Indicazioni e complicanze delle amputazioni maggiori degli arti a Kano, Nigeria | Jiotower
Discussione
I pazienti in questo studio erano prevalentemente maschi e di età inferiore ai 40 anni. Questo è simile ai risultati di altri studi, 5, 7 ma il nostro rapporto maschio-femmina di 6.7: 1 è molto più alto. Questo può essere perché un gran numero di pazienti che vengono gestiti presso il centro studi sono pazienti traumatizzati.
I giovani maschi sono più coinvolti nel trauma perché viaggiano più frequentemente e hanno maggiori probabilità di intraprendere comportamenti a rischio. L’età di picco di 30-39 anni in questo studio è la fascia di età produttiva il cui contributo all’economia sarebbe ottimale senza la disabilità fisica e psicosociale che accompagna l’amputazione, in particolare in un paese in via di sviluppo come la Nigeria.
L’indicazione più comune per l’amputazione in questo studio è stato il trauma che ha portato a un arto mutilato o cancrena a causa di lesioni vascolari. Altri rapporti nigeriani hanno dimostrato risultati simili.2-4, 7 Presentazione è stata ritardata nella maggior parte dei pazienti. La distribuzione dell’età e del sesso potrebbe spiegare la posizione principale del trauma. In una revisione dei dati nigeriani sull’amputazione pubblicati su un periodo di 15 anni, si è concluso che il trauma era l’indicazione più comune nella Nigeria meridionale (zone sud-ovest e sud-sud) mentre le complicanze dell’intervento TBS erano l’indicazione principale nella Nigeria settentrionale e sud-orientale.8
La nostra scoperta da un ospedale ortopedico nel nord della Nigeria ha rivelato il modello regionale meridionale identificato nella revisione. Ciò è probabilmente dovuto all’elevato volume di pazienti traumatizzati ortopedici osservati nel centro studi, piuttosto che a un grande uso di veicoli a motore addotti dai revisori.8 Va notato, tuttavia, che le proporzioni dei pazienti traumatizzati e di quelli con cancrena TBS erano vicine nel nostro studio.
La cancrena TBS è ben riconosciuta come indicazione per l’amputazione in Nigeria.3 Questa indicazione può essere sotto-documentata perché alcuni lavoratori lo includono sotto trauma, affermando solo la percentuale di pazienti traumatizzati che hanno avuto un intervento TBS.2-4 Può anche essere sovra-documentato se considerato come indicazione separata come in questo studio. Questo perché alcuni dei pazienti, a causa della gravità della loro lesione, avrebbero finito per avere l’amputazione se cercavano cure TBS o no.
La cancrena del piede diabetico non è stata evidenziata in questo studio, essendo l’indicazione solo nel 4,5% delle amputazioni. Ciò è in contrasto con i rapporti degli ospedali universitari nigeriani in cui il piede diabetico ha rappresentato il 14,1-29,3% delle amputazioni.2,7,9 Il pool più elevato di pazienti diabetici in questi ospedali multispecialità è una possibile spiegazione. I pazienti sono gestiti da endocrinologi e riferiti a unità chirurgiche quando indicato. È improbabile che un ospedale altamente specializzato come il centro studi abbia un pool così elevato di pazienti diabetici.
Abbiamo scoperto che gli arti inferiori erano più comunemente amputati un risultato simile a quello della maggior parte delle serie. 3-5, 9 I rapporti sono variabili e i valori a volte si chiudono sulla distribuzione relativa delle amputazioni sopra il ginocchio e sotto il ginocchio. In questo studio ci sono state più amputazioni al di sotto del ginocchio come riportato da altri.3-4 La camminata protesica al di sotto del ginocchio è nota per essere associata a un minore dispendio energetico.10
Uno studio più recente ha rilevato che l’amputazione al di sotto del ginocchio si è comportata meglio nel test a tempo per la velocità di camminata (P=0,04) anche se il risultato funzionale determinato dal profilo di impatto della malattia (una misura auto-riportata dello stato funzionale) i punteggi non differivano significativamente tra amputazioni al di sotto11 In un ambiente povero di risorse, l’amputazione sopra il ginocchio viene spesso eseguita nei pazienti diabetici quando l’impulso popliteo è assente in modo da evitare la ri-amputazione a un livello più alto per la cancrena ascendente.
Tuttavia, è noto che la guarigione di un moncone sotto il ginocchio dipende dall’adeguatezza della circolazione collaterale (in gran parte fluente, sotto il ginocchio, attraverso il muscolo della porzione prossimale del polpaccio) e l’impulso popliteo assente o la dimostrazione arteriografica del blocco arterioso non implica necessariamente il compromesso della circolazione collaterale.12 In assenza di indagini sofisticate riteniamo che un’amputazione sotto il ginocchio dovrebbe essere fatta nei pazienti diabetici,specialmente se il muscolo del polpaccio sanguina liberamente, 12 perché solo una piccola parte di loro è probabile che richieda una revisione ad un livello superiore.
Il tasso di complicanze del 31,1% è simile a quello di Kidmas et al2 ma inferiore a quello di Akiode et al.7 La complicanza più comune è spesso l’infezione delle ferite2, 7 come dimostrato anche da questo studio. Abbiamo osservato che l’infezione e il disturbo di guarigione delle ferite si sono verificati in pazienti che avevano alcuni fattori predisponenti come la lesione da schiacciamento. Anche l’amputazione in uno stadio sembrava essere associata ad un aumentato rischio di infezione della ferita e deiscenza della ferita. Il dolore agli arti fantasma rappresentava il 14,6% delle complicanze in contrasto con circa l ‘ 80% riportato in letteratura.13
Ciò può essere dovuto alla scarsa documentazione che è inevitabile a causa della natura retrospettiva di questo studio. Può anche essere che solo il dolore degli arti fantasma ad esordio precoce è stato documentato, in quanto vi era un alto tasso di perdita di follow-up e un breve periodo di follow-up.
Ci sono picchi precoci e tardivi di insorgenza del dolore agli arti fantasma a un mese e un anno dopo l’amputazione rispettivamente14, ma il periodo massimo di follow-up in questo studio è stato di circa sette mesi. Il motociclista commerciale che manifestava una grave depressione aveva perso i suoi mezzi di sostentamento avendo avuto un’amputazione sopra il ginocchio senza la prospettiva di avere una moderna protesi sotto il ginocchio montata. Il montaggio protesico spesso non è fatto3, 2,7 come dimostrato anche da questo studio. Presso il centro studi è attivo un reparto di ortesi e Protesi. Di conseguenza, il basso numero di pazienti a cui è stata applicata la protesi potrebbe essere dovuto all’uso della disabilità fisica come potenziale mezzo di reddito attraverso l’accattonaggio, la non accessibilità economica o la mancata documentazione dell’installazione protesica nelle cartelle dei casi dei pazienti durante il follow-up.
Ci sono stati tre decessi (tasso di mortalità dello 0,02%). Questo è inferiore a quello riportato in altri studi nigeriani2, 7 in cui la mortalità era dovuta a sepsi con un tasso di mortalità specifico correlato al diabete di 34.8-50%. La piccola percentuale di amputazione correlata al diabete in questo studio può spiegare il più basso tasso di mortalità. Tuttavia, abbiamo anche scoperto che la sepsi rappresentava 2 (66,6%) dei decessi mentre una morte era dovuta a tetano grave e tutti e tre i pazienti presentavano cancrena TBS.
Considerando la disabilità fisica e psicologica associata all’amputazione, la prevenzione è fondamentale. La prevenzione del trauma, la formazione dei setter ossei tradizionali e l’educazione pubblica sui mali dell’impostazione ossea tradizionale e la difesa per la presentazione precoce dell’ospedale sono utili misure preventive. Per ridurre le complicanze dell’infezione della ferita e o della deiscenza, si deve considerare di eseguire l’amputazione sotto il ginocchio in due fasi in presenza di infezione o cancrena del piede e l’amputazione sopra il ginocchio in due fasi in presenza di condizioni simili che interessano la gamba.
