Rapporto sull’incidente: Lost in a Cave

di Gareth Lock

Foto dell’intestazione di Kirill Egorov

Una squadra di quattro subacquei, tutti addestrati almeno in una grotta, stava esplorando un sistema di grotte in Croazia. Il team aveva già posato una notevole quantità di linea l’anno precedente, e il piano per questa immersione era quello di fissare ed estendere la linea attuale e condurre alcuni rilievi di base. Hanno anche pianificato di utilizzare un nuovo supporto per fotocamera per produrre immagini a 360 gradi utilizzando più telecamere GoPro montate su uno speciale “selfie stick”.”Anche se la profondità massima era 100 ft/30 m, data la lunghezza dell’immersione, avrebbero usato twin 18s (serbatoi da 18 litri) e un palco e scooter. La grotta aveva una piccola quantità di flusso, ma niente di grave.

L’immersione è iniziata come previsto, e dopo circa 30 minuti, i subacquei hanno raggiunto la fine della linea e hanno visto il tie-off finale dai precedenti team di indagine ed esplorazione. Il subacqueo principale indicò uno degli altri tre per legare la bobina di esplorazione in modo che fossero pronti ad esplorare una volta che il resto della squadra avesse risolto l’ingranaggio della fotocamera. A causa della natura complicata della telecamera e dell’impianto di illuminazione, era stato riposto durante il lungo transito fino a questo punto. Supponendo che la linea fosse legata, gli altri tre si occupavano di sistemare l’attrezzatura video. Questo processo li ha voluti circa tre a cinque minuti per completare.

Una volta che il video rig era pronto per partire, il subacqueo principale segnalò alla squadra che avrebbero iniziato ad esplorare la grotta e girare video. A questo punto, il leader ha notato che il mulinello principale, che avrebbe dovuto essere legato, era ancora agganciato all’imbracatura del primo subacqueo! E poiché c’era una piccola quantità di flusso nella grotta, e la maggior parte della squadra era stata fissata per sistemare la piattaforma video, si erano allontanati dalla fine della linea e ora erano nella grotta senza una linea fissa in superficie.

Erano ora 40 minuti nell’immersione, 100 ft/30 m di profondità, e non avevano idea di quale strada fosse fuori. Non è un ottimo posto per essere! Il subacqueo principale ha quindi iniziato i protocolli di linea persi, e ci sono voluti 15 minuti prima di trovare la fine della linea per legarsi e iniziare la loro uscita.

Analisi

Come per molti incidenti, è facile unire i puntini e capire perché la squadra è finita nella situazione che ha fatto. Il senno di poi ci offre una visione che dice ” era ovvio che sarebbe finita così.”In questo caso particolare, possiamo facilmente supporre che i membri del team fossero concentrati sul compito, perdessero” consapevolezza situazionale, erano compiacenti, facevano supposizioni e non chiudevano i loro loop di comunicazione. Tuttavia, tutte queste azioni negative si verificano regolarmente su altre immersioni, ma di solito non comportano conseguenze negative. Vale a dire che gli errori sono in genere riconosciuti solo dopo che qualcosa va storto!

Molte volte, non vediamo nemmeno errori perché non li stiamo cercando; inoltre non creano un risultato negativo. Se non andiamo alla ricerca di near miss rivedendo la situazione (ad esempio, utilizzando un debrief strutturato), non vedremo come il processo ha avuto errori o violazioni al suo interno. Di conseguenza, sono le condizioni che producono errori su cui dobbiamo concentrarci, non il risultato (positivo o negativo). Perdere la linea è un risultato; perché l’attenzione dei subacquei è stata rivolta a qualcosa percepito come più importante o rilevante è dove dovremmo guardare se vogliamo migliorare la sicurezza e le prestazioni.

Oltre a notare solo il risultato, siamo cablati per concentrarci sulla gravità del risultato. Più aumenta la gravità, più duramente giudichiamo coloro che sono coinvolti. Ad esempio, i nostri sentimenti su questo evento sarebbero gli stessi se la squadra stesse lavorando in acque libere e non si ricordassero di legarsi e potessero salire direttamente in superficie? E se qualcuno fosse morto perche ‘ non riusciva a trovare il legame originale?

Quindi perché è successo? In questo caso, il compito era nuovo e impegnativo e stava prendendo una grande percentuale della capacità mentale dei subacquei. Il subacqueo che avrebbe dovuto legare era probabilmente più interessato alla fotocamera, all’impianto di illuminazione e alla squadra piuttosto che al compito principale di legare. Sebbene il compito di legatura fosse importante, la ricerca sull’attività cerebrale ha dimostrato che quando non si dirige attivamente la propria attenzione, gli esseri umani spostano l’attenzione tra quattro categorie chiave di informazioni: pericoloso, interessante, piacevole e importante (DIPI). In questo esempio, il compito/rig della fotocamera era interessante (attività nuova, parte di un progetto che stava spingendo il sondaggio) e piacevole (rilevamento di una nuova grotta, riprese video a 360); di conseguenza, “importante” e “pericoloso” sono scomparsi nella lista delle cose che erano considerate degne dell’attenzione dei subacquei.

Il team di illuminazione si concentrerebbe sulla configurazione del proprio impianto, riducendo così la visione periferica. Essere in una grotta con luci brillanti ed essere a metà acqua lo ridurrebbe ulteriormente. La visione periferica viene utilizzata per rilevare il movimento, e questo potrebbe spiegare perché hanno perso la deriva ulteriormente nella grotta, e quindi il pericolo è stato perso. Anche se avessero notato il movimento, il modello mentale di lavoro sarebbe stato che il primo subacqueo aveva legato la linea, e non c’era motivo di preoccupazione quando hanno visto di nuovo quel primo subacqueo.

Ipotesi e problemi di comunicazione sono comuni nella vita moderna. In effetti, le ipotesi sono essenziali per operare al ritmo che facciamo, poiché non siamo in grado di elaborare consapevolmente la grande quantità di informazioni che riceviamo attraverso i nostri sistemi sensoriali. Oltre alle ipotesi, è stata passata un’istruzione critica (cioè, cravatta nella linea), ma il ciclo di comunicazione non è stato completato. Il leader avrebbe dovuto assicurarsi che il tie-in fosse iniziato prima che la squadra iniziasse a lavorare sul video rig.

Applicare queste lezioni alla tua immersione

I limiti della consapevolezza situazionale. Se non vogliamo essere distratti nel momento sbagliato o critico, dobbiamo capire come funziona il nostro sistema di attenzione. Abbiamo una capacità finita nella nostra memoria di lavoro, dimostrata essere sette + / – due elementi di informazione in qualsiasi momento. Si noti che si tratta di” elementi “e non di” pezzi ” di informazione, una distinzione critica quando si tratta di migliorare la consapevolezza situazionale e la capacità mentale.

Man mano che diventiamo più esperti in un’attività, iniziamo a raggruppare le informazioni (ad es., quando iniziamo a tuffarci, dobbiamo pensare attivamente alla sequenza di attività per stabilizzarci ad una fermata). Questi potrebbero essere: guardare il computer / timer, notare che siamo 3-5 ft/1-2 m sotto la profondità di arresto, raggiungere indietro e afferrare il cavo dump OPV (o tubo di gonfiaggio), tirare il cavo (premere il pulsante sgonfia), monitorare la quantità di gas lascia l’ala (o il tempo il pulsante viene premuto/cavo tirato), e guardare il computer per vedere dove siamo. Sfortunatamente, spesso non lo facciamo bene, fermandoci troppo presto o troppo tardi, e poi iniziamo a oscillare intorno alla profondità di arresto.

Tuttavia, quando siamo più esperti, l’attività di arrivare a una fermata combina tutte queste azioni in un “elemento” a cui non pensiamo attivamente, e lo facciamo bene la prima volta. Ciò significa che abbiamo più capacità di vedere cos’altro sta succedendo intorno a noi e di anticipare cosa potrebbe accadere dopo. Lo stesso vale per altre competenze tecniche che devono essere sviluppate.

Definizione di errore. I subacquei hanno un interesse acquisito nel fare in modo che essi prendono una decisione che assicura che essi (o qualcun altro) non muore o farsi male. In quanto tale, se un subacqueo sa con certezza al 100% quale sarà il risultato, ed è un risultato negativo, non eseguirà tale decisione. Gli errori si verificano tutto il tempo, ma non tutti gli errori finiscono come un incidente o incidente. Se vogliamo migliorare la nostra sicurezza, dobbiamo investire tempo per rivedere ciò che abbiamo appena fatto e non solo il risultato. In definitiva, dobbiamo capire come aveva senso per le persone coinvolte.

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Foto dell’intestazione di Kirill Egorov.

Gareth Lock è un subacqueo tecnico OC e CCR con l’obiettivo personale di migliorare la sicurezza e le prestazioni del subacqueo migliorando le conoscenze, le abilità e gli atteggiamenti nei confronti dei fattori umani nelle immersioni. Anche se con sede nel Regno Unito, gestisce corsi di formazione e sviluppo in tutto il mondo e tramite il suo portale online https://www.thehumandiver.com.He è direttore della gestione del rischio per GUE ed è stato coinvolto con l’organizzazione dal 2006, quando ha completato la sua classe Fundamentals.