Polipectomia colonscopica assistita da laparoscopia: a review

Introduzione

Gli adenomi colorettali sono precursori dell’adenocarcinoma invasivo e sono definiti come neoplasia intraepiteliale di basso o alto grado. La colonscopia è il gold standard per il rilevamento dell’adenoma. L’endoscopia rivela la dimensione e la morfologia del polipo come piatto, sessile o peduncolato. L’analisi microscopica differenzia i polipi tubolari, villosi, tubulovillosi o seghettati. La dimensione della lesione, la morfologia tumorale e i risultati istologici sono correlati con la progressione a neoplasia intraepiteliale di alto grado o carcinoma invasivo (1). La rimozione dei polipi adenomatosi impedisce la trasformazione dell’adenoma in adenocarcinoma (2). La maggior parte dei polipi del colon incontrati in endoscopia vengono resecati tramite rullante diatermia, l’intervento terapeutico più comunemente eseguito in colonscopia. La polipectomia endoscopica può essere considerata non sicura nell’impostazione di polipi più grandi o in posizioni difficili a causa dell’elevato rischio di perforazione, difficoltà nell’ottenere margini chiari o rischio di resezione frammentaria con campionamento incompleto. Vi è anche un aumentato rischio di recidiva e di diagnosi errata istologica. Quando la polipectomia tramite endoscopio non è tecnicamente o in modo sicuro fattibile, questi pazienti possono essere indirizzati per la resezione del colon. La resezione operatoria del colon espone il paziente al rischio intrinseco di resezione del colon maggiore.

La polipectomia colonscopica laparoscopica assistita (LACP) è un’alternativa ben descritta alla colectomia parziale per la resezione di polipi difficili (3,4), ma la resezione formale del colon rimane lo standard di cura. LACP è una tecnica ibrida che utilizza le caratteristiche invasive minime dell’endoscopia con la visualizzazione e la malleabilità superiori della laparoscopia. Ci sono molti vantaggi di LACP. La laparoscopia fornisce la capacità di mobilitare il colon che migliora l’accesso o il posizionamento per la resezione colonscopica. La laparoscopia facilita anche l’ispezione completa delle pareti del colon per la perforazione e la capacità di ripararle. LACP consentono la conversione in una resezione laparoscopica del colon per lesioni sospette per malignità o non suscettibili di resezione endoscopica. Questa è una revisione della letteratura riguardante le indicazioni, la tecnica, i benefici e gli svantaggi, la cura postoperatoria e le complicanze del LACP.

Indicazione

LACP è indicato per polipi grandi, endoscopicamente inaccessibili o sessili che non sono suscettibili di resezione colonscopica tramite rullante caldo o resezione endoscopica della mucosa (EMR). Le caratteristiche della morfologia polipo difficile includono: polipi sessili > 2 cm o polipi peduncolati > 3 cm; polipi che occupano > 1/3 della circonferenza luminale del colon e polipi che attraversano 2 pieghe haustrali. Le caratteristiche della difficile posizione del polipo includono: polipi peri-diverticolari, polipi sovrastanti o adiacenti alla valvola ileocecale o all’orifizio appendiceo, polipi rettali vicini alla linea dentata e polipi avvolti attorno a una piega (polipi a conchiglia) (5). La tecnica laparoscopica facilita la polipectomia migliorando il posizionamento endoscopico attraverso la mobilizzazione e la manipolazione del colon. Queste lesioni difficili tradizionalmente giustificano il rinvio chirurgico e la colectomia parziale.

Tecnica

Le biopsie eseguite alla colonscopia preoperatoria iniziale devono dimostrare una patologia benigna al fine di procedere con LACP. I pazienti con polipi displastici di alto grado non sono del tutto esclusi. I pazienti con una diagnosi maligna nota non devono sottoporsi a LACP. La discrepanza nella patologia dovrebbe richiedere un’ulteriore revisione della diapositiva da parte di un patologo per garantire il consenso. Se la colonscopia preoperatoria iniziale è stata eseguita in un istituto esterno, il rapporto completo dovrebbe includere immagini del polipo per la revisione al fine di garantire che il polipo sia accettabile per LACP (6) o che l’endoscopia possa essere ripetuta. Una diagnosi patologica preoperatoria di adenocarcinoma invasivo è una controindicazione assoluta al LACP.

Un’approfondita discussione preoperatoria con il paziente è fondamentale. Esiste un rischio del 15-35% che il polipo resettato sia maligno, il che richiederebbe un intervento chirurgico aggiuntivo per una resezione oncologica. Sarà necessario continuare la sorveglianza endoscopica di follow-up (7). La riparazione laparoscopica della parete intestinale può essere necessaria per qualsiasi lesione endoscopica. Una resezione segmentale dell’intestino può essere necessaria se la rimozione endoscopica del polipo non è stata possibile (7). LACP ha un rischio ridotto di recidiva rispetto alla resezione endoscopica primaria di lesioni di dimensioni equivalenti a causa di resezione incompleta (6,7).

Il paziente deve sottoporsi a una preparazione meccanica e antibiotica prima della procedura (6,7). Il paziente deve essere posto in posizione di litotomia per facilitare l’endoscopia. Una colonscopia deve essere eseguita prima dell’inserimento della porta. Alcuni polipi inizialmente considerati non resecabili possono essere suscettibili di resezione mediante polipectomia colonscopica tradizionale per vari motivi (6,7). La colonscopia preoperatoria consentirà la localizzazione della lesione mediante soluzione di carminio indaco. L’insufflazione con CO2 è preferibile per ridurre al minimo l’eccesso di distensione intestinale e migliorare la visualizzazione durante la laparoscopia poiché la CO2 viene assorbita dall’intestino 150 volte più velocemente dell’aria ambiente (8).

Una volta localizzata la lesione, l’addome viene quindi preparato e drappeggiato per consentire il posizionamento ideale della porta laparoscopica. Inizialmente viene posizionata una porta sopraumbilica e l’addome viene insufflato. Le porte Assistant sono posizionate in base alla posizione delle lesioni. La mobilizzazione delle lesioni del lato destro è facilitata dalle porte posizionate nel quadrante superiore sinistro e inferiore sinistro, le lesioni del lato sinistro sono più facilmente mobilizzate utilizzando le porte del quadrante superiore destro e inferiore destro (6,7). La mobilizzazione laparoscopica del colon con divisione di attacchi laterali, omentali o retroperitoneali consente un’adeguata visualizzazione e manipolazione esterna della parete intestinale. Una volta che l’intestino è stato adeguatamente mobilizzato, la polipectomia endoscopica può essere eseguita utilizzando la polipectomia rullante e le tecniche di sollevamento salino. Un test di tenuta prevede l’insufflazione del colon con CO2 con il colonscopio e l’immersione del segmento intestinale sotto soluzione salina (9). Un test di tenuta viene spesso eseguito prima del completamento della procedura per valutare lesioni o perforazioni nei siti bioptici e richiede una manipolazione laparoscopica per la visualizzazione della superficie sierosa della parete del colon (6,7). L’uso del morsetto laparoscopico del bulldog per occludere l’ileo terminale inoltre è stato indicato per aiutare con facilità di esecuzione dell’endoscopia. La competenza con la sutura laparoscopica è cruciale per il successo con LACP, come sopra cucire la sierosa può essere necessario

L’uso di LACP è limitato dalla necessità di anestesia generale e dalla disponibilità di sale operatorie. Inoltre, LACP richiede la partecipazione di due medici per eseguire contemporaneamente endoscopia e laparoscopia (9).

Cura postoperatoria e complicanze:

I pazienti sono ricoverati in ospedale per l’osservazione. Dopo l’intervento, la maggior parte dei pazienti viene posta su un percorso di recupero migliorato dopo l’intervento chirurgico che include la riduzione al minimo dei narcotici, la mobilità precoce e l’avanzamento precoce della dieta (10). I pazienti devono soddisfare criteri specifici prima della dimissione, tra cui: tollerare una dieta regolare, dolore controllato con farmaci orali e ritorno della funzione intestinale (9-11). In questi piccoli studi, la durata mediana della degenza ospedaliera era di 2 giorni (9,11). L’osservazione su un piano medico/chirurgico è importante per la diagnosi precoce delle complicanze.

La perforazione è la complicanza più grave della polipectomia. I fattori di rischio per la perforazione includono polipi grandi o sessili, posizione sul lato destro, tempo di elettrocauterizzazione più lungo, polipi più grandi e posizione sul lato destro. I polipi di grandi dimensioni o sessili sono più difficili da resettare e possono portare a biopsie involontarie a tutto spessore (1,4,5). I tassi di perforazione sono più alti nei polipi del lato destro a causa della natura a parete sottile del colon destro. La biopsia a caldo non è raccomandata nel colon destro a causa del rischio di perforazione ritardata (5). La corrente preferita per la cauterizzazione è blended cut over coagulation (6). Altri fattori che contribuiscono al rischio di perforazione comprendono lo sforzo meccanico dall’ambito, dal barotrauma e dalla profondità della resezione del polipo (1). I pazienti con perforazione spesso presentano prima tachicardia, seguita da dolore addominale che progredisce in peritonite, febbri, incapacità di tollerare una dieta, distensione addominale e altri segni di sepsi (1,2). Il monitoraggio della telemetria può essere utile per la diagnosi precoce della tachicardia sinusale. La laparoscopia concorrente offre la possibilità di monitorare la sierosa per lesioni a pieno spessore e di eseguire riparazioni chirurgiche immediate, se necessario. Se c’è un alto sospetto di malignità, la resezione segmentale può essere eseguita allo stesso tempo (5,6,12).

A causa delle piccole dimensioni del campione, i tassi di complicanze in LACP non sono coerenti. Lee et al. (7) non ha riportato complicazioni nel LACP, mentre Wilhelm et al. (13) ha riportato un tasso di complicanze del 4,2%. La maggior parte delle complicanze riportate erano minori, riportate come: ileo postoperatorio, infezione del sito chirurgico, ritenzione urinaria, sieroma, atelettasia, ematoma della ferita e sanguinamento per retto che richiedeva reintervento (6,7,11). Piccole quantità di ematochezia possono essere osservate con polipectomia, ma i pazienti devono essere monitorati per la perdita di sangue in corso o l’anemia sintomatica. Queste complicazioni possono essere osservate con la colectomia laparoscopica.

Discussione

LACP è un’alternativa sicura alle resezioni del colon tradizionali e un metodo sottoutilizzato di polipectomia per polipi del colon benigni difficili. La tecnica è stata descritta per la prima volta nel 1993 da Beck e colleghi come alternativa alla colectomia (3). Alcuni piccoli studi hanno esaminato l’efficacia di LACP (3,4,10,11). La polipectomia endoscopica dipende dall’abilità tecnica e dall’esperienza dell’endoscopista. Il rinvio di pazienti con polipi difficili a centri specializzati può aumentare il tasso di successo della resezione colonscopica. A causa del più alto rischio di perforazione nel colon destro a parete sottile o sanguinamento da lesioni a base larga, molti endoscopisti sono suscettibili di essere meno aggressivi con polipi sessili di grandi dimensioni nel cieco o nel colon destro. La laparoscopia da sola non è sufficiente per localizzare piccoli polipi o fornire la verifica intraluminale dell’escissione completa. Tatuare il polipo con il carminio indaco può aiutare la localizzazione, ma questa tecnica non è sempre accurata o affidabile (2). Un tatuaggio eccessivo può rendere difficile la visualizzazione e l’identificazione. Il tasso di conversione da LACP a resezione del colon è stato segnalato per essere ovunque da 3-26% a causa di lesioni sospette e difficoltà tecniche (7,12).

Una vasta gamma di tassi di complicanze è stata riportata in letteratura per tentativi di LACP, probabilmente a causa di piccoli campioni di pazienti. Lee et al. (7) non ha riportato complicazioni, mentre Wilhelm et al. (13) ha riportato un tasso di complicanze del 4,2%. La maggior parte delle complicanze riportate erano minori. In uno studio che ha confrontato la colectomia per polipi benigni e maligni, la percentuale complessiva di complicanze per la colectomia standard eseguita per il trattamento di polipi complessi benigni è stata del 46% (1). Polipi difficili sono stati definiti come polipi sessili e peduncolati che più grandi di 2 cm. Le dimensioni superiori a 3 cm sono un importante fattore di rischio per sanguinamento o perforazione durante la polipectomia e sono considerate le più impegnative (14,15). La dimensione mediana del polipo riportata nella serie LACP è stata di 2-4 cm (7,12). Il rischio di cancro in un polipo più grande di 2 cm è stato segnalato per essere alto come 35% – 50% (16). La letteratura LACP riporta solo il 10-15% dei grandi polipi del colon porto cancro (17-20). C’è una vasta gamma nel tasso riportato di malignità identificato sulla patologia finale per i polipi considerati benigni preoperatori, che vanno da 1.6% da Lee et al. (7) a 11% da Wilhelm et al. (13). Ciò evidenzia l’importanza di una corretta selezione del paziente, inclusa una valutazione completa del fattore di rischio del cancro del colon-retto, è fondamentale per eseguire con successo LACP poiché il rischio di malignità sottostante è elevato nei polipi complessi/difficili (Tabella 1).

Tabella 1 Confronto tra precedenti studi LACP
Tabella completa

Attualmente, esiste solo uno studio di controllo randomizzato (11) che confronta l’emicolectomia destra laparoscopica con LACP. Lascarides et al. relazione entrambe le tecniche hanno tassi di complicanze simili, ma LOS era più breve dopo LACP; tuttavia, solo i polipi del lato destro sono stati inclusi nello studio. Sebbene ben progettato, questo è stato un piccolo studio con 17 pazienti in ciascun braccio di trattamento (11). Un’altra limitazione è che è stata eseguita in una singola istituzione. La maggior parte degli studi che descrivono o studiano questa tecnica sono casi di studio o serie di casi che dimostrano risultati eccellenti (3,4,7,9). Saranno necessari studi di controllo ampi, prospettici e randomizzati per determinare la superiorità di questa tecnica rispetto alla resezione tradizionale del colon nei polipi del colon difficili.

La preoccupazione per la ricorrenza dopo la polipectomia colonscopica di routine di polipi difficili ha portato ad approcci più aggressivi come LACP o EMR. I tassi di recidiva riportati per polipi di qualsiasi dimensione rimossi dalla sola colonscopia sono stati riportati fino al 33-40% (21,22). In particolare, Binmoeller et al. (17) ha riportato un tasso di recidiva del 16% per la rimozione endoscopica di polipi più grandi di 3 cm. Gli studi hanno riportato un tasso di recidiva fino al 3,3% per i polipi rimossi da LACP (12).

LACP fornisce una tecnica ibrida gratuita che combina i punti di forza della laparoscopia e dell’endoscopia per una tecnica chirurgica minimamente invasiva con buoni risultati che riduce il tasso di resezione di probabili lesioni benigne. Se si sospetta una malignità, deve essere eseguita una resezione segmentale oncologica. Come con la polipectomia colonscopica tradizionale, una colectomia parziale deve essere eseguita se la patologia finale rivela malignità. Questa tecnica è sottoutilizzata; tuttavia, saranno necessari studi di controllo randomizzati prospettici di grandi dimensioni, multicentrici, per dimostrare la superiorità o almeno la non inferiorità rispetto allo standard di assistenza.

Riconoscimenti

Nessuno.

Nota a piè di pagina

Conflitti di interesse: Gli autori non hanno conflitti di interesse da dichiarare.

Dichiarazione etica: Gli autori sono responsabili per tutti gli aspetti del lavoro nel garantire che le questioni relative all’accuratezza o all’integrità di qualsiasi parte del lavoro siano adeguatamente investigate e risolte.

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