Reporting of participant flow diagrams in published reports of randomized trials
The PubMed publication type search term “Randomized Controlled Trial” identified 644 possible reports of randomized trials. Dopo aver esaminato i titoli e gli abstract di tutte le citazioni recuperate, abbiamo esaminato 541 articoli a testo completo con conseguente 469 rapporti primari di studi randomizzati (Figura 2); di questi 380 sono stati pubblicati su riviste che si riferivano alla dichiarazione CONSORT nelle Istruzioni della loro rivista agli autori e 89 sono stati pubblicati su riviste che non si riferivano a CONSORT. Il sessantadue percento (237/380) dei rapporti pubblicati in una rivista di approvazione CONSORT includeva un diagramma di flusso CONSORT rispetto a solo il 29% (26/89) dei rapporti pubblicati in una rivista di approvazione non CONSORT.
Identificazione di studi randomizzati da citazioni PubMed indicizzate da luglio a dicembre 2009.
Pertanto, 263 (56%) dei 469 rapporti primari di studi randomizzati includevano un diagramma di flusso CONSORT; 236/263 (90%) erano rapporti di studi di gruppo paralleli, 16 (6%) erano cluster randomizzati, quattro (1,5%) erano crossover, quattro (1,5%) erano fattoriali e tre (1%) erano studi sul corpo divisi (Figura 2). I rapporti di prova primari sono stati pubblicati in 50 diverse riviste, con la maggior parte che appaiono in riviste specializzate. Le riviste con il maggior numero di segnalazioni nel campione erano the Lancet (n = 27), New England Journal of Medicine (n = 23), BMJ (n = 20), JAMA (n = 18) e Pediatrics (n = 16). Il novanta per cento (237/263) degli articoli inclusi nella nostra coorte sono stati pubblicati su riviste che si riferivano alla dichiarazione della CONSORTE nelle istruzioni della loro rivista agli autori; 41/50 (82%) riviste. In confronto, il 69% (143/206) degli articoli che non includevano un diagramma di flusso, quindi escluso dalla nostra analisi, è stato pubblicato su riviste che hanno riferito la dichiarazione CONSORT nelle istruzioni della loro rivista agli autori; 25/55 (45%) riviste.
La tabella 1 fornisce informazioni sulla segnalazione delle caratteristiche generali dello studio. Circa la metà (49%; n = 116) degli studi di gruppo paralleli ha esaminato i farmaci come intervento primario di interesse, il 20% (n = 46) ha valutato interventi chirurgici o procedurali, il 27% (n = 64) ha valutato interventi di consulenza o stile di vita e il restante 4% (n = 10) ha valutato attrezzature/dispositivi. Il trentuno per cento (n = 72) dei rapporti di prova di gruppo parallelo ha dichiarato esplicitamente che si trattava di studi a centro singolo e il 58% (n = 137) ha dichiarato che erano multicentrici; il numero di centri di studio non è stato definito esplicitamente nelle altre relazioni (n = 27). La maggior parte degli studi in gruppo parallelo (79%; n = 187) aveva due bracci di studio. Il numero mediano di partecipanti reclutati per studio di gruppo parallelo era 213 (dal 10 ° al 90 ° percentile da 50 a 1217); questo era più piccolo rispetto agli studi “altri” di gruppo (mediana 529; dal 10 ° al 90 ° percentile da 56 a 61280) a causa dell’inclusione di studi randomizzati a cluster.
Fonti di finanziamento sono stati forniti nella maggior parte dei rapporti di prova; il 17% (n = 40) e a gruppi paralleli studi sono stati finanziati esclusivamente da industria, il 18% (n = 43), facevano parte del settore finanziato e il 53% (n = 126) erano non di settore finanziati. Per confronto, le informazioni sulla segnalazione delle caratteristiche generali delle sperimentazioni per le sperimentazioni a gruppi non paralleli sono fornite anche nella Tabella 1.
Informazioni incluse nei diagrammi di flusso di CONSORT per le sperimentazioni in gruppi paralleli
La tabella 2 fornisce una sintesi delle informazioni riportate (direttamente riportate o deducibili dal diagramma di flusso) nel diagramma di flusso di CONSORT per le 236 segnalazioni di sperimentazioni in gruppi paralleli che includevano un diagramma di flusso per i partecipanti. L’ottantuno percento (n = 191) dei diagrammi di flusso ha riportato il numero complessivo di persone valutate per l’ammissibilità, il 71% (n = 168) ha riportato il numero complessivo di persone escluse prima della randomizzazione e il 98% (n = 231) ha riportato il numero complessivo randomizzato. I motivi di esclusione prima della randomizzazione sono stati riportati meno bene; solo il 57% (n = 136) ha riportato il numero di persone escluse perché non soddisfacevano i criteri di inclusione per lo studio, il 66% (n = 157) ha riportato il numero escluso perché hanno rifiutato di partecipare allo studio e il 60% (n = 141) ha riportato il numero escluso per altri motivi.
La maggioranza (94%; n = 223) dei diagrammi di flusso ha riportato il numero di partecipanti assegnati a ciascun braccio dello studio, tuttavia meno della metà (40%; n = 95) ha riportato il numero di partecipanti in ciascun braccio dello studio che ha effettivamente ricevuto l’intervento assegnato. Poco più di un terzo (38%; n = 91) dei diagrammi di flusso ha riportato il numero di partecipanti che non hanno ricevuto l’intervento assegnato; solo il 32% (n = 76) ha dato il motivo dell’esclusione, ad esempio, la revoca del consenso del paziente o il cambiamento nella diagnosi iniziale del paziente. Il sessantasette percento (n = 158) dei diagrammi di flusso includeva i numeri persi per il follow-up in ciascun braccio dello studio; meno della metà (40%; n = 93) riportava il motivo della perdita per il follow-up, ad esempio il paziente si era spostato e non poteva essere localizzato. Allo stesso modo, il 61% (n = 145) dei diagrammi di flusso ha riportato quanti partecipanti hanno interrotto l’intervento durante lo studio; il 54% (n = 128) ha riportato il motivo dell’interruzione, ad esempio la morte del paziente, gli effetti avversi dell’intervento o per motivi personali. Poco più della metà (54%; n = 128) dei diagrammi di flusso riportava il numero di partecipanti inclusi nell’analisi e pochi (35%; n = 82) dichiaravano esplicitamente il numero escluso dall’analisi; o il motivo dell’esclusione dall’analisi (33%; n = 78).
Oltre alle informazioni attualmente necessarie per completare un diagramma di flusso CONSORT abbiamo anche valutato eventuali informazioni aggiuntive che sono state incluse. Tra i 236 diagrammi di flusso, 10 (4%) hanno riferito il numero complessivo di partecipanti sottoposti a screening prima della valutazione di ammissibilità, 20 (8%) hanno riferito il numero di partecipanti persi per il follow-up in ciascun braccio dello studio per più di un punto temporale e quattro (2%) hanno riferito il numero di partecipanti in ciascun braccio dello studio incluso sia in un’analisi di intenzione di trattare che per protocollo. Abbiamo anche notato alcuni casi in cui il numero di partecipanti non si sommava attraverso il diagramma di flusso; tuttavia non lo abbiamo valutato sistematicamente in tutte le prove. È interessante notare che, nonostante circa la metà dei rapporti di prova che valutano gli interventi non farmacologici (Tabella 1), nessun diagramma di flusso ha riportato il numero di fornitori di cure o centri che eseguono l’intervento o il numero di pazienti trattati da ciascun fornitore di cure o in ciascun centro – come raccomandato nell’estensione CONSORT per gli interventi non farmacologici .
Mentre la Tabella 2 fornisce una sintesi del numero e della proporzione di prove che riportano esplicitamente diversi elementi dei diagrammi di flusso della CONSORTE, ci sono stati molti casi in cui un elemento mancava dal diagramma di flusso o in cui le informazioni riportate per tale elemento non erano chiare. Un buon esempio di quest’ultimo è che gli autori a volte combinavano segnalazioni di perdita da seguire e interruzione dell’intervento terapeutico e non distinguevano tra loro. Allo stesso modo, gli autori a volte combinati le ragioni di esclusione prima della randomizzazione e quindi le ragioni esatte per le esclusioni (e.g. non soddisfano i criteri di inclusione, ha rifiutato di partecipare) erano poco chiari.
Informazioni incluse nei diagrammi di flusso di CONSORT per studi randomizzati a cluster
La tabella 3 fornisce un riepilogo delle informazioni riportate nel diagramma di flusso di CONSORT per il sottoinsieme di 16 studi di cluster che includevano un diagramma di flusso partecipante. La guida nell’estensione CONSORT per la presentazione delle prove a grappolo suggerisce che le informazioni nel diagramma potrebbero variare a seconda del tipo di analisi. Abbiamo valutato per ogni articolo se il diagramma di flusso riportava il numero di cluster, il numero (ad es. totale, mediana o media) dei partecipanti o di entrambi. Vi è stata una notevole variabilità nel tipo e nel livello di dettaglio riportato.
Segnalazione di ulteriori informazioni nel testo della pubblicazione completa in studi di gruppo paralleli
Solo 18 dei 236 diagrammi di flusso avevano informazioni complete. Nella parte finale dello studio abbiamo cercato di identificare se le informazioni non riportate nel diagramma di flusso sono state riportate nel testo della pubblicazione completa e, in caso affermativo, quanto tempo ci è voluto per localizzarle. Tra le 236 segnalazioni di studi di gruppo paralleli, il numero mediano di voci non segnalate o contrassegnate come non chiare sulla base delle informazioni contenute nel diagramma di flusso è stato di sette voci su 17 possibili (IQR da 4 a 10); 41% (IQR da 24% a 59%).
Abbiamo esaminato un sottoinsieme (25%; n = 54/218) di relazioni in cui le informazioni non erano riportate o non erano chiare nel diagramma di flusso per vedere se erano disponibili altrove nel testo o in tabelle o cifre. Basandosi solo sulle informazioni riportate nei 54 diagrammi di flusso, il numero mediano di voci non segnalate o non chiare era sette (IQR da 3 a 11); 41% (IQR da 18% a 65%). Le informazioni ricavate dal testo completo hanno ridotto il numero di voci mancanti o non segnalate a una mediana di quattro voci per diagramma di flusso (da IQR 1 a 6); 24% (da IQR 6% a 35%). Il miglioramento si è concentrato generalmente sul chiarimento delle ragioni dell’esclusione e sul numero di partecipanti inclusi ed esclusi dall’analisi (tabella 4). Di particolare interesse, mentre solo la metà (50%; n = 27/52) dei diagrammi di flusso ha fornito informazioni sul numero di partecipanti inclusi nell’analisi principale, questo è aumentato al 94% (n = 51/54) quando si esamina il testo completo e le tabelle e le cifre pertinenti. Tuttavia, ha richiesto più tempo da parte del lettore per estrarre queste informazioni. Nel complesso il tempo mediano richiesto per estrarre ulteriori informazioni dall’articolo completo era di sei minuti (IQR da 4 a 10), anche se c’era qualche variazione a seconda dell’esperienza del revisore.
