaneamente con una sutura di seta in esecuzione per limitare la contaminazione fecale durante la procedura. La superficie della mucosa dell’arto prolasso della colostomia del ciclo è stata incisa usando cautery per esporre il contenuto del prolasso in un punto opposto al ciclo del digiuno erniato come mostrato in Figura 1. Questa incisione a tutto spessore ha fornito l’esposizione del contenuto dell’ernia senza laparotomia, compresi il mesentere, le pareti del colon, l’intestino tenue e le bande adesive. La dissezione smussata e tagliente è stata utilizzata per abbattere in modo sicuro le aderenze e liberare l’intestino tenue, che sono stati quindi facilmente ridotti attraverso questo approccio minimamente invasivo.

La dimostrazione schematica di esporre il contenuto del prolasso attraverso un’incisione a tutto spessore fatta nella mucosa controlaterale all’ernia attraverso la sierosa.

Utilizzando otto carichi fiocco del 63.cucitrice GIA da 8 mm, la colostomia è stata rivista come segue. Accedendo al lume stomale attraverso l’orifizio precedentemente chiuso dell’arto prolasso, mentre contemporaneamente non si conferma alcuna ernia nel prolasso attraverso l’esposizione dell’incisione mediante visione diretta e palpazione, la cucitrice è stata avanzata longitudinalmente lungo la lunghezza dell’arto prolasso verso la base fino a un livello di 2 cm sopra la parete addominale (Fig. 2). Quindi le graffette sono state sparate in modo trasversale a livello della base di 2 cm lungo la circonferenza dello stoma prolasso per mantenere quella nuova altezza di 2 cm della base sopra la parete addominale, confermando contemporaneamente sotto visione diretta che nessuna struttura sarebbe stata ferita. La colostomia è stata quindi maturata nel solito modo. La stomia a doppio barile era rosa, vitale, brevettata e produttiva senza ostruzione, prolasso o ernia. Il paziente ha avuto un decorso postoperatorio non complicato. Il suo sintomo di debilitante dolore addominale è migliorato notevolmente. È stata dimessa dopo un ciclo di cinque giorni di antibiotici profilattici con una ripresa immediata della sua dieta preoperatoria e ha raggiunto un’alta soddisfazione del paziente. Il paziente è morto cinque mesi dopo a causa della progressione del cancro senza recidiva di prolasso.

La cucitrice è stata applicata lungo l’arto prolasso e poi attraverso la base 2 cm sopra la parete addominale con visualizzazione diretta del contenuto di ernia ridotto.

I rapporti in letteratura sul prolasso palliante della colostomia senza laparotomia nei pazienti oncologici terminali descrivono la pinzatura cieca del segmento prolasso.1-4 Tutti questi autori hanno riportato palliazione senza complicazioni, ma hanno avuto un follow-up limitato a causa della morte dei pazienti per la loro malattia. Il nostro approccio con la mucosa a tutto spessore attraverso un’incisione sierosa per fornire l’esposizione transluminale del contenuto del prolasso prima della pinzatura fornisce il beneficio della palliazione senza la morbilità della laparotomia, ma lo fa fornendo una maggiore esposizione e controllo rispetto ai metodi di pinzatura ciechi.

Va notato che ci sono diversi punti interessanti da considerare. In primo luogo è se cinque giorni di antibiotici postoperatori per prevenire le complicanze infettive è aperta alla domanda con un argomento valido solo per la profilassi antimicrobica pre-operatoria. In secondo luogo, l’uso di una sutura pursestring per controllare la contaminazione fecale4 fornisce un accesso più efficiente al lume rispetto alla chiusura in esecuzione che descriviamo. In terzo luogo, la potenziale critica secondo cui questo approccio potrebbe produrre un alto tasso di recidiva se il paziente sopravvive abbastanza a lungo è valida perché non ripariamo il difetto, sebbene abbia palliato i sintomi del paziente con una minima morbilità. Sebbene l’uso di mesh per prevenire la recidiva possa essere considerato, riteniamo che i rischi di infezione siano troppo alti attraverso un approccio transluminale in questa popolazione di pazienti ad alto rischio. Ci sono studi randomizzati prospettici in corso che studiano il ruolo della maglia biologica per prevenire e trattare le ernie peristomali. Sebbene questo approccio minimamente invasivo non sostituisca la laparotomia nei pazienti trattati con intenti curativi, ha un ruolo nei sintomi pallianti.