Diagnosi e trattamento della bronchiolite costrittiva | Jiotower
Recenti progressi
Diversi studi recenti che esaminano vari aspetti della bronchiolite costrittiva sono stati pubblicati negli ultimi due anni e sono delineati qui. In particolare, continuano a essere pubblicate segnalazioni intermittenti di bronchiolite costrittiva ai fumi tossici; ad esempio, come menzionato sopra, è stata recentemente riportata l’esposizione al gas mostarda come causa .
È stato anche rivelato che la bronchiolite costrittiva correlata all’artrite reumatoide non è così rara come si pensava in precedenza, ma continua ad essere scarsamente reattiva alla terapia e ha una prognosi infausta. In un rapporto 2009 dalla Francia di 25 individui con artrite reumatoide e bronchiolite obliterativa, la maggior parte aveva una grave ostruzione del flusso d’aria, spesso con un FEV1 inferiore a un litro, e non migliorava se trattato con corticosteroidi . La prognosi era scarsa: l’insufficienza respiratoria cronica si è verificata nel 40% dei pazienti e quattro sono morti.
Continua a essere riportata anche bronchiolite costrittiva immunologica correlata alla malattia. In un rapporto del 2009 della Mayo Clinic, altri tre pazienti con sindrome multi-organo autoimmune paraneoplastica hanno sviluppato bronchiolite costrittiva . I tre individui avevano un’ostruzione del flusso d’aria molto grave, con valori di FEV1 molto inferiori a un litro, e la prognosi era scarsa. Due di loro sono morti e il terzo ha un’insufficienza respiratoria cronica stabile.
La sindrome di Swyer-James-MacLeod con bronchiolite costrittiva unilaterale è sempre stata considerata rara e ora non è più considerata di origine congenita, ma causata da un’infezione respiratoria che si verifica durante l’infanzia e diagnosticata durante l’adolescenza o successivamente . Le infezioni respiratorie durante l’infanzia includono morbillo, pertosse, tubercolosi, polmonite da micoplasma, influenza A e tipi di adenovirus 3, 7 e 21 .
Le scansioni HRCT continuano ad essere importanti e preziose per stabilire la diagnosi di bronchiolite costrittiva in tutti i contesti clinici. In un rapporto del 2008 della Mayo Clinic che descrive 29 pazienti, la perfusione a mosaico e l’intrappolamento dell’aria sono stati osservati nelle scansioni HRCT di tutti i pazienti, mentre i raggi X del torace erano normali in un terzo e mostravano iperinflazione in poco più della metà . È importante ottenere immagini HRCT inspiratorie ed espiratorie per aiutare a visualizzare queste anomalie caratteristiche. In questo gruppo di 29 pazienti, la mancanza di respiro si è verificata in tutti i pazienti e la tosse in meno del 20%. La prognosi era scarsa: un paziente è migliorato, diversi si sono stabilizzati e quattro sono morti.
I rapporti riguardanti la bronchiolite costrittiva dopo il trapianto di cellule staminali ematopoietiche continuano ad essere pubblicati . La GVHD cronica, che si verifica nel 30-70% dei pazienti sottoposti a trapianto allogenico, è il principale fattore di rischio. La prognosi è molto scarsa dopo lo sviluppo di questa lesione fissa delle vie aeree, con un tasso di sopravvivenza del 13% a cinque anni . Il trattamento della bronchiolite costrittiva è simile a quello della GVHD cronica-corticosteroidi ad alte dosi e aumento della terapia immunosoppressiva, solitamente costituita da ciclosporina o tacrolimus. Azatioprina è stato utilizzato anche. Il trattamento viene continuato per 3-12 mesi, sebbene 9 mesi siano probabilmente sufficienti . Gli agenti anti-fattore di necrosi tumorale non sono ancora stati dimostrati efficaci. Macrolidi sotto forma di azitromicina (250 mg tre volte alla settimana) possono essere utili per la componente infiammatoria dei bronchioli. La terapia con corticosteroidi inalatori ad alte dosi può essere utile; tuttavia, l’agente è bloccato da bronchioli obliterati e l’alta dose richiesta può produrre reazioni avverse sistemiche. Uno studio randomizzato non è stato ancora eseguito. La terapia extracorporea di fotoferesi per il trattamento della GVHD e della bronchiolite costrittiva può essere utile in questi pazienti . La prognosi continua ad essere scarsa in quanto meno del 20% dei pazienti migliora e il 65% muore entro tre anni dalla diagnosi di bronchiolite costrittiva indipendentemente dalle terapie istituite, sebbene il trapianto polmonare possa essere considerato in pazienti selezionati .
La bronchiolite costrittiva nei pazienti sottoposti a trapianto polmonare continua ad affliggere chirurghi e pazienti ed è il principale ostacolo alla sopravvivenza a lungo termine. I rapporti sono pubblicati su base mensile, la maggior parte dei quali conferma precedenti risultati e risultati del trattamento. La malattia da reflusso gastroesofageo è un risultato comune tra i destinatari del trapianto polmonare. Tra 59 riceventi polmonari, 53 (90%) avevano reflusso, di cui il 65% aveva reflusso acido anormale e il 27% aveva reflusso non acido . Utilizzando l’impedenza esofagea, è stato riscontrato che il reflusso non acido può essere una causa di bronchiolite costrittiva . Se il reflusso non acido svolge un ruolo nei destinatari del trapianto polmonare, può essere che il reflusso porti a una risposta alloimmune che causa la sindrome.
Il test a piedi di sei minuti può essere uno strumento utile per valutare la prognosi nei pazienti sottoposti a trapianto polmonare che hanno sviluppato la sindrome di bronchiolite obliterante. In uno studio del 2009, i pazienti che camminavano più lontano di 330 metri avevano una sopravvivenza mediana di 1178 giorni rispetto a 263 giorni per i pazienti che camminavano meno .
Tacrolimus è un importante farmaco immunosoppressore per i pazienti sottoposti a trapianto polmonare. Rispetto alla ciclosporina, i pazienti trattati con tacrolimus sembrano avere una sopravvivenza simile e un minor numero di episodi di rigetto acuto . Questo studio ha anche rivelato che i pazienti trattati con tacrolimus possono avere un minor rischio di bronchiolite costrittiva, poiché questo agente può ridurre l’insorgenza di rigetto cronico . Tuttavia, alcuni dati riguardanti tacrolimus e ciclosporina sono contrastanti e non vi è consenso su quale sia il migliore. Gli studi che hanno dimostrato l’inferiorità della ciclosporina non hanno utilizzato il metodo preferito di monitoraggio dei livelli minimi. Inoltre, alcuni rapporti hanno suggerito che la conformità con tacrolimus sembrava essere migliore rispetto alla ciclosporina. Sia tacrolimus che ciclosporina presentano tossicità significativa e sono associati ad un aumentato rischio di infezioni opportunistiche, ipertensione e insufficienza renale. Il diabete di nuova insorgenza dopo trapianto sembra essere più comune nei pazienti sottoposti a trapianto polmonare trattati con tacrolimus.
In uno studio di immunosoppressione condotto su 120 pazienti sottoposti a trapianto polmonare consecutivo, l ‘associazione di tacrolimus e azatioprina è risultata simile a ciclosporina e micofenolato mofetile per quanto riguarda l’ efficacia e la frequenza delle reazioni avverse. . La sopravvivenza e il tasso di bronchiolite obliterante non differivano tra i due regimi quando combinati con la terapia di induzione dell’interleuchina-2. Nel complesso, gli studi condotti su pazienti sottoposti a trattamento polmonare non hanno identificato in modo coerente un regime di immunosoppressione superiore ad un altro e non è chiaro che uno di essi abbia un impatto significativo sullo sviluppo a lungo termine della bronchiolite costrittiva.
La fotoferesi extracorporea è la rimozione del sangue di un paziente e la sua separazione in componenti del sangue arricchiti di leucociti e impoveriti di leucociti. Il rivestimento buffy dei leucociti è esposto alla luce ultravioletta in presenza di 8-metossipsoralen in una camera di fotoattivazione. Diversi eventi si svolgono nella camera, tra cui l’apoptosi dei leucociti, i cambiamenti nelle popolazioni di cellule dendritiche, la produzione di citochine e l’induzione di cellule T regolatorie . La fotoferesi extracorporea è una terapia accettata per la profilassi e il trattamento del rigetto cellulare acuto nel trapianto di cuore. Tra i 60 pazienti sottoposti a trapianto di polmone, uno studio del 2009 ha dimostrato che il trattamento con fotoferesi extracorporea ha ridotto il tasso di declino del FEV1 e il FEV1 è migliorato nel 25% dei pazienti . La fotoferesi extracorporea è stata associata a una significativa riduzione del tasso di declino della funzionalità polmonare, che è stata sostenuta per periodi di 6 e 12 mesi . Sono necessari grandi studi clinici randomizzati per confermare questi risultati.
Gli antibiotici macrolidi, come l’azitromicina (250 mg, tre volte alla settimana), possono essere un trattamento efficace per malattie polmonari infiammatorie croniche come bronchiectasie, fibrosi cistica e BOOP. Uno studio su BOS correlati al trapianto polmonare ha indicato che i pazienti possono essere classificati come uno dei due fenotipi, uno che mostra neutrofili di lavaggio precoce e può essere reattivo all’azitromicina e un altro senza infiammazione dei neutrofili che non risponde . Ciò è coerente con la consapevolezza che la bronchiolite costrittiva è un processo fibrotico che non risponde ai macrolidi, mentre le lesioni bronchiolari infiammatorie rispondono ai macrolidi. Poiché si trattava di uno studio su BOS e non di una diagnosi istologica, i pazienti sensibili ai macrolidi possono aver avuto bronchiolite infiammatoria mentre i pazienti non sensibili possono aver avuto bronchiolite costrittiva fibrotica. Un’ulteriore scoperta importante sull’azitromicina è che può ridurre il reflusso gastroesofageo nei pazienti sottoposti a trapianto polmonare, diminuendo ulteriormente il rischio di bronchiolite costrittiva .
