Portare chiarezza a CLARE

L’entità clinica nota come occhio rosso acuto indotto da lenti a contatto, o CLARE, è una reazione infiammatoria della cornea e della congiuntiva associata all’usura notturna delle lenti a contatto. È anche comunemente indicato come sindrome acuta da occhi rossi o lenti strette. Spesso, il paziente presenterà alla tua pratica indossando occhiali da sole scuri o stringendo una scatola di tessuti nel tentativo di far fronte ai loro sintomi. Mentre il trattamento è relativamente semplice, gli episodi di questa condizione possono ripresentarsi; pertanto, il nostro lavoro come medici non è solo quello di trattare la condizione nella sua fase acuta, ma anche di educare il paziente e dare loro gli strumenti per tornare all’usura delle lenti nel modo più sano possibile.

Segni e sintomi
CLARE è tipicamente caratterizzata da insorgenza improvvisa di dolore oculare unilaterale, fotofobia, epifora e irritazione oculare. I segni di accompagnamento della lampada a fessura includono iperemia congiuntivale e limbale diffusa, nonché la presenza di infiltrati epiteliali e subepiteliali corneali multipli. La reazione infiltrativa si trova generalmente nella periferia corneale e nella periferia media; quando la macchia di fluoresceina di sodio viene instillata nell’occhio, le aree infiltrative non presentano tipicamente una colorazione puntata sovrastante, indicando un coinvolgimento epiteliale minimo.3,4 Nei casi più gravi di CLARE, possono essere presenti anche edema corneale o uveite anteriore, sebbene questi segni non siano comuni.1,2 L’acuità visiva di solito non è influenzata.

È prudente chiedere ai pazienti che presentano sintomi CLARE di eventuali malattie recenti, compresi i sintomi del comune raffreddore come mal di testa, affaticamento e naso che cola. Spesso, le infezioni del tratto respiratorio superiore sono associate a organismi gram-negativi come l’influenza Haemophilus.1,2 Uno studio ha rilevato che i pazienti che sono stati colonizzati con H. influenzae erano più di 100 volte più probabilità di avere avuto una risposta CHIARA o infiltrativa rispetto a quei soggetti che non sono stati colonizzati con questo batterio.5

Presentazione acuta degli occhi rossi associata a lenti a contatto in un maschio indiano di 28 anni. Ha notato la visione sfocata associata, la sensazione di corpo estraneo e la fotofobia. Dopo un corso di 10 giorni di tobramicina / desametasone sospensione QID e lacrime artificiali senza conservanti ogni ora per sollievo, ha riportato un significativo miglioramento dei sintomi. (Caso e foto per gentile concessione di Kelli Theisen, OD.)

Case History e valutazione
In genere, il modo più affidabile per diagnosticare con precisione CLARE è con una case history completa e la valutazione dei sintomi di cui sopra. Per definizione, CHIARA è associata a dormire mentre indossa le lenti a contatto.2,3 Questo può essere qualsiasi cosa, da un breve pisolino pomeridiano a una notte piena di usura prolungata—il fatto che l’occhio sia chiuso per un lungo periodo di tempo è la chiave per la nostra diagnosi. Quindi, considera di chiedere a tutti i tuoi pazienti con lenti a contatto quante volte alla settimana dormono o riposano nelle loro lenti come parte della sequenza della cronologia di routine.

La conoscenza del tipo di lente abituale del paziente e del programma di utilizzo può anche avere un certo valore nelle nostre considerazioni diagnostiche. Convenzionalmente, CLARE è associato a vestibilità aderente o scarso movimento di usura prolungata, bassa permeabilità all’ossigeno, lenti idrogel ad alto contenuto di acqua. Tuttavia, si noti che CLARE può anche essere causato dall’usura prolungata delle lenti in silicone idrogel, che sono aumentate significativamente della quota di mercato negli Stati Uniti nell’ultimo decennio.1,6 CLARE è stato riferito per accadere in 34% dei pazienti continui della lente dell’idrogel di usura e di meno di 1% dei pazienti estesi dell’idrogel del silicone di usura.I rapporti 7-9 hanno anche collegato CLARE a lenti permeabili al gas (GP), lenti in elastomero siliconico ad alta permeabilità all’ossigeno e overwear di lenti a contatto morbide monouso giornaliere.10

In assenza di una valutazione dell’adattamento della lente, le domande relative alle ore al giorno di usura della lente e alla difficoltà di rimozione della lente alla fine della giornata possono aiutare nella diagnosi. Se siete in grado di valutare la lente on-eye, prestare particolare attenzione al movimento della lente e push-up risultati dei test. Si noti, tuttavia, che ci sono casi segnalati di CLARE che si verificano con lenti a contatto ben adattate che mostrano un movimento adeguato.10,11

Eziologia
Mentre l’eziologia di CLARE non è completamente compresa, è generalmente classificata come un evento infiammatorio della cornea e della congiuntiva. I fattori di rischio generali includono l’usura di lenti ad alto contenuto di acqua, l’usura di lenti aderenti e la storia di una recente infezione del tratto respiratorio superiore.2

Una causa comunemente citata di CLARE è la colonizzazione della superficie della lente con batteri gram-negativi, in particolare H. influenzae, Pseudomonas aeruginosa e Serratia marcescens.12 Una risposta infiammatoria è innescata dalle endotossine rilasciate dalla rottura delle pareti cellulari batteriche. La circostanza è peggiorata nell’ambiente stretto della lente a causa della disidratazione della lente, del movimento minimo della lente, dello scambio diminuito dello strappo e dell’ipossia.1,7,10,12,13

Nel processo infiammatorio si verifica la vasodilatazione limbare, seguita dal rilascio di globuli bianchi e quindi dall’infiltrazione del tessuto ferito da leucociti polimorfonucleati e altre cellule. Questa raccolta di cellule infiammatorie all’interno della cornea forma quello che chiamiamo un infiltrato. Il risultato è CLARE e i suoi segni associati di iperemia congiuntivale e infiltrati epiteliali e subepiteliali corneali.7

Diagnosi differenziale
In un caso che può essere CLARE o un altro evento infiltrativo corneale (CIE), l’elemento più importante da considerare è se la condizione di presentazione è infettiva o non infettiva.

A causa del suo potenziale di pericolo per la vista se non trattata, la cheratite microbica (MK) dovrebbe essere in cima alla lista dei differenziali in qualsiasi portatore di lenti a contatto che presenta un occhio rosso. Per differenziare MK da altri CIEs, cercare un’area discreta di colorazione della fluoresceina, in genere superiore al diametro di 1 mm e spesso situata nella cornea centrale. Ci possono anche essere edema del coperchio, una ptosi reattiva e sintomi di dolore più moderati o gravi che peggiorano con la rimozione della lente. Le cellule della camera anteriore e il flare e lo scarico mucopurulento sono più comuni in MK rispetto a CLARE e CLPU.3 Una coltura batterica positiva o la presenza di essudato di film lacrimale può anche aiutare a fare una diagnosi MK.

CLARE può anche apparire simile a condizioni come l’ulcera periferica indotta da lenti a contatto (CLPU) e la cheratite infiltrativa (IK).3 Tuttavia, mentre CLARE si presenta tipicamente con più piccoli infiltrati focali e diffusi che non macchiano con fluoresceina, i CLPU sono caratterizzati da singoli infiltrati focali circolari fino a 2 mm di diametro che raccolgono la macchia di fluoresceina. IK è associato a ipersensibilità da stafilococco e può verificarsi in uno o entrambi gli occhi che mostrano più piccoli infiltrati con o senza colorazione corneale. Un attento esame della storia e della lampada a fessura può aiutare a guidare la diagnosi.

I restanti CIEs sono classificati come asintomatici e clinicamente insignificanti.3 La cheratite infiltrativa asintomatica (AIK) e gli infiltrati asintomatici (AI) sono semplicemente differenziati da CLARE in quanto sono visti all’esame fisico ma non portano lamentele. Altri differenziali da considerare includono: congiuntivite da clamidia, tracoma, infezione adenovirale, cheratocongiuntivite epidemica, cheratite marginale stafilococcica, cheratite puntata superficiale di Thygeson e cheratite herpes simplex.14

Trattamento e gestione
La gestione di CLARE inizia sempre con l’interruzione dell’usura delle lenti a contatto. Oltre a ciò, la condizione è spesso autolimitante e potrebbe non richiedere un intervento terapeutico—in molti casi, il trattamento palliativo con lacrime artificiali sarà sufficiente. Tuttavia, spesso prescriviamo ulteriori opzioni terapeutiche per promuovere la guarigione e migliorare il comfort del paziente. A seconda della gravità, gli infiltrati possono richiedere giorni o settimane dopo la cessazione dell’usura della lente per guarire.

Poiché molti dei segni e sintomi di CLARE imitano quelli della cheratite microbica, è prudente infondere fluoresceina di sodio e valutare l’integrità corneale per qualsiasi interruzione epiteliale. Tipicamente, non c’è minima o nessuna interruzione epiteliale con CLARE; tuttavia, se c’è una colorazione corneale presente in associazione con un infiltrato, la diagnosi non è più chiara e la lesione diventa sospetta per MK. In tali casi, la gestione conservativa garantisce l’uso di un antibiotico topico per almeno le prime 48 ore di trattamento. Alcuni praticanti possono preferire affrontare sia l’infiammazione e il rischio di infezione il più rapidamente possibile prescrivendo una combinazione topica antibiotico/steroide fin dall’inizio. Il follow-up raccomandato è giornaliero fino a quando non vengono mostrati segni di miglioramento.

Nei casi in cui la fotofobia è particolarmente sintomatica, o in cui vi è una componente uveite anteriore di accompagnamento, l’applicazione di un agente cicloplegico topico è giustificata per almeno le prime 24 ore. I FANS topici e orali sono anche efficaci opzioni di trattamento aggiuntivo per sedare il disagio. Se le cellule ed il chiarore persistono, consideri l’aggiunta di uno steroide attuale al regime.

Dopo la completa guarigione, i pazienti possono riprendere l’usura della lente utilizzando una nuova lente direttamente dal flaconcino o dal blister. Prima di riprendere l’usura dell’obiettivo, prendere in considerazione la possibilità di cambiare l’adattamento, il materiale, la modalità e/o il programma di sostituzione dell’obiettivo per ridurre il potenziale di reoccurrence. Ad esempio, se la lente abituale era aderente, prova a selezionare una curva o un diametro di base diverso per migliorare il movimento e la centrazione. Se il paziente ha una storia di abuso di lenti o overwear, passare a un design di lenti monouso quotidiano invece. Inoltre, considerare il refitting dei pazienti in lenti GP-i pazienti con una storia di complicazioni lente morbida spesso si adattano bene alle lenti GP e apprezzano i benefici che forniscono.

È importante notare che la ricorrenza di complicanze infiammatorie può accadere nel 50% al 70% dei portatori che riprendono l’usura estesa dell’idrogel dopo la risoluzione del loro episodio iniziale di CLARE.15 Inoltre, i pazienti che hanno avuto un episodio di CLARE mantengono livelli più elevati di iniezione limbale, iniezione bulbare e colorazione congiuntivale in seguito rispetto ai controlli.9 Esami accurati della lampada a fessura e intervalli più brevi tra gli appuntamenti con lenti a contatto dopo un episodio di CLARE possono essere la migliore pratica da seguire in base al giudizio clinico.

Soprattutto, l’educazione del paziente svolge un ruolo importante nella prevenzione di eventi infiltrativi corneali come CLARE. Sottolineare l’importanza della sostituzione, dell’usura e della cura delle lenti appropriate per tutti i pazienti con lenti a contatto può promuovere una migliore aderenza del paziente alle nostre raccomandazioni.

I pazienti devono essere avvisati di smettere di indossare le lenti mentre sono malati e quando l’usura delle lenti è scomoda o dolorosa, in particolare quando gli occhi sono chiusi. Per i pazienti che hanno avuto un episodio di CLARE, sottolineando il rischio di recidiva, nonché una revisione dei sintomi di guardare fuori per può anche essere utile. Assicurati di fornire anche un modo semplice per i pazienti di contattare il tuo ufficio in caso di un problema emergente in modo che finiscano nelle migliori mani possibili se si verifica un’altra complicazione.

Dr. Sicks è un assistente professore presso Illinois College of Optometry a Chicago. È coinvolta nel curriculum didattico delle lenti a contatto e serve anche come medico curante clinico nel Centro Cornea dell’Illinois Eye Institute per l’eccellenza clinica.

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