Innesto composito per lesioni da punta delle dita pediatriche | Jiotower
Discussione
Le lesioni da punta delle dita sono comuni nella popolazione pediatrica. Gli obiettivi del trattamento includono la fornitura di una copertura durevole e sensibile dei tessuti molli e la conservazione della lunghezza . La decisione di procedere con l’innesto composito si basa su molti fattori, tra cui il livello e il tipo di lesione, nonché la qualità della parte amputata. In questo studio, abbiamo osservato una modesta vitalità degli innesti compositi nella popolazione pediatrica; solo 7.il 7% dei pazienti ha avuto un trapianto completo e oltre 1/3 degli innesti compositi posti è morto.
L’innesto composito ha riscontrato un successo limitato negli adulti , con rapporti che dimostrano circa il 50% di sopravvivenza dell’innesto o meno e lo stato di fumo correlato negativamente con l’assunzione dell’innesto. Nei bambini, tuttavia, la migliore capacità di guarire e l’assenza di fumo e altre comorbidità mediche possono portare a risultati migliori. Lo studio di Moiemen e Elliott ha dimostrato il 22% di innesto completo e il 52% di innesto parziale . Il loro studio ha studiato il tempo dalla lesione all’innesto composito e ha dimostrato che gli innesti avevano una maggiore vitalità quando sostituiti entro 5 ore. Lo studio non ha menzionato se i pazienti più giovani avessero un innesto migliore. Nel determinare il tempo come fattore di influenza, lo studio di Moiemen e Elliott non ha controllato altri fattori come l’età o il meccanismo di lesione. Di conseguenza, i loro risultati statistici richiederebbero ulteriori conferme.
Non avevamo dati esatti per il momento della lesione al posizionamento dell’innesto. Tuttavia, 22 dei 39 pazienti trattati con innesto composito (56 %) sono stati inizialmente visti in una struttura esterna e poi trasferiti nella nostra struttura per ulteriori cure. Di conseguenza, la cura che questi pazienti hanno ricevuto è stata inevitabilmente ritardata di almeno alcune ore rispetto ai pazienti che si sono presentati direttamente al nostro ospedale ED (44 %). Usando la regressione logistica ordinale, non abbiamo trovato alcuna differenza significativa nei tassi di sopravvivenza degli innesti tra questi due gruppi di pazienti nel nostro studio, suggerendo che il tempo per l’innesto composito non era inversamente correlato con l’innesto. Sebbene i muscoli subiscano danni irreversibili dopo 6 ore di tempo di ischemia, la pelle e il grasso (come in un innesto composito di punta delle dita) possono sopravvivere molto più a lungo; quindi, il limite di tempo di 5 ore suggerito da Moiemen ed Elliott sembra arbitrario, soprattutto perché altri fattori non sono stati controllati nella loro analisi. Forse il meccanismo di lesione combinato con la qualità dell’innesto composito e del letto della ferita (dopo l’ispezione clinica) sarebbe meglio predittivo della sopravvivenza dell’innesto.
La sopravvivenza degli innesti compositi in questo studio non è stata influenzata dall’età. In effetti, quei pazienti che avevano 6 anni o più giovani non sembravano avere alcuna sopravvivenza migliorata negli innesti, anche se controllati per potenziali fattori confondenti che potrebbero influenzare il risultato. Questa scoperta sfida la nozione ampiamente diffusa che gli innesti compositi sopravvivono meglio nei bambini più piccoli. Sebbene il numero di pazienti possa essere stato troppo basso per rilevare una differenza in questo studio, non siamo riusciti a trovare un altro studio che confrontasse la sopravvivenza dell’innesto composito in diversi gruppi di età. Ciò suggerisce che l’età del paziente non dovrebbe essere l’unico fattore nel determinare se utilizzare questo approccio.
Nonostante un numero limitato di innesto composito completo, solo il 10% dei pazienti è stato sottoposto a procedure di revisione al momento di questa revisione. Anche se non direttamente misurata in questo studio, è anche la nostra esperienza che la maggior parte dei pazienti hanno funzione soddisfacente e l’aspetto, anche se l’innesto non ha prendere. Le ragioni di ciò non sono chiare; un’ipotesi è che l’innesto stesso possa funzionare come una medicazione biologica e promuovere la guarigione del tessuto nativo e prossimale. I bambini tendono a guarire rapidamente anche per intenzione secondaria in questa zona ben vascolarizzata. Inoltre, il tessuto del letto ungueale stesso può contenere componenti rigenerativi e può contribuire allo sviluppo della massa dei tessuti molli nel tempo .
Sono state descritte molte strategie per ottimizzare la presa di innesti compositi in varie parti del corpo, tra cui il raffreddamento post-operatorio , l’ossigenoterapia iperbarica , gli agenti farmacologici e seppellire la parte in una tasca sottocutanea , tra gli altri. Altri autori hanno proposto di utilizzare un innesto composito dalla regione ipotenare per la ricostruzione delle lesioni della punta delle dita, e altri hanno sostenuto una medicazione umida esposta per massimizzare l’innesto composito . Queste tecniche specifiche non sono state utilizzate durante questo studio. I risultati generalmente buoni ed il recupero rapido inoltre discuterebbero contro la necessità di costo supplementare e di morbilità del sito del donatore con queste procedure aggiuntive.
Ci sono limitazioni a questo studio: è retrospettivo ed è stato specificamente progettato per valutare la vitalità dell’innesto composito senza indagare i risultati funzionali o estetici. Valutare questi ultimi parametri nei bambini piccoli è abbastanza difficile perché le misure attualmente disponibili di stato funzionale sono limitate e rischiano di soffrire di effetto soffitto. La valutazione della fattibilità dell’innesto è stata determinata durante le visite postoperatorie e registrata nella cartella clinica e quindi può essere soggetta a pregiudizi da parte dell’osservatore. Ulteriori potenziali fattori predittivi dell’innesto, come il tempo esatto dall’infortunio all’innesto e la qualità dell’innesto (ad esempio, schiacciato, contuso, lacerato), non erano disponibili e non potevano essere analizzati. Lesioni più gravi possono aver subito amputazione revisione o reimpianto; pertanto, i tentativi di innesto composito possono aver portato a più interventi chirurgici di revisione in questi pazienti; questo non è stato specificamente affrontato in questo studio. Infine, non è stata effettuata alcuna analisi di potenza a priori per determinare se la dimensione del campione è appropriata per ridurre al minimo la probabilità di un errore β. Nonostante queste carenze, tuttavia, questo è il secondo più grande studio sugli innesti compositi nei bambini e il primo a eseguire un’analisi statistica intersoggettiva approfondita.
Data la nostra esperienza in questo studio, continuiamo a eseguire l’innesto composito per lesioni appropriate del polpastrello e lo faremo in un bambino o in un adolescente che presenta un’estesa perdita di tessuti molli da una lesione distale all’articolazione interfalangea distale. Nel peggiore dei casi, l’innesto composito forma una medicazione biologica ed evita dolorosi cambiamenti di medicazione e morbilità aggiuntiva del sito donatore nel bambino; altre opzioni ricostruttive rimangono possibili indipendentemente dal grado di innesto. I nostri risultati dimostrano che i tassi di redditività oggettivi sono modesti ma che la maggior parte dei pazienti guarisce rapidamente e pochi pazienti subiscono un intervento chirurgico di revisione. Ulteriori studi prospettici, idealmente quelli con coinvolgimento di più centri, sono necessari per determinare le indicazioni e le tecniche ottimali per l’innesto composito nelle popolazioni pediatriche e adulte; questa rappresenta una sfida pratica. Altri parametri quali il tempo dalla lesione al trattamento, la quantità di tessuto ferito e la tecnica chirurgica esatta dovrebbero anche essere studiati.
