Gravi complicanze della varicella nei bambini ospedalizzati nel Regno Unito e in Irlanda | Jiotower

Discussione

Questo studio conferma che gravi complicanze della varicella, inclusa la morte, continuano a verificarsi nel Regno Unito e in Irlanda.

Utilizzando la sorveglianza attiva tra tutti i pediatri consulenti, avremmo dovuto catturare la stragrande maggioranza dei casi di varicella gravi che soddisfano la definizione del caso tra i bambini ospedalizzati. L’uso di questionari di follow‐up ci ha permesso di classificare meglio i casi come gravi e di acquisire più informazioni di quelle precedentemente disponibili attraverso i record di routine. Tuttavia, le cifre ottenute sono stime minime in quanto potrebbe esserci stata ancora una sottovalutazione in misura sconosciuta, nonostante un tasso di risposta estremamente elevato per le carte (92,3%) e i questionari (92,5%).

Questo studio non avrebbe potuto includere dati su tutte le ospedalizzazioni da varicella, in quanto ciò sarebbe stato ingestibile con la metodologia utilizzata, per la quale la BPSU specifica un limite di circa 300 casi all’anno. Era quindi necessario limitare l’accertamento ai casi gravi. Inizialmente, abbiamo considerato il raggiungimento di questo limite limitando lo studio alle ammissioni ICU/HDU. Tuttavia, è stato deciso che, poiché i criteri di ammissione ICU/HDU variano in base alla posizione e alla disponibilità del letto, questo potrebbe finire per essere un indicatore della pratica di gestione piuttosto che della gravità e catturare solo alcuni casi. In effetti, solo 27 (24%) dei casi accertati sono stati ammessi in terapia intensiva/HDU. Abbiamo quindi deciso di specificare quali presentazioni cliniche sarebbero considerate complicanze gravi. Ciò ha fornito chiari criteri di inclusione, ma potrebbe aver escluso altre presentazioni considerate altrettanto severe. Infatti, 28 dei rapporti iniziali (15%), mentre riportavano vere complicanze della varicella, non soddisfacevano la definizione del caso. Questi includono la presentazione di cellulite, ascesso o osteomielite in assenza di batteriemia, infarto cerebrale, insufficienza renale acuta, orchite, porpora trombocitopenica idiopatica, ictus e atassia che non richiedono ospedalizzazione. Vale la pena sottolineare che la maggior parte dei bambini ricoverati in ospedale nel Regno Unito e in Irlanda a causa della varicella non avrà soddisfatto la nostra definizione di caso. Questi bambini spesso sembrano avere un’infezione batterica secondaria delle lesioni cutanee, manifestata da febbre e cellulite, ma raramente hanno emocolture positive o soddisfano i criteri per la sindrome da shock tossico o la fascite necrotizzante.

Questo è stato il primo studio epidemiologico prospettico attivo per la varicella nel Regno Unito o in Irlanda. Studi precedenti nel Regno Unito hanno utilizzato l’analisi retrospettiva delle cartelle cliniche di routine. Lo studio più recente ha rilevato tassi complessivi di ospedalizzazione di 16,17 ogni 100 000 bambini di età compresa tra 0 e 14 anni, 3 con tassi più alti tra 0-4 anni di età (38.7/100 000), diminuendo di quasi 10 volte per i bambini di età compresa tra 5-14 anni (4,6/100 000). Ciò si confronta con un tasso complessivo di 0,82 / 100 000 per complicanze gravi nel nostro studio per bambini di età compresa tra 0 e 15 anni, evidenziando il fatto che la maggior parte dei ricoveri per varicella non sarebbero stati catturati dalla nostra definizione di caso, principalmente perché erano meno gravi. UK decessi varicella sono stati segnalati in precedenza, dalle statistiche di routine, per essere una media di 4 (1991-2000),3 4.7 (1995-97),6 o 8,5 (1967-1985)8 decessi all’anno per bambini di età compresa tra 0 e 14 anni. La nostra cifra di sei morti, tra cui una morte intrauterina, è all’interno di questo intervallo. Le cifre più basse riguardano anni più recenti, che possono riflettere l’uso più ampio della profilassi nei contatti ad alto rischio e/o il trattamento precedente di casi ad alto rischio. L’immunosoppressione è stata citata per il 23% delle morti infantili nello studio precoce,8 rispetto a uno (20%) delle nostre morti post‐natali.

A livello internazionale, ci sono stati due recenti studi prospettici attivi che utilizzano metodi simili ai nostri. Uno studio dell’Unità di sorveglianza pediatrica tedesca ha rilevato un tasso equivalente per le complicanze gravi (0.85/100 000 bambini), 9 sebbene la definizione del caso fosse diversa in quanto considerava solo le superinfezioni neurologiche, batteriche e le complicanze ematologiche al di sopra di determinati criteri soglia ed escludeva i bambini immunocompromessi. Sorprendentemente, questo studio non ha registrato decessi, nonostante tre decessi siano stati segnalati attraverso statistiche di routine in Germania quell’anno.9 Tuttavia, queste morti potrebbero non aver soddisfatto la definizione del caso di studio. Gli autori hanno anche segnalato un tasso molto più basso di sequele al discarico (4%), ma ancora una volta ciò potrebbe essere dovuto a differenze nelle definizioni. Uno studio simile è stato condotto anche dall’Unità svizzera di sorveglianza pediatrica e ha stimato l’ospedalizzazione complessiva della varicella a 5,9/100 000 nei bambini di età compresa tra 0 e 16 anni. Tuttavia, non è stato possibile determinare i tassi di complicanze e decessi specifici, poiché le cifre della varicella e dell’herpes zoster non sono state separate.10

Oltre a quanto sopra, ci sono molti altri studi, principalmente retrospettivi, che riportano complicanze della varicella, principalmente per tutti i casi ospedalizzati, indipendentemente dalla gravità. I risultati del nostro studio sono generalmente concordanti con questi rapporti, anche se, come per quanto sopra, il confronto diretto è spesso difficile a causa della diversa accertamento dei casi, delle definizioni dei casi, dei criteri di inclusione ed esclusione, della classificazione dei tipi di complicanze e della mancanza di tassi di popolazione. Tuttavia, una revisione della letteratura mostra che la nostra età mediana di 3 anni rientra nell’intervallo mediano riportato di 2,8–4,3 anni.11,12,13,14,15,16,17,18 È difficile confrontare la prevalenza dei fattori di rischio tra i bambini con complicanze, per le ragioni sopra esposte, in particolare perché alcuni studi escludevano i bambini immunocompromessi. Anche il confronto dei tassi di complicanze specifici è difficile, poiché quasi tutti gli studi hanno adottato metodi di classificazione diversi. Ad esempio, la polmonite potrebbe essere classificata come una complicazione infettiva o respiratoria. Inoltre, alcuni studi hanno riportato cifre per la polmonite batterica, virale e specificamente varicella separatamente, mentre altri, come noi, non li hanno distinti l’uno dall’altro. Tuttavia, è stato possibile confrontare i tassi di encefalite direttamente con quelli negli studi prospettici retrospettivi statunitensi e tedeschi, per i quali le cifre erano simili.9,19 Altri studi condotti in Turchia e Svizzera hanno riportato tassi di encefalite più elevati (0,6/100 000 (IC al 95% da 0,37 a 0,97) e 0,54/100 000 (IC al 95% da 0,29 a 1,0) nei bambini di età inferiore ai 16 anni, rispettivamente).13,20 Potremmo anche confrontare i tassi di atassia, che erano approssimativamente da cinque a sette volte inferiori nel nostro studio rispetto a quelli precedentemente riportati.13,19,20 Ciò può essere dovuto al fatto che abbiamo considerato solo i casi ospedalizzati e non è stata specificata una definizione esatta del caso per l’atassia. I tassi di fascite necrotizzante nel nostro studio erano circa il doppio di quelli osservati nel recente studio prospettico tedesco.9 Abbiamo avuto un tasso zero per la sindrome di Reye, coerente con altri quattro studi recenti.9,13,16,18,21 Questo è in contrasto con studi precedenti per i quali sono stati segnalati casi,8,19,20,22,23,24,25,26 e potrebbe riflettere il successo delle strategie di salute pubblica nel prevenire l’uso di aspirina nei bambini. Il nostro studio ha identificato tre casi di varicella neonatale (0,40 / 100.000 nati vivi; IC al 95% da 0,12 a 1,13). Questa cifra sembra molto bassa rispetto a un recente studio condotto dall’Unità australiana di sorveglianza pediatrica (5,8/100 000; IC al 95% da 4,3 a 7,8). Tuttavia, questo studio ha considerato tutti i casi nei neonati di età inferiore a 1 mese, mentre il nostro studio ha specificato l’infezione perinatale. Tuttavia, anche quando sono stati considerati solo i bambini le cui madri sono state infettate entro 1 settimana prima o dopo la nascita, il tasso australiano è rimasto molto più alto (3,9/100 000; IC al 95% da 2,7 a 5,6).27 Le ragioni dei nostri tassi più bassi non sono chiare, ma potrebbero includere diverse epidemiologia e clima, pratica clinica e modelli di segnalazione.

Uno dei decessi riportati nel nostro studio era in un bambino con HIV. Alti tassi di mortalità della varicella per i pazienti con HIV non sono tipici, con altri studi che riportano pochi decessi.28,29 Tuttavia, varicella fulminante con citomegalovirus concomitante presentato con HIV in questo individuo.

La nostra scoperta di un’alta percentuale di casi con complicanze infettive è simile ad altri studi.9,10,11,12,13,16,18,19,20,21,22,23 In particolare, c’è stata recentemente preoccupazione per il numero relativamente elevato di infezioni invasive da streptococco di gruppo A,30 come trovato nel nostro studio.

Per la maggior parte dei bambini in questo studio, non è chiaro il motivo per cui la varicella si è presentata così gravemente. Una grande maggioranza non aveva condizioni mediche di base. È possibile che la variazione del ceppo abbia avuto un ruolo, ma il meccanismo di studio non ha consentito la raccolta di materiale virale per l’analisi genetica per testare questa ipotesi. Studi altrove, anche in Nord America, Europa e Australia, hanno raccolto, o mirano a raccogliere, campioni virologici per affrontare le questioni della variabilità del virus e della fuga del vaccino, in relazione alla gravità della malattia.31,32

La maggior parte dei casi era potenzialmente prevenibile con la vaccinazione degli individui coinvolti, cioè si sono verificati in bambini immunocompetenti di età superiore ai 12 mesi. Inoltre, studi condotti altrove hanno dimostrato che, anche con un assorbimento solo parziale della popolazione del vaccino contro la varicella, si può ottenere una sostanziale immunità di gregge, estendendo la protezione ai bambini non vaccinati di età inferiore a 1 anno.33 Non abbiamo identificato altri gruppi ad alto rischio che potrebbero essere candidati all’immunizzazione selettiva. La vaccinazione universale sarebbe quindi l’unica opzione realistica per prevenire gravi complicazioni e decessi, in quanto pochi, se del caso, potrebbero essere identificati come potenzialmente prevenibili nell’attuale politica del Regno Unito. Tuttavia, le decisioni sulla vaccinazione universale contro la varicella sono complesse e nel Regno Unito sono state espresse due particolari preoccupazioni teoriche.34 In primo luogo, si teme che l’introduzione della vaccinazione universale contro la varicella possa causare un cambiamento epidemiologico con l’aumentare dell’età dei casi di varicella, portando ad un aumento generale del tasso di complicanze. In secondo luogo, poiché la trasmissione del virus nella comunità diminuirebbe dopo l’introduzione del vaccino, ciò potrebbe causare un aumento dell’herpes zoster negli anziani a causa del calo dei livelli di immunità. Si attendono dati a lungo termine provenienti da paesi che hanno già intrapreso la vaccinazione universale per affrontare queste preoccupazioni. Alcuni dati preliminari di uno studio statunitense indicano un aumento altamente significativo (90%) di zoster a seguito di un declino della varicella associato al vaccino,35 sebbene ciò sia in conflitto con un altro ampio studio statunitense che non indica un aumento.36 Emergono anche dati positivi di efficacia e sicurezza sul vaccino zoster per gli anziani.37 Il vaccino Zoster potrebbe potenzialmente migliorare le preoccupazioni di cui sopra, se dovessero verificarsi, oltre ad offrire protezione contro l’infezione da varicella zoster riattivata.