Concorrenza nel settore sanitario: buono, cattivo o brutto? | Jiotower

L’organizzazione della sanità è stata a lungo oggetto di dibattito. Ci sono molti aspetti del dibattito, ma uno dei più intensamente discusso è il ruolo appropriato della concorrenza nei mercati sanitari. Le affermazioni sono fatte a ciascuna estremità dello spettro: alcuni vedono la concorrenza come non avere posto nei servizi volti a proteggere i malati1; e altri che la concorrenza è l’antidoto per gonfio, servizi inefficienti e anche “salva la vita.”2,3 Data sia la varietà di modelli che operano tra i paesi sia i cambiamenti regolari che avvengono all’interno di paesi in cui le forze competitive sono a volte favorevoli e altre volte no, è forse sorprendente che non sembriamo avere prove sufficienti dal confronto di pratiche diverse, per risolvere questo dibattito. Ci sono almeno 2 ragioni per questo: primo, “concorrenza nel settore sanitario” è un termine ampio che non cattura adeguatamente le molte variazioni e significati del termine; in secondo luogo, anche se definita con attenzione, la valutazione dell’impatto della concorrenza è tutt’altro che semplice. Considero questi punti più avanti.

Da una semplice prospettiva economica, un mercato competitivo è quello in cui acquirenti e venditori si uniscono in una relazione di scambio e se questo fosse un mercato “perfetto”, che presenta determinate caratteristiche, la teoria prevederebbe che ciò fornirebbe i migliori risultati possibili sia per gli acquirenti che per i venditori. In realtà, anche i più arditi sostenitori della concorrenza è improbabile che sostengono che le restrittive condizioni di utilizzo dei risultati, sarà presente nel mercato healthcare, che sono caratterizzati da gravi imperfezioni o “errori” (come acquirenti impossibilità di determinare la qualità), e così è stato a lungo held4 che l’assistenza sanitaria quasi ovunque, è fornito nel contesto dei mercati regolamentati, a volte chiamato “quasi-mercati.”Pertanto, il dibattito riguarda il grado di concorrenza, così come il grado di regolamentazione (da parte dei governi centrali, federali, regionali o locali), che produrrà i migliori risultati, piuttosto che tra concorrenza e nessuna concorrenza.

Troppo spesso le argomentazioni sono offuscate dalla tendenza ad equiparare la concorrenza al settore privato/privatizzazione e la mancanza di concorrenza al settore pubblico. Le cose diventano ancora più confuse quando il finanziamento e la fornitura di assistenza sanitaria non sono considerati separatamente. Esistono molti modi per analizzare il ruolo della concorrenza, ma a partire dal finanziamento, mentre molti sistemi hanno una copertura assicurativa fornita da un assicuratore nazionale, locale o comune (sistema a pagamento unico), alcuni sistemi sanitari operano con assicuratori multipli e concorrenti, anche quando tale assicurazione è obbligatoria. In alcuni casi, ad esempio nei Paesi Bassi e in Svizzera, il grado di concorrenza effettiva è mitigato dalla regolamentazione governativa; e in altri, anche se ci sono più assicuratori in funzione, l’affiliazione a uno di questi non è una questione di scelta individuale, ma è determinata da altri fattori come lo status professionale. Gli Stati Uniti sono notevoli in termini di gestione di un mercato assicurativo competitivo (al di fuori di Medicare e Medicaid), ma c’è anche un piccolo numero di altri paesi che consentono agli assicuratori di competere per il business dei cittadini, con alcuni paesi che hanno più di 5 opzioni tra cui i cittadini possono scegliere. Alcuni paesi (ad esempio, Irlanda) possono essere in movimento verso più sistemi di pagamento.5 Nei paesi a basso e medio reddito (LMIC), il dibattito sul lato del finanziamento è incentrato più sulla protezione finanziaria e nella ricerca di una copertura universale ci sono molte possibili configurazioni che implicano la concorrenza in un modo o nell’altro.6

I potenziali vantaggi di avere assicuratori concorrenti dipendono dalle caratteristiche chiave del mercato sanitario, tra cui il grado in cui gli assicuratori competono per i clienti-che in linea di principio possono ridurre i premi; e anche il grado in cui possono influenzare il lato dell’offerta del mercato-che può ridurre i prezzi e migliorare la qualità se la struttura del mercato incentiva la pressione dell’acquirente sui fornitori. Tuttavia, anche tra i mercati meno regolamentati, vi è generalmente un certo grado di controllo e regolamentazione esercitata su (a) il livello del premio che può essere addebitato (o i fattori che regolano gli oneri differenziali applicati a gruppi specifici); e (b) il contenuto del pacchetto di benefici (di solito in termini di un insieme minimo di benefici).7 La regolamentazione è volta a proteggere dal fallimento del mercato e, nel mercato degli assicuratori, i fattori legati all’informazione imperfetta, all’azzardo morale e alla selezione avversa sono questioni particolarmente pertinenti.

La concorrenza nella fornitura di servizi sanitari è rilevante per una gamma molto più ampia di sistemi sanitari in tutto il mondo, ma ciò che significa non è sempre chiaro. In primo luogo, non è sinonimo di fornitura del settore privato in quanto è possibile creare condizioni competitive tra i fornitori del settore pubblico, quindi il “mercato interno” creato nel Servizio sanitario nazionale inglese (NHS).8 In tali sistemi, alcuni dei potenziali benefici della concorrenza (ad esempio, una maggiore attenzione ai costi e alla qualità) erano destinati a derivare dal fatto che i fornitori erano in concorrenza per i contratti degli acquirenti/commissari. In secondo luogo, i fornitori di proprietà privata possono essere finanziati pubblicamente e possono operare in concorrenza con i fornitori di proprietà pubblica. In terzo luogo, la concorrenza non è sempre puramente basata sui prezzi; ad esempio, l’introduzione di tariffe/prezzi fissi nel SSN ha ancora consentito la concorrenza sugli aspetti non tariffari dell’assistenza, oltre a dare un ruolo maggiore ai consumatori nello stimolare la concorrenza esercitando la scelta sul fornitore a cui si rivolgono per alcuni tipi di assistenza. In quarto luogo, le caratteristiche di molti sistemi sanitari spesso inibisce il grado in cui ci può essere concorrenza nel mercato cioè, con i fornitori in competizione per i pazienti; e invece spesso si tratta più di fornitori in competizione per il mercato (o rendere i mercati contestabili) cioè, cercando di vincere l’attività di un commissario dove è fattibile avere solo uno o pochissimi fornitori di un servizio, operativo. In tutti questi mercati, la regolamentazione dei fornitori esisterà in una forma o in un’altra e nel mercato dei fornitori le questioni relative alla protezione dei cittadini (ad esempio, contro gli aumenti dei prezzi o la riduzione della qualità), nonché la protezione contro costose capacità eccessive o duplicazioni nella fornitura, sono particolarmente pertinenti.

Una semplice dicotomia tra mercati competitivi e non competitivi ostacola la comprensione delle sfumature della realtà della maggior parte dei sistemi sanitari che tendono a non essere alle due estremità di questi estremi. La complessità e la diversità dei mercati competitivi possono essere una delle ragioni per cui le prove sul loro impatto, anche se abbondanti, sono spesso contrastanti e non generalizzabili al di là del contesto specifico in cui è stata effettuata la valutazione, spiegando forse perché esistono opinioni così diverse sul ruolo della concorrenza. Inoltre, la raccolta di prove affidabili sull’impatto della concorrenza è ostacolata dalla mancanza di solidi quadri di valutazione al momento dell’attuazione delle politiche. Pertanto, le prove relative al sistema sanitario nazionale inglese, che in varie occasioni ha visto l’introduzione di elementi principalmente di concorrenza sul lato dell’offerta, sono contrastanti, contestate e probabilmente applicabili solo nei paesi con sistemi sanitari simili. Ad esempio, le prove relative alle fasi successive delle riforme (dopo il 2000) sono rilevanti per i mercati in cui i prezzi sono fissati dall’autorità di regolamentazione, e l’attenzione principale è stata posta sul fatto che la concorrenza in queste circostanze abbia aumentato la qualità. Gli studi che hanno forti disegni metodologici mostrano che le aree con maggiore concorrenza hanno avuto meno morti per infarto miocardico e quindi sono interpretati come un segnale di miglioramento della qualità.9,10 Le revisioni delle prove del periodo in cui vi era concorrenza sia in termini di prezzo che di qualità nel SSN hanno suggerito che vi sono prove sostanziali che vi è stato uno scarso effetto sulla qualità o addirittura che, sebbene la qualità osservabile misurata da indicatori come i tempi di attesa, misure migliorate e non osservabili come i tassi di mortalità ospedaliera, sono state influenzate negativamente.11 Gran parte delle prove relative alla concorrenza sui prezzi provengono dagli Stati Uniti e, sebbene vi siano prove che suggeriscono che la qualità può effettivamente soffrire in un tale regime, da qui l’opinione spesso sostenuta che la concorrenza è “cattiva”, le revisioni dettagliate della letteratura rivelano ancora una volta un quadro piuttosto misto.12,13 È particolarmente difficile generalizzare LMIC dall’esperienza dei mercati sanitari competitivi in Europa e negli Stati Uniti, proprio per il motivo che l’implementazione è così specifica per i sistemi sanitari. In LMIC, il dibattito si è comunque spesso incentrato sul ruolo della proprietà privata dei fornitori, piuttosto che sulla concorrenza in sé, poiché l’offerta privata è molto comune in molte parti dell’Africa e dell’Asia.14 Ancora una volta, le prove sui benefici – in termini di una serie di fattori che riflettono le prestazioni – dei fornitori privati rispetto a quelli pubblici sono piuttosto miste,senza trarre conclusioni definitive15, 16 ; e con prove che suggeriscono che ci sono pro e contro di sistemi con sistemi prevalentemente pubblici rispetto a sistemi privati, in LMICs.17 Tuttavia, sebbene la proprietà privata vada spesso di pari passo con un contesto più competitivo e basato sul mercato, essa non è sinonimo di concorrenza in quanto tali mercati possono essere fortemente regolamentati. In molti LMICs in particolare, la regolamentazione è spesso irregolare nella pratica e ha portato alcuni commentatori a concludere che molti dei fallimenti del mercato che possono limitare il ruolo della concorrenza nel settore sanitario – in particolare, la mancanza di disponibilità di informazioni sulla qualità e la mancanza di competenze manageriali richieste – sono spesso particolarmente evidenti in LMIC.18 Altri sono più ottimisti e vedono un ruolo potenziale maggiore dei meccanismi di mercato per migliorare l’efficienza nelle economie sviluppate ed emergenti, compresa la concorrenza tra assicuratori e tra fornitori.19

Ciò solleva un’altra questione importante nel dibattito, ovvero il meccanismo attraverso il quale la concorrenza può produrre benefici nel contesto dell’assistenza sanitaria. Gran parte dell’attenzione si è concentrata sul ruolo dei pazienti che esercitano la scelta su dove ricevono assistenza, quindi l’argomento è che, dove non pagano un prezzo diretto, stanno rispondendo a segnali su aspetti non di prezzo dei servizi offerti, e quindi il loro comportamento può aumentare la qualità complessiva.20 Ciò può essere applicato solo quando i pazienti hanno una scelta diretta del fornitore e dove c’è concorrenza sul mercato – ad esempio, l’assistenza elettiva nel sistema NHS. Anche se alcuni hanno sostenuto che aumentare la qualità di un aspetto dell’assistenza offerto da un fornitore, può anche avere un impatto positivo sulla qualità del fornitore su tutta la linea,21 e in effetti altri hanno studiato miglioramenti nella “qualità della gestione” che sorgono a causa di pressioni competitive, che potenzialmente hanno un impatto su tutte le attività ospedaliere.22 Altrimenti, il meccanismo funziona attraverso gli agenti dei pazienti (commissari, assicuratori) che esercitano la scelta per loro conto e indirizzano l’attività (sul mercato o per il mercato) solo a coloro che offrono un servizio che è rapporto qualità-prezzo in termini di prezzo (dove i prezzi non sono fissi) e/o qualità.

È evidente che la maggior parte della discussione e delle prove sulla concorrenza sanitaria sul lato dell’offerta ruota attorno al settore ospedaliero.13 Se è vero che tale assistenza costituisce un elemento importante dell’assistenza sanitaria, è probabile che le condizioni più favorevoli ai mercati concorrenziali esistano più spesso in altri settori, come l’assistenza comunitaria, dove le preoccupazioni per questioni quali le economie di scala e gli elevati costi di ingresso sono potenzialmente minori. In effetti, ciò evidenzia la questione chiave nel considerare il ruolo della concorrenza: il dibattito dovrebbe essere meno incentrato sulla discussione infinita se è “buona” o “cattiva” e più sulla definizione delle circostanze in cui può funzionare bene e sulla natura delle barriere che si presentano in altri contesti. I fattori che influenzano sono complessi e vari, comprese le questioni relative al lato della domanda, come ad esempio se i pazienti sono disposti a viaggiare per ricevere un servizio; questioni tecniche relative ai costi della fornitura di servizi, come l’esistenza di economie di scala e di portata e il grado di capacità inutilizzata tollerabile; e la facilità con cui le informazioni sui servizi e sulla qualità possono essere accessibili e interpretate (dai pazienti o dal loro agente). Alcune ricerche si sono concentrate sulla definizione di un” quadro di fattibilità della concorrenza ” rispetto al quale è possibile testare il potenziale di concorrenza per un servizio specifico.23 Quindi, un servizio come l’assistenza mentale basata sulla comunità può presentare caratteristiche che lo rendono molto più suscettibile di trarre benefici in un ambiente competitivo, rispetto alla fornitura di servizi di trauma importanti, ad esempio.

La posizione assunta sull’opportunità della concorrenza nel settore sanitario è anche una questione politica e culturale legata ai valori insiti nei sistemi sanitari dei diversi paesi. In alcuni contesti, qualsiasi livello di concorrenza può essere visto come ” troppo “e come un segnale di” privatizzazione ” strisciante e di smantellamento di sistemi pubblici cari. In altri, l’introduzione della concorrenza è accolta con favore come un potenziale meccanismo per migliorare l’efficienza e la produttività e migliorare la salute della popolazione. Il fatto che la concorrenza possa essere vista sia come “problema” che come “soluzione” è un’indicazione del ruolo cruciale del contesto nella comprensione del potenziale delle forze di mercato per migliorare il sistema sanitario.