Prestazioni Cognitive, benessere Psicologico, e la Risonanza Magnetica Cerebrale in Pazienti Anziani Con Diabete di Tipo 1

RICERCA in DISEGNO E METODI

Per l’inclusione, il diabetico di tipo 1 pazienti dovevano essere tra 50 e 80 anni di età, funzionalmente indipendenti, e di lingua fiamminga. I criteri di esclusione per tutti i partecipanti erano un disturbo psichiatrico o neurologico (non correlato al diabete) che poteva influenzare il funzionamento cognitivo, una storia di abuso di alcol o sostanze e demenza e un glucosio nel sangue a digiuno ≥7,0 mmol/l per i soggetti di controllo. Potrebbero essere inclusi soggetti con una storia di ictus non convalidante.

Per questo progetto e un progetto parallelo sulla cognizione nel diabete di tipo 2, 40 pazienti con diabete di tipo 1 (età 52-77 anni), 122 pazienti con diabete di tipo 2 (56-80 anni) e 61 soggetti di controllo (53-78 anni) sono stati inclusi tra settembre 2002 e novembre 2004. I pazienti diabetici di tipo 1 sono stati reclutati attraverso i loro medici curanti nei tre ospedali partecipanti (Zuwe Hofpoort Hospital, Groene Hart Hospital e University Medical Center, Utrecht, Paesi Bassi). Quattordici pazienti hanno avuto insorgenza della malattia prima o all’età di 18 anni. Dai 26 pazienti con insorgenza della malattia dopo l’età di 18 anni, la diagnosi di diabete di tipo 1 era basata su livelli di peptide C <0,1 nmol/l in 14 pazienti e un esordio della malattia caratterizzato da chetoacidosi in 4 pazienti (12). Da otto pazienti a cui è stato originariamente diagnosticato il diabete di tipo 1 in altri ospedali, questi dati non erano disponibili. In tutti questi ultimi pazienti, il debutto del diabete è stato caratterizzato da polidipsia, poliuria e perdita di peso estrema entro un periodo di mesi. I soggetti di controllo sono stati reclutati tra i coniugi o conoscenti dei pazienti diabetici di tipo 2. Lo studio è stato approvato dal comitato etico medico dell’University Medical Center di Utrecht e ogni partecipante ha firmato un modulo di consenso informato.

Il livello di istruzione è stato registrato utilizzando sette categorie e trasferito ad anni di istruzione. Il livello intellettuale premorboso è stato stimato con la versione olandese del National Adult Reading Test (13). I punteggi possono essere tradotti in punteggi IQ stimati sulla base di dati normativi, perché le prestazioni su questo test sono considerate come “migliori di sempre” prestazioni cognitive globali ed è relativamente resistente agli effetti della malattia organica del cervello (14).

Il presente studio comprende tutti i pazienti con diabete di tipo 1 (n = 40, età 52-77 anni) e 40 soggetti di controllo, abbinati per età ai 40 pazienti con diabete di tipo 1 (vedere Tabella 1 per le variabili demografiche). I gruppi erano ben bilanciati per età, ma differivano per quanto riguarda l’istruzione e il QI stimato (Tabella 1). Pertanto, tutte le analisi sulla cognizione, il benessere psicologico e la risonanza magnetica cerebrale sono state regolate per il QI. Tutti i partecipanti hanno eseguito la valutazione neuropsicologica. La risonanza magnetica non può essere ottenuta in tre pazienti con diabete di tipo 1 e in quattro soggetti di controllo a causa di controindicazioni alla risonanza magnetica, come la claustrofobia o un pacemaker.

Valutazione neuropsicologica.

I test neuropsicologici sono stati scelti per essere sensibili a piccole o moderate differenze di capacità e per fornire una valutazione dei principali domini cognitivi. I valutatori neuropsicologici addestrati hanno somministrato 11 test in un ordine fisso, che ha richiesto ∼90 min per completare. In totale, sono state ottenute 20 misure di test che coprivano cinque domini cognitivi.

Il ragionamento astratto è stato valutato da Raven Advanced Progressive Matrices (12-item short form) (15). La memoria era divisa in quattro sottodomini. La memoria di lavoro è stata valutata dall’intervallo di cifre avanti e indietro della scala di intelligenza per adulti Wechsler, terza edizione (WAIS-III) (16) e dall’attività di tapping di blocchi Corsi (17,18). La memoria immediata e il tasso di apprendimento sono stati valutati verbalmente e non verbalmente con la versione olandese del compito di apprendimento verbale uditivo Rey (19) e il compito di apprendimento della posizione modificato (20,21). Il tasso di dimenticanza, come misura del decadimento nel tempo, è stato calcolato anche con il compito di apprendimento verbale uditivo Rey e il compito di apprendimento della posizione. La memoria incidentale è stata misurata con il processo di richiamo ritardato del Rey-Osterrieth Complex Figure Test (CFT) (22). La velocità di elaborazione delle informazioni comprendeva la parte A (23) del test Trail Making, le parti I e II (24) del test Stroop Color-Word e la sostituzione delle cifre dei simboli sub-test WAIS-III. L’attenzione e il funzionamento esecutivo consistevano in quattro sottodomini. L’inibizione della risposta è stata valutata dal test Stroop Color-Word Parte III (24). L’attenzione divisa è stata valutata con il test di Trail Making parte B (23), controllando le prestazioni di base sul test di Trail Making parte A. Lo spostamento del concetto è stato valutato dal test di anticipazione spaziale di Brixton (25). La fluidità verbale è stata valutata sia con un compito di denominazione di categoria (denominazione animale; 2 min) che con due compiti di fluidità lessicale (N e A; 1 min ciascuno) (26). Infine, la visuoconstruction è stata valutata dal processo di copia del CFT (22).

Valutazione del benessere psicologico.

Come indice di disturbi cognitivi, psicologici e fisici complessivi, la versione olandese della lista di controllo dei sintomi (SCL-90-R) (27) è stata completata dai partecipanti. La sottoscala ossessivo-compulsiva SCL-90-R può essere vista come indicativa delle difficoltà cognitive soggettivamente percepite nei pazienti (28) e viene presentata come tale. Per determinare la possibile influenza dell’umore depresso, è stato somministrato il Beck Depression Inventory-II (BDI-II) (29).

Protocollo MRI.

L’indagine MRI (0,5 Tesla; Elscint Gyrex, Haifa, Israele) (1 Tesla; Siemens, Monaco di Baviera, Germania) (1,5 Tesla; Philips Medical Systems, Best, Paesi Bassi) consisteva in una scansione assiale ponderata in T1 e in una scansione assiale a recupero inverso attenuante fluido T2 e T2 (TR / TE / TI: 6,000/100/2,000, FOV 230 mm, matrice 180 × 256, spessore fetta 4,0 mm e fette contigue 38). Non ci sono state differenze sistematiche tra i diversi scanner MRI per quanto riguarda le misure di esito MRI. Le lesioni della sostanza bianca (WMLs), il numero e la posizione degli infarti e l’atrofia corticale sono state valutate su copie cartacee o su immagini digitali su un personal computer.

Le WML sono state distinte in regioni periventricolari e profonde (sottocorticali) e valutate secondo la scala di valutazione Scheltens (30). Le WML periventricolari (PWML) sono state valutate su una scala di gravità (0-2) alle corna frontali e occipitali e al corpo del ventricolo laterale, a sinistra e a destra, con il punteggio PWML totale che è la somma di questi sei punteggi (intervallo 0-12). Questa è una leggera modifica della scala Scheltens, perché abbiamo sommato i punteggi sinistro e destro, mentre nella scala originale viene contato solo il lato con il punteggio più alto (intervallo 0-6).

Per la valutazione di deep WMLs (DWMLs), il cervello è stato diviso in sei regioni: frontale, parietale, occipitale, temporale, gangli della base e infratentoriale. Questa è un’ulteriore modifica minore della scala di valutazione Scheltens (30) che suddivide i gangli della base e le regioni infratentoriali in cinque e quattro diverse subregioni più piccole, rispettivamente. Per regione, la dimensione e il numero delle WML sono stati valutati su una scala che va da 0 a 6, con il punteggio DWML totale che è la somma di questi sei punteggi (intervallo 0-36).

Inoltre, gli infarti cerebrali sono stati valutati per posizione (corticale e sottocorticale), dimensione (lacunare o grande) e numero. Una lesione era considerata un infarto lacunare se il suo aspetto era ipo-intenso su T1 e immagini di recupero inverso attenuanti il fluido e se il suo aspetto era diverso da uno spazio perivascolare.

L’atrofia corticale è stata valutata quantitativamente dal rapporto di fessura interemisferica frontale: la larghezza massima della fessura interemisferica da uno qualsiasi dei tagli che dimostrano le corna frontali dei ventricoli, diviso per il diametro interno della tavola coronale trans-pineale (31); e dal rapporto di fessura Sylviana: la media delle larghezze massime della fessura sylviana prelevate dal taglio che mostra la fessura Sylviana più ampia, divisa per il diametro interno della tavola coronale trans-pineale (31). L’atrofia sottocorticale è stata valutata dal rapporto bicaudato (BCR) misurato sul taglio che mostra al meglio i nuclei caudati e dal rapporto bifrontale (BFR) misurato sullo stesso taglio del BCR. BCR e BFR sono definiti come la distanza minima tra le rientranze caudate del corno frontale (31) o la distanza tra le punte delle corna frontali divisa per la distanza tra le tavole interne del cranio lungo la stessa linea (31), rispettivamente.

Queste scale per l’atrofia di rating e WMLs sono state convalidate in precedenza e hanno una buona affidabilità intra-e interrater (ad esempio, refs. 32 e 33). Ad esempio, i coefficienti di correlazione di Pearson per due valutatori erano 0,87 per il punteggio DWML e 0,62–0,90 per i rapporti di atrofia. Tuttavia, in caso di disaccordo di più di un punto sulla scala WML e sulla scala di atrofia del modello o >2 mm sui rapporti di atrofia, si è tenuta una lettura di consenso. In tutti gli altri casi, le letture di entrambi i lettori sono state calcolate in media.

Registrazione di anamnesi e misure biomediche.

L’assistenza medica standard per tutti i pazienti diabetici di tipo 1 in questo studio ha incluso una visita di 3 mesi alla clinica per la valutazione delle condizioni generali (HbA1c , trigliceridi a digiuno, colesterolo e pressione sanguigna) e un monitoraggio annuale delle complicanze microvascolari, incluso l’esame da parte di un oculista e la valutazione della neuropatia da parte del medico curante (domande sui sintomi, Ai fini di questo studio, i dati sulla retinopatia e la neuropatia sono stati ricavati dalle cartelle cliniche e queste complicanze sono state valutate come assenti o presenti. Una storia di malattia aterosclerotica clinicamente manifesta è stata definita come angina pectoris auto-riportata, infarto miocardico, ictus o claudicazione intermittente come valutata con il questionario Rose (34). La precedente insorgenza di episodi ipoglicemici gravi è stata valutata con un questionario e definita come un episodio che ha richiesto assistenza esterna per il recupero (35). Sono stati registrati anche episodi che hanno provocato convulsioni o perdita di coscienza. Inoltre, tutti i partecipanti hanno avuto la loro pressione sanguigna misurata due volte durante la valutazione.

Analisi statistica.

Le differenze tra gruppi sono state esaminate tra i gruppi con un modello lineare generale analisi multivariata, analisi di regressione e test χ2, a seconda dei casi. Poiché i gruppi differivano significativamente nel QI premorboso stimato (controllo, 101,2 ± 14,1; diabete di tipo 1, 108,1 ± 11,7; P < 0,01) e livello di istruzione (controllo, 4 ; diabete di tipo 1, 5 ); P < 0.05), la variabile “estimated premorbid IQ” è stata inserita come covariata nelle analisi sulla cognizione, sul benessere psicologico e sulla risonanza magnetica cerebrale. Anche il sesso è stato inserito come covariato in queste ultime analisi.

Per confrontare i cinque diversi domini cognitivi, i punteggi dei test grezzi sono stati standardizzati in punteggi z. Successivamente, i punteggi di dominio sono stati calcolati facendo una media dei punteggi dei test standardizzati che hanno contribuito ai cinque rispettivi domini come descritto nella valutazione neuropsicologica. Inoltre, sono stati calcolati un punteggio di atrofia corticale z (media del rapporto di fessura interemisferica frontale standardizzato e rapporto di fessura sylviana) e atrofia sottocorticale z-score (media del BCR e del BFR standardizzati). Questi punteggi z sono stati utilizzati nell’analisi di regressione lineare per esplorare la relazione tra i dati sulla struttura del cervello con il funzionamento cognitivo nel diabete di tipo 1.