La valvola giugulare bovina Contegra: all'altezza delle aspettative? | Jiotower
Il condotto giugulare bovino Contegra commercializzato da Medtronic Inc. ora è stato disponibile in commercio per quasi un decennio. Diversi rapporti di prestazioni a medio termine sono stati pubblicati e l’articolo di Holmes et al. dal British Columbia Children’s Hospital si aggiunge alla raccolta di dati esistente. Potrebbe essere utile in questo frangente analizzare se il Contegra è stato all’altezza delle sue aspettative come il sostituto ideale per il deflusso ventricolare destro (RVOT).
Un condotto valvolato è parte integrante della ricostruzione del RVOT in presenza di atresia polmonare, tronco arterioso o malposizione dei grandi vasi. I condotti valvolati attualmente disponibili includono omotrapianti aortici e polmonari, valvola suina in innesto a tubo Dacron (Hancock o Carpentier-Edwards), valvola suina in tubo pericardico bovino (St. Jude), condotti pericardici o GoreTex fatti a mano (realizzati in sala operatoria) e condotto giugulare bovino Contegra. Di questi, solo il Contegra rimane in affidabile fornitura commerciale, mentre gli omotrapianti sono disponibili commercialmente solo in alcuni paesi e in India sono limitati a centri con una banca di valvole omotrapianti. Nonostante decenni di innovazioni tecnologiche, tuttavia, finora non è stato sviluppato alcun condotto che abbia la capacità di crescere con il paziente o la capacità di resistere alla degenerazione legata al tempo.
Il condotto valvolato omotrapianto rimane il gold standard rispetto al quale tutti i condotti più recenti tendono ad essere confrontati. Il Contegra abbina l’omotrapianto nella sua morbidezza e facilità di manipolazione. Tuttavia, essendo una struttura tubolare diritta di origine venosa, non si curva facilmente e necessita di un posizionamento abile per evitare attorcigliamenti quando il RVOT è acutamente angolato. L’altezza commissurale della valvola della vena giugulare è superiore alla valvola aortica o polmonare omotrapianto, rendendolo più soggetto a distorsione e rigurgito. La parete del Contegra tende ad essere più spessa-più così nelle più grandi dimensioni che creano spesso una mancata corrispondenza anastamotica quando l’arteria polmonare nativa è a parete sottile. In parte, ciò può contribuire alla maggiore incidenza di ostruzione anastamotica distale riportata nel follow-up di medio termine.
Chiaramente, i punteggi Contegra sopra l’omotrapianto in essere disponibile allo scaffale e in una gamma soddisfacente di dimensioni. L’impatto del suo costo sul suo utilizzo rimane tuttavia discutibile-conveniente per gli standard dei paesi sviluppati, ma chiaramente costoso nei paesi in via di sviluppo dove può costare tanto quanto il resto della chirurgia stessa. Tuttavia, rimane l’unico condotto disponibile in commercio in India e in molti altri paesi oggi e l’unico condotto disponibile per i centri che non hanno accesso agli omotrapianti.
Due recenti articoli hanno evidenziato le prestazioni a medio termine del Contegra in coorti di pazienti considerevoli. Breymann et al., ha presentato i risultati di 7 anni dello studio multicentrico europeo Contegra che ha coinvolto 165 impianti Contegra non adulti e ha concluso che i risultati erano paragonabili agli omotrapianti. A 5 anni di follow-up la libertà da qualsiasi evento era del 13% per i neonati. 58% per i bambini di 1-10 anni e 82% per quelli sopra i 10 anni. Protopapas e Athanasiou hanno esaminato la letteratura pubblicata e analizzato i risultati a medio termine di 17 rapporti che coprono un totale di 767 pazienti. Dopo un follow – up totale di 573 anni paziente, la stenosi del condotto è stata osservata nel 10,9% dei pazienti – più spesso nelle dimensioni più piccole. Una serie ha osservato un tasso di stenosi dell ‘ 83,3% per il condotto di 12 mm. Entrambe le pubblicazioni evidenziano due osservazioni 1) Il condotto di Contegra ha una funzione e una longevità accettabili nelle dimensioni più grandi, mentre nelle dimensioni più piccole è prevedibilmente di breve durata e 2) c’è un discreto grado di variazione inter-centrale nella natura e nel tasso di complicanze correlate al condotto tardivo, in particolare la stenosi dell’anastamosi del condotto distale. Quest’ultima osservazione suggerirebbe che fattori come la variazione intersurgeon nella tecnica di sutura, la manipolazione intraoperatoria del condotto, il posizionamento del condotto e la selezione delle dimensioni svolgono un ruolo nelle prestazioni di un condotto uguale se non superiore alla natura del condotto stesso.
Il fatto che il Contegra sia rimasto sul mercato per quasi un decennio indica che i chirurghi non sono del tutto insoddisfatti delle sue prestazioni. Detto questo è anche vero che non esiste un altro condotto valvolato in tessuto disponibile in commercio con cui competere. Fino al momento in cui si presenterà un condotto migliore, la Contegra continuerà a far parte dell’armamentario del cardiochirurgo pediatrico.
