Presentazione clinica della malattia arteriosa degli arti inferiori (PIOMBO)

Introduzione

La malattia arteriosa degli arti inferiori (PIOMBO) è una delle manifestazioni dell’aterosclerosi sistemica. È associato ad un alto rischio di morbilità e mortalità cardiovascolare, compromissione funzionale e diminuzione della qualità della vita. Una diagnosi precoce di PIOMBO consente un avvio più rapido dei cambiamenti dello stile di vita e un trattamento specifico, con una prognosi migliore. Il PIOMBO ha la stessa morbilità e mortalità della malattia coronarica . Ha fattori di rischio simili alle malattie coronariche e cerebrovascolari, con le quali è associato nella maggior parte dei casi .

Il PIOMBO aumenta il rischio cardiovascolare generale, i pazienti con questa malattia hanno un rischio di morbilità o mortalità da cinque a sei volte superiore rispetto ad altre cause aterosclerotiche, come la malattia coronarica o l’ictus.

La valutazione iniziale dei pazienti deve concentrarsi sullo screening per specifici fattori di rischio, al fine di diagnosticare la malattia in una fase precoce, compresi i pazienti asintomatici e quelli con sintomi atipici.

Presentazione clinica

IL PIOMBO spesso non viene diagnosticato dai medici e può essere ignorato dai pazienti, che scambiano i sintomi per qualcos’altro. I pazienti con PIOMBO possono presentare dolore, crampi o stanchezza alle gambe o ai muscoli dell’anca durante lo sforzo fisico (come camminare o salire le scale). In genere, il dolore scompare con il riposo.

Le classificazioni più utilizzate del PIOMBO sono Fontaine (in Europa) e Rutherford (negli Stati Uniti).

La classificazione di Fontaine descrive quattro fasi del PIOMBO:

Stadio I – Asintomatico

Lo stadio I include pazienti che sono asintomatici per la maggior parte del tempo, ma nei quali un’attenta anamnesi può rivelare sintomi non specifici e sottili, come la parestesia. L’esame fisico può rivelare estremità fredde, polso periferico ridotto o mormorii nelle arterie periferiche.

Fase II-Claudicatio intermittente. I pazienti di solito hanno una distanza costante alla quale appare il dolore:

Stadio IIa-Claudicazione intermittente dopo più di 200 m di cammino.

Stadio IIb-Claudicatio intermittente dopo meno di 200 m di cammino.

Stadio III-Dolore a riposo. Il dolore da riposo appare soprattutto durante la notte quando le gambe sono sollevate sul letto, il che diminuisce l’effetto gravitazionale presente di giorno; inoltre, durante la notte, la mancanza di stimoli sensoriali consente ai pazienti di concentrarsi sulle gambe.

Stadio IV-Ulcere ischemiche o cancrena (che possono essere secche o umide).

La classificazione di Rutherford descrive sette stadi della malattia delle arterie periferiche:

Stadio 0-asintomatico.

Stadio 1 – Lieve claudicatio.

Stadio 2-Claudicazione moderata – la distanza che delimita la claudicazione lieve, moderata e grave non è specificata nella classificazione di Rutherford, come è nella classificazione di Fontaine.

Fase 3-Grave claudicatio.

Fase 4-Dolore a riposo.

Stadio 5-Ulcerazione ischemica che non supera le ulcere delle cifre del piede.

Stadio 6-Ulcere ischemiche gravi o cancrena franca.

Sia le classificazioni di Fontaine che di Rutherford hanno gli stessi stadi della malattia delle arterie periferiche. Il primo stadio di entrambe le classificazioni comprende pazienti asintomatici. Nella fase successiva, rispettivamente, lo stadio II Fontaine e gli stadi da 1 a 3 Rutherford, che descrivono i pazienti con claudicatio, ci sono differenze tra le due classificazioni. La classificazione di Fontaine specifica esattamente la distanza alla quale si verifica il dolore – 200 m, rispettivamente, stadio IIa – una distanza più lunga di 200 m, senza dolore prima, e stadio IIb – una distanza inferiore a 200 m. Pertanto, il dolore può essere oggettivamente apprezzato dal medico. D’altra parte, la classificazione Rutherford descrive la claudicazione come lieve, moderata e grave, senza limiti precisi tra le fasi. La fase successiva (fase III Fontaine e fase 4 Rutherford) comprende pazienti con dolore a riposo, senza differenze tra le due classificazioni. Le differenze appaiono di nuovo nell’ultima fase. L’ultimo stadio della classificazione di Fontaine (stadio IV) comprende sia le ulcere ischemiche che la cancrena, secca o umida, il che significa che le ulcere ischemiche sono considerate gravi come la cancrena, secondo questa classificazione. Le ultime due fasi della classificazione di Rutherford differenziano la perdita di tessuto minore (stadio 5) dalla perdita di tessuto maggiore (stadio 6).

La classificazione di Fontaine si basa esclusivamente sui sintomi clinici, senza altri test diagnostici. Di solito, è usato per la ricerca clinica e non è usato di routine nella cura del paziente .

La classificazione Rutherford è più dettagliata e descrive separatamente l’ischemia acuta e cronica degli arti. Associa anche i sintomi clinici con risultati oggettivi-indice caviglia-brachiale (ABI), registrazioni del volume degli impulsi e ecografia Doppler vascolare.

La classificazione di Rutherford per l’ischemia cronica degli arti:

Stadio 0: Descrizione clinica – asintomatica (nessuna malattia occlusiva emodinamicamente significativa).

Criteri oggettivi – normale tapis roulant o iperemia reattiva test.

Stadio 1: Descrizione clinica-lieve claudicatio.

Criteri oggettivi-completa l’esercizio del tapis roulant; pressione della caviglia (AP) dopo l’esercizio >50 mmHg ma almeno 20 mmHg inferiore al valore di riposo.

Fase 2: Descrizione clinica-claudicatio moderata.

Criteri oggettivi-tra le categorie 1 e 3.

Fase 3: Descrizione clinica-grave claudicatio.

Criteri oggettivi-impossibile completare l’esercizio del tapis roulant e l’AP dopo l’esercizio < 50 mmHg.

Stadio 4: Descrizione clinica-dolore ischemico a riposo.

Criteri oggettivi-a riposo AP < 40 mmHg, caviglia piatta o appena pulsatile o registrazione del volume dell’impulso metatarsale (PVR); pressione della punta (TP) <30 mmHg.

Fase 5: Criteri clinici – minore perdita tissutale, ulcera non cicatrizzante, cancrena focale con ischemia diffusa del pedale.

Criteri oggettivi-a riposo AP < 60 mmHg, caviglia o metatarso PVR piatto o appena pulsatile; TP < 40 mmHg.

Fase 6: Descrizione clinica-perdita di tessuto maggiore, che si estende al di sopra del livello transmetatarsale (TM), piede funzionale non più recuperabile.

Criteri oggettivi – uguale alla categoria 5.

È anche importante valutare l’insorgenza dei sintomi e il carattere del dolore. Il test di esercizio tapis roulant viene utilizzato per identificare PIOMBO con ABI normale a riposo, ma con ABI diminuita dopo l’esercizio. I pazienti che non possono eseguire il test del tapis roulant possono essere esaminati mediante compressione del polsino della pressione sanguigna della flessione plantare o della coscia .

La classificazione Rutherford per ischemia acuta degli arti:

I. Vitale: non immediatamente minacciato, nessuna perdita sensoriale, nessuna debolezza muscolare, Doppler arterioso e venoso udibile.

II. Minacciato:

a. marginalmente – recuperabile se prontamente trattato, perdita sensoriale minima (dita dei piedi) o nessuna, nessuna debolezza muscolare, segnale Doppler arterioso non udibile, segnale Doppler venoso udibile.

b. immediatamente: recuperabile con rivascolarizzazione immediata, perdita sensoriale superiore alle dita dei piedi, dolore al riposo; debolezza muscolare lieve, moderata; segnale Doppler arterioso non udibile, segnale Doppler venoso udibile.

III. Irreversibile: perdita importante del tessuto o danno permanente del nervo inevitabile; perdita sensoriale profonda e anestetica; debolezza muscolare profonda, paralisi; segnale Doppler arterioso e venoso non udibile .

La classificazione Rutherford viene utilizzata per la ricerca clinica e per la gestione clinica, perché include risultati oggettivi ed è più accurata .

Come accennato in precedenza, nelle fasi iniziali la malattia può essere asintomatica. I pazienti asintomatici sono una massa critica, perché questa è la fase clinica associata alla migliore prognosi, se la diagnosi è fatta correttamente. Se la terapia è iniziata in pazienti asintomatici con PIOMBO, può impedire l’evoluzione agli stadi successivi della malattia. Nei pazienti asintomatici, l’attenzione dovrebbe essere focalizzata sul controllo dei fattori di rischio, ad esempio smettere di fumare, controllare il livello di glucosio nel sangue nei pazienti diabetici e iniziare una terapia ipolipemizzante, con l’obiettivo di controllare l’aterosclerosi sistemica, inclusa l’aterosclerosi degli arti inferiori.

Circa il 40% dei pazienti con PIOMBO è asintomatico, definito come l’assenza di sintomi alle gambe in presenza di un ABI <0,90 o abolizione del polso . I pazienti asintomatici possono essere quelli con neuropatia periferica, come i pazienti con diabete mellito, o quelli che non possono camminare abbastanza per provare dolore (insufficienza cardiaca, osteoartrite, altre malattie del sistema muscolare o osteoarticolare). Il rischio di mortalità è uguale nei pazienti asintomatici e sintomatici.

Quando si verifica la claudicazione, i pazienti di solito cercano un consulto medico, perché la claudicazione è associata a un’importante limitazione nella capacità di camminare . Ci sono pazienti che possono essere asintomatici per un lungo periodo di tempo, fino agli stadi avanzati della malattia, con dolore da riposo ischemico. Nell’ultima fase compaiono ulcere arteriose, dolorose e solitamente complicate da infiammazione o infezione. Quando l’ulcera è indolore, dovremmo sospettare una neuropatia periferica, specialmente nei pazienti diabetici.

Un’altra categoria di pazienti è quella con sintomi atipici (ad esempio, sintomi muscolari delle gambe che sono presenti a riposo e con l’esercizio fisico), che rappresentano il 50% dei pazienti con PIOMBO . Solo circa il 10% dei pazienti lamenta sintomi tipici, come la claudicatio intermittente . Di solito, la claudicatio rimane stabile (circa il 70-80% dei casi), ma in circa il 10-20% dei pazienti peggiora e nell ‘ 1-2% dei pazienti progredisce verso l’ischemia acuta degli arti.

Differenze legate al sesso

La presenza di PIOMBO asintomatico o con sintomi atipici alle gambe è stata osservata sia negli uomini che nelle donne, ma ci sono differenze di genere nella prevalenza di sintomi specifici. Secondo diversi studi, le donne presentano PIOMBO asintomatico più spesso degli uomini; presentano anche sintomi atipici più frequentemente, che appaiono a riposo. I pazienti di sesso femminile non solo tendono ad essere più asintomatici rispetto agli uomini, ma anche i loro sintomi possono essere mascherati o interpretati erroneamente come osteoporosi, artrite o stenosi spinale, condizioni che sono più frequenti nelle donne . Le donne con PIOMBO hanno una maggiore compromissione funzionale rispetto alle donne senza PIOMBO e, inoltre, hanno una maggiore compromissione funzionale rispetto agli uomini con PIOMBO . Alcune possibili ragioni, che potrebbero spiegare perché la compromissione funzionale è più grave nelle donne che negli uomini, possono essere la riduzione della saturazione di ossigeno nel muscolo del polpaccio e la minore forza delle gambe nelle donne . Uno studio in cui i partecipanti PRINCIPALI sono stati seguiti per quattro anni ha dimostrato che le donne hanno una maggiore perdita di mobilità e declino funzionale rispetto agli uomini . Inoltre, le donne hanno una maggiore incidenza di disabilità nel camminare alla stessa distanza prestabilita, ad esempio, meno blocchi in una passeggiata in città prima che debbano smettere di camminare, così come una velocità di camminata ridotta complessiva. Poiché le donne sono più spesso asintomatiche o possono presentare segni insoliti, la malattia è più difficile da diagnosticare, il che porta ad un intervento successivo, in uno stadio avanzato, e ad un rischio più elevato di ischemia critica degli arti. I dati reali mostrano che, sebbene le donne abbiano un declino funzionale maggiore, hanno meno probabilità di ricevere rivascolarizzazione.

Il PIOMBO è associato a diverse condizioni particolarmente riscontrate nelle donne, come l’ipotiroidismo, l’osteoporosi e l’uso di contraccettivi orali, che porta ad un aumento dell’incidenza di PIOMBO. Le donne in postmenopausa con osteoporosi hanno un rischio più elevato di malattie vascolari, incluso il PIOMBO, rispetto alle donne in postmenopausa con densità minerale ossea normale, in modo che un paziente noto per avere artrite debba essere sottoposto a screening per malattie cardiovascolari al fine di prevenire infarto miocardico acuto, ictus e ischemia acuta degli arti. Alcuni studi hanno osservato un’associazione tra ipotiroidismo e PIOMBO, quindi c’è bisogno di schermare per il PIOMBO nelle donne con ipotiroidismo . L’uso di contraccettivi orali è ben noto per essere associato ad un alto rischio di trombosi arteriosa e venosa, ma questi farmaci aumentano anche il rischio di PIOMBO. Uno studio ha confrontato gli attuali utenti di contraccettivi orali con i non utenti e ha notato che gli attuali utenti di contraccettivi orali hanno un aumentato rischio di PIOMBO . I farmaci contraccettivi orali di prima generazione sono stati associati ad un alto rischio di PIOMBO, mentre i contraccettivi orali di seconda e terza generazione hanno dimostrato di avere un rischio aumentato di quasi tre volte rispetto ai non utilizzatori . Il rischio di contraccettivi orali è ancora più elevato in associazione con i tradizionali fattori di rischio per il fumo di PIOMBO, la dislipidemia, il diabete mellito e l’ipertensione arteriosa .

Non vi è alcuna differenza nota nella sensibilità e nell’accuratezza della diagnosi nelle donne e negli uomini; tuttavia, a causa della mancanza di sintomi e anche perché l’associazione del PIOMBO con la malattia coronarica e carotidea è meno frequente nelle donne, è meno probabile che vengano sottoposti a screening per il PIOMBO. Questo è il motivo per cui hanno maggiori probabilità di essere non diagnosticati e undertreated.

I pazienti con malattia renale cronica (CKD) hanno maggiori probabilità di sviluppare PIOMBO, perché hanno ulteriori fattori di rischio come ipoalbuminemia, albuminuria e arterie calcificate. Il rischio di PIOMBO aumenta con la diminuzione della velocità di filtrazione glomerulare (GFR). L’albuminuria è associata a disfunzione endoteliale, che è un fattore di rischio per l’aterosclerosi sistemica, incluso il PIOMBO, e con calcificazione arteriosa mediale, che aumenta la rigidità delle pareti arteriose e porta all’aumento del valore ABI, cioè un valore “falso normale”. L’iperparatiroidismo e la carenza di vitamina D sono altri fattori che aumentano la rigidità delle arterie, portando a valori ABI “falsi normali” nei pazienti con CKD. I pazienti cronicamente dializzati con uremia presentano infiammazione cronica, ipoalbuminemia e un aumentato rischio di PIOMBO. Per i pazienti con insufficienza renale cronica con ABI normale (0,9-1,4) o anche superiore (>1.4), devono essere eseguiti più test, come l’ecografia Doppler vascolare, la misurazione dell’indice punta-brachiale, il test del tapis roulant e le registrazioni della pressione segmentale, al fine di diagnosticare una possibile malattia dell’arteria periferica, specialmente se il sospetto è alto . Il più efficiente è l’ecografia Doppler, un metodo di diagnosi accurato, senza rischi potenziali, in contrasto con l’angiografia diagnostica, che ha il rischio di nefropatia indotta da contrasto, specialmente nei soggetti con GFR < 30 mL / min / 1,73 m2, e dovrebbe essere evitato il più possibile nei pazienti con CKD.

Conclusioni

In sintesi, la malattia delle arterie degli arti inferiori è una malattia altamente prevalente, con morbilità e mortalità simili alla malattia coronarica, ma è meno studiata e di conseguenza meno trattata. L’eterogeneità dei segni e dei sintomi ha portato allo sviluppo di diverse classificazioni della malattia. Tutti i medici dovrebbero avere familiarità con questi sistemi di classificazione e avere una chiara comprensione di essi, al fine di diagnosticare correttamente il PIOMBO e fornire le cure primarie necessarie. I pazienti asintomatici o quelli con sintomi atipici sono una sfida continua per il medico per quanto riguarda la diagnosi e il trattamento ottimale. C’è bisogno di un team multidisciplinare per una gestione accurata della malattia.