Emorragia arteriosa spontanea della mano con conseguente sindrome compartimentale | Jiotower
DISCUSSIONE
La sindrome compartimentale acuta è una diagnosi seria che richiede un intervento urgente. Più comunemente, l’ACS deriva da lesioni ad alta energia alla tibia o all’avambraccio e si verifica entro le prime 36-72 ore dopo l’infortunio.1,2 Disturbi emorragici e anticoagulanti sono anche fattori di rischio.1,2 I primi risultati sono dolore con allungamento muscolare passivo e compartimenti tesi gonfi.1-3 Il dolore sproporzionato al danno è un risultato comune che dovrebbe indurre un alto sospetto.2,4 Questi sintomi progrediscono a deficit sensoriali e debolezza muscolare.1-3 Risultati molto tardivi sono pallore, pulselessness, paralisi e poikilothermia.1 Questi risultati tardivi rappresentano un’ischemia completa e una prognosi infausta.1 Questi risultati clinici hanno una bassa sensibilità ma un’alta specificità.1,3 Il nostro paziente non ha avuto una lesione traumatica ma è stato anticoagulato su Coumadin (warfarin) per fibrillazione atriale cronica, con un INR iniziale (international normalized ratio) di 5.3. Aveva un forte dolore con allungamento passivo e compartimenti gonfi e tesi che stavano peggiorando negli esami seriali.
La diagnosi di ACS è per lo più clinica. Tuttavia, i risultati possono essere inconcludenti o il paziente potrebbe non essere affidabile a causa di stato mentale o lesioni confondenti. In queste situazioni, è importante avere un modo preciso e affidabile per misurare le pressioni del compartimento. Molti strumenti sono stati descritti per misurare le pressioni del compartimento. I 3 strumenti più comunemente usati sono il manometro di linea arterioso, il sistema tenuto in mano di Stryker ed il manometro di Whiteside.3 Un’analisi di questi 3 metodi con 3 diversi tipi di aghi (dritto, porta laterale e catetere a fessura) è stata eseguita per determinare il modo più affidabile e riproducibile per determinare le pressioni del compartimento.5 Questo studio ha dimostrato che gli aghi a porta laterale e i cateteri a fessura sono più precisi degli aghi dritti.5 Il manometro della linea arteriosa è il più preciso.5 L’ago Stryker è anche molto preciso.5 Il manometro Whiteside può essere lo strumento meno preciso.5
Le fonti variano a seconda della pressione che costituisce l’ACS. Alcuni definiscono ACS come una differenza tra la pressione arteriosa diastolica e la pressione del compartimento inferiore a 20 mm Hg.4 Altri lo definiscono come una differenza tra MAP (pressione arteriosa media) e pressione compartimentale inferiore a 30 mm Hg.4 Altri lo definiscono come una pressione assoluta del compartimento inferiore a 30 mm Hg.4 Questi tagli devono essere utilizzati in aggiunta ai sintomi clinici.
La mano è composta da 10 scomparti: 4 interossei dorsali, tre interossei volari, pollicidi adduttori, muscoli ipotenari e muscoli thenari. Per rilasciare i compartimenti della mano, è necessario eseguire 4 incisioni separate (vedere la figura).1 Sono necessarie due incisioni dorsalmente: una sul secondo metacarpo e una sul quarto metacarpo.1,3 Attraverso la seconda incisione metacarpale, il primo e il secondo interossei dorsale possono essere rilasciati con incisioni lungo entrambi i lati del metacarpo.1,6 La dissezione smussata lungo l’aspetto radiale del secondo metacarpo può essere utilizzata per rilasciare il pollicis interosseo e adduttore volar.1 Allo stesso modo, il terzo e il quarto interossei dorsale possono essere rilasciati attraverso la quarta incisione metacarpale.1,6 I restanti compartimenti interossei volari sono accessibili attraverso una profonda dissezione smussata lungo l’aspetto radiale del quarto e del quinto metacarpo.1,6 I compartimenti thenar e hypothenar devono essere rilasciati con incisioni sul bordo glabro della pelle sugli aspetti radiali e ulnari della mano.1,6 Se c’è qualche preoccupazione per la compressione nel tunnel carpale e/o nel canale di Guyon, questi dovrebbero essere rilasciati.1 Se c’è una preoccupazione per la sindrome del compartimento delle dita, le incisioni midassiali dovrebbero essere fatte per rilasciare la pressione.1,6 Queste incisioni dovrebbero essere fatte lungo il lato radiale del pollice e il mignolo e l’aspetto ulnare delle cifre rimanenti come illustrato.1 Nel nostro paziente, è stata praticata un’incisione dorsale sopra il secondo metacarpo e sono stati rilasciati i primi compartimenti dorsale interosseo, secondo dorsale interosseo, volare interosseo e adduttore pollicis. Ciò ha fornito l’evacuazione completa dell’ematoma e il sollievo del suo ACS.
La sindrome compartimentale è un’emergenza chirurgica che può causare gravi conseguenze pericolose per gli arti se non trattata. Presentare segni e sintomi guida la diagnosi, ma spesso è necessaria una misurazione invasiva della pressione. Il nostro paziente ha avuto un risultato eccellente grazie alla diagnosi tempestiva e al rilascio urgente. Al follow-up di 3 mesi, era tornata alle sue normali attività della vita quotidiana senza alcuna disabilità percepita ed era in grado di dimostrare una gamma completa di movimento, forza di presa simmetrica e funzione della muscolatura intrinseca.
