Complicazione pericolosa per la vita dopo litotripsia extracorporea ad onde d'urto per un calcolo renale: Un ematoma sottocapsulare epatico | Jiotower
DISCUSSIONE
ESWL è stato segnalato per avere un basso tasso di complicanze e un basso tasso di mortalità. La maggior parte delle complicazioni includono ematuria grossolana transitoria, dolore al fianco e infezione del tratto urinario che di solito può essere trattata con gestione conservativa. Tuttavia, diversi casi di complicazioni che hanno richiesto trasfusioni o trattamenti chirurgici sono stati pubblicati negli ultimi anni. Queste complicazioni includono la rottura del rene, la formazione di ascessi psoas, l’ematoma subcapsulare della milza e l’emorragia. Si pensa che queste complicazioni siano il risultato del danno cellulare causato dalla cavitazione e dalle forze di taglio presenti prodotte dalle onde d’urto mentre passano attraverso la massa cellulare.
L’emorragia più comune è l’ematoma perinefrico e il tasso di incidenza di questo è compreso tra lo 0,28% e il 4,1% . L’ematoma epatico subcapsulare è una complicazione più rara. Fino ad oggi sono stati riportati solo sette casi di ematoma subcapsulare epatico dopo ESWL per una pietra renale destra . Il risultato di un paziente è sconosciuto, due pazienti sono stati trattati in modo conservativo, un paziente è stato trattato con drenaggio percutaneo, in quanto la condizione è stato mal diagnosticato come fegato ascesso causato da amebe, due pazienti sono stati trattati con la embolizzazione, e un paziente è stato trattato con un intervento chirurgico (capsulectomy) a causa del persistente dolore addominale e un aumento del fegato transaminasi livello. Il nostro paziente è stato trattato in modo conservativo.
Il meccanismo della formazione dell’ematoma subcapsulare è correlato alla differenza di impedenza tra la capsula epatica e il parenchima. Un altro importante meccanismo è l’effetto penetrante di un microjet liquido con una velocità di impatto superiore a 200 m / s, che avviene attraverso l’interazione delle minuscole bolle e dell’onda d’urto . Una volta che si verifica l’emorragia, il peso del coagulo di sangue taglia il vaso tra il parenchima epatico e la capsula. Quindi, l’ematoma aumenta.
Ipertensione, disturbi della coagulazione, una precedente storia di ESWL, un’età avanzata (> 60 anni), diabete mellito, arteriosclerosi generalizzata, malattie delle arterie coronarie e obesità sono stati tutti proposti come fattori di rischio significativi per ematomi epatici perinefrici o subcapsulari . Il fattore di rischio più diffuso è l’ipertensione. L’aterosclerosi della vascolarizzazione causata dall’ipertensione è associata alla perdita di resistenza alla trazione delle pareti vascolari. Ciò rende le pareti dei vasi più vulnerabili al trauma delle onde d’urto ad alta energia . Il nostro paziente, tuttavia, non aveva una precedente storia di ipertensione, patologia epatica nota o coagulopatia. Ha negato l’uso di qualsiasi farmaco anticoagulante.
I pazienti con ematoma presentano frequentemente sintomi clinici come dolore, febbre lieve e sincope. L’ematoma deve essere sospettato nei casi in cui il dolore persiste nonostante la somministrazione di analgesici o nei casi con risultati sospetti per shock ipovolemico, come sincope, ipotensione ortostatica e diminuzione del livello di emoglobina. Il nostro paziente ha presentato dolore addominale, ma nella clinica locale, questo dolore è stato scambiato per dolore colico causato dal passaggio di un frammento di pietra. Le è stato quindi prescritto solo farmaci per il controllo del dolore, ma il dolore non è stato influenzato dagli analgesici. Dopo che è stata indirizzata al nostro pronto soccorso, abbiamo osservato che aveva un livello di emoglobina gravemente diminuito e bassa pressione sanguigna, quindi era sospettata di avere uno shock ipovolemico.
Per diagnosticare le complicanze dell’emorragia, una TAC, una risonanza magnetica, un’angiografia o un’ecografia devono essere eseguite dopo l’ESWL. La scansione CT è stata recentemente raccomandata per questo. Una scansione CT dell’addome dovrebbe essere fatto per escludere emorragia quando persistente, dolore inspiegabile si verifica dopo ESWL. Nel nostro caso, l’esame radiologico non è stato eseguito rapidamente nella clinica locale, ma dopo che è stata indirizzata al nostro ospedale, abbiamo usato una TAC come strumento diagnostico e per l’esame di follow-up.
La terapia di supporto è il metodo di trattamento preferito per l’ematoma dopo ESWL. Tuttavia, la trasfusione deve essere immediatamente avviata per i casi in cui si osservano segni di shock ipovolemico o in cui il livello di emoglobina è gravemente diminuito. L’embolizzazione o il trattamento chirurgico devono essere considerati per i casi che non rispondono alla trasfusione e alle cure di supporto, inclusa l’attesa vigile o il drenaggio percutaneo della raccolta del sangue. Per quanto ne sappiamo, solo due casi di ematoma epatico subcapsulare in letteratura sono stati trattati con un intervento chirurgico (embolizzazione transarteriosa e capsulectomia ).
Nel nostro caso, il dolore persistente dopo ESWL è stato scambiato per dolore colico, quindi al paziente sono stati prescritti solo farmaci per il controllo del dolore senza esami radiologici o di laboratorio presso la clinica locale. Ma il dolore non era controllato dagli analgesici.
In conclusione, quando un paziente presenta dolore al fianco e all’addome che si sviluppa dopo ESWL, i medici devono tenere presente la possibilità di emorragia oltre alla colica renale e devono anche osservare attentamente il paziente per segni clinici che sono suggestivi di shock ipovolemico. È nostra opinione che tutti i medici che si occupano di ESWL dovrebbero essere consapevoli di questa insolita complicazione, anche se è rara.
