Chiusura della colostomia :come evitare complicazioni | Jiotower

Discussione

La chiusura della colostomia è una procedura di routine eseguita frequentemente dai chirurghi pediatrici di tutto il mondo. Si tratta di una procedura elettiva che si presume essere facile, riproducibile, e con minima o nessuna morbilità. Tuttavia, la letteratura indica che questa procedura può ancora essere la fonte di complicazioni significative, compresa la morte. A causa di questi fatti, così come gli ottimi risultati incontrati nella nostra serie, abbiamo deciso di condividere le nostre routine e la tecnica chirurgica che usiamo durante la procedura di chiusura della colostomia.

Da tutte le routine e i passaggi tecnici che seguiamo, non sappiamo quali sono fondamentali e quali non sono così vitali. Sappiamo solo che seguendo queste routine, non abbiamo avuto un singolo caso di infezione della ferita, ascesso, ematoma, sieroma o deiscenza della ferita o dell’anastomosi.

L’irrigazione dello stoma prossimale il giorno prima dell’intervento, così come la somministrazione di soli liquidi limpidi per via orale, possono o non possono contribuire ai nostri risultati; a volte, durante l’operazione, troviamo uno stoma prossimale completamente pulito mentre, altre volte troviamo feci, ma i risultati sono stati ugualmente buoni in entrambe le circostanze.

Durante i primi anni, abbiamo somministrato eritromicina per via orale ai nostri pazienti, come descritto in letteratura come coadiuvante per le preparazioni intestinali . Ha provocato vomito frequente e quindi abbiamo smesso di usarlo.

Qualcosa di simile è accaduto con l’uso di antibiotici profilattici. All’inizio della nostra serie, abbiamo somministrato ampicillina, gentamicina e clindamicina; successivamente, siamo passati a ampicillina, gentamicina e Flagyl; e ultimamente usiamo una cefalosporina e Flagyl. Tutti questi cambiamenti sono stati il risultato della raccomandazione del dipartimento di malattie infettive degli ospedali in cui abbiamo lavorato. Tuttavia, non abbiamo osservato alcuna differenza nel nostro tasso di infezione.

D’altra parte, riteniamo che le nostre routine operative siano molto importanti per raggiungere i nostri risultati.

Prepariamo la pelle con Betadina e alcool e imballiamo lo stoma prossimale con una garza impregnata di Betadina. Il campo operativo è immobilizzato con un drappo di plastica. Quest’ultima manovra, crediamo, è molto importante. Siamo rimasti colpiti dall’alta frequenza di contaminazione grossolana del campo operativo che si verifica quando gli asciugamani che circondano l’area operativa non sono fissi. Lo abbiamo visto ripetutamente osservando le operazioni fatte da altri o anche nelle diapositive presentate nelle riunioni. La contaminazione grossolana è facilmente visibile; ma nonostante ciò, alcuni chirurghi la ignorano.

Si consiglia vivamente di utilizzare la coagulazione per coagulare e la corrente di taglio per tagliare, potrebbe sembrare inutile parlare, ma molti chirurghi usano la coagulazione o la corrente di miscela tutto il tempo. Questo, crediamo, provoca un bruciore eccessivo che può lasciare il tessuto danneggiato, che contribuisce alla proliferazione batterica. Trascorriamo molto tempo eseguendo una meticolosa emostasi selettiva, che si traduce in perdite di sangue difficili da quantificare, poiché sono minime.

Ci sono diversi articoli che indicano che un’anastomosi intestinale a uno strato è buona quanto una a due strati . Tuttavia, abbiamo fatto osservazioni interessanti: durante gli incontri di morbilità e mortalità quando sentiamo parlare di una perdita anastomotica o deiscenza che si è verificata in pazienti sottoposti a anastomosi intestinale a uno strato; spesso quando si descrive l’operazione secondaria, è stata utilizzata un’anastomosi a due strati.

Anche l’irrigazione profusa della cavità peritoneale e di ciascuno degli strati della ferita, crediamo, sia importante.

Una chiusura a parete addominale monostrato con una sutura in esecuzione è di moda, semplice e veloce. Tuttavia, riteniamo che produca più dolore; è esteticamente indesiderabile e più incline a finire nell’eviscerazione. Sempre nelle sessioni di morbilità e mortalità, ogni volta che c’è una deiscenza della ferita, sembra che durante l’operazione secondaria vengano utilizzati punti interrotti.

Oltre a chiudere separatamente ciascuno degli strati della parete addominale, poniamo particolare enfasi nell’obliterare tutti gli spazi; chiudiamo la fascia Scarpa con punti interrotti e usiamo un altro strato di suture per il derma per diminuire la tensione tra i bordi della pelle, consentendo una chiusura più sicura e per ottenere una migliore cicatrice cosmetica.

Ora siamo convinti e d’accordo con gli altri che un sondino nasogastrico non è necessario la maggior parte delle volte, quando è stata eseguita un’operazione pulita con una minima manipolazione intestinale e un campo senza sangue .

Il problema di un’ernia incisionale è stato rilevato mesi dopo l’operazione e rappresenta una mancanza di chiusura di uno degli strati della ferita. Questa è una complicazione evitabile e ha rafforzato la nostra convinzione della necessità di prestare attenzione a tutti i passaggi e dettagli dell’operazione.

La maggior parte delle volte in cui chiudiamo una colostomia, troviamo una discrepanza di dimensioni tra l’intestino prossimale e distale. Maggiore è la discrepanza, più tecnicamente impegnativa è la procedura. Cerchiamo, nella maggior parte dei casi, di eseguire un’anastomosi end-to-end, tuttavia, quando la discrepanza dimensionale è maggiore di 4: 1, preferiamo eseguire un’anastomosi end-to-side, che funziona altrettanto bene ed è tecnicamente più facile da eseguire (Fig. 6).

È noto che la discrepanza delle dimensioni è più drammatica più lungo è il tempo di attesa con la colostomia aperta. Abbiamo operato alcuni pazienti che hanno avuto una colostomia aperta per dieci anni. La discrepanza di dimensioni in quel tipo di caso può essere fino a 10:1, con il microcolon distale. In uno di questi casi, l’anastomosi ha funzionato, ma ci è voluto un periodo di tempo più lungo per aprirsi di quanto non faccia di solito.

Più recentemente, di fronte a questo tipo di sfida tecnica, abbiamo utilizzato una tecnica che abbiamo trovato utile nei casi di atresia del colon, in cui la discrepanza delle dimensioni è drammatica. La tecnica consiste nell’eseguire un’anastomosi end-to-side più un tipo di finestra di stoma creato circa 5-10 cm prossimale all’anastomosi (Fig. 6). Durante i primi giorni postoperatori, si può vedere una grande uscita fecale attraverso la finestra; alla fine l’uscita diminuisce e la quantità di feci che passano attraverso l’intestino a valle aumenta, fino a quando la finestra si chiude, l’anastomosi è efficiente e il microcolon cresce.