Risultati di gravidanza di madri con anticorpi IgM specifici per CMV rilevabili: una revisione di tre anni in un grande ospedale di maternità di riferimento terziario irlandese
I risultati positivi di CMV IgM sono stati identificati in seguito a una ricerca elettronica del sistema informativo di laboratorio presso l’ospedale Rotunda dove i pazienti hanno frequentato. Il test sierologico è stato eseguito presso il National Virus Reference Laboratory in Irlanda (NVRL). Il test CMV IgM è stato inizialmente eseguito sul sistema Architect (Abbott Diagnostics) e poi confermato sul VIDAS (BioMerieux, Francia). Questo era l’algoritmo standard che era in vigore al momento del test per tutti i campioni clinici. Il test del DNA CMV urinario è stato effettuato utilizzando un kit Artus sul sistema ABI 7500 FAST Real-Time PCR. Tutti i test sono stati eseguiti in conformità con le istruzioni del produttore.
Secondo le linee guida ospedaliere, il test CMV IgM viene eseguito in tutti i casi in cui vi sono risultati anormali degli ultrasuoni prenatali, come la restrizione della crescita intrauterina, l’intestino ecogenico, la microcefalia e le anomalie cardiache. E ‘ anche in genere richiesto in casi inspiegabili di morte improvvisa intrauterina; nelle donne con aborti secondo trimestre; e in alcuni pazienti con transaminite. I criteri diagnostici per l’infezione da CMV nella madre sono stati presi per confermare il risultato positivo di CMV IgM su due saggi distinti (Architect e VIDAS) come sopra. I campioni che hanno dato risultati positivi sull’Architetto che non sono stati confermati sui Vidas sono stati esclusi dallo studio. Alla conferma del risultato di CMV IgM, è stato eseguito il test di avidità di CMV IgG (VIDAS, BioMerieux). Una diagnosi di infezione da CMV recente (definita entro tre mesi dalla data del campione) è stata fatta se l’indice di avidità era ≤0.4. I pazienti con un indice di avidità ≥0,65 sono stati considerati affetti da infezione più di tre mesi prima del campionamento, mentre i pazienti con un indice di avidità equivoco (compreso tra 0,4 e 0,6) sono stati ritenuti affetti da CMV in un certo momento, ma non è stato possibile determinare i tempi.
Nei neonati, l’infezione da cCMV è stata presa per essere confermata se avevano un DNA CMV rilevato dalla PCR nelle loro urine nei primi 21 giorni di vita. Ai fini di questo studio, sono stati registrati solo i risultati del DNA CMV urinario per i neonati nati da madri con risultati positivi di CMV IgM.
I dati sono stati registrati elettronicamente in Microsoft Excel e sono state eseguite solo statistiche descrittive. Le statistiche del Chi-quadrato sono state eseguite per confrontare lo stato di parità e sono state eseguite utilizzando il software MedCalc, versione 15.6.1.
3. Risultati
Durante il periodo di studio da gennaio 2012 a dicembre 2014 sono stati registrati 26.862 nati vivi >500 g. La ripartizione dei risultati della CMV IgM è riportata nella Tabella 1. In totale, sono stati eseguiti 622 test positivi alla CMV IgM su campioni di 572 pazienti. C’erano 37 pazienti con un risultato positivo di CMV IgM (5.9%) sul sistema Architect come parte dello screening iniziale. Tre pazienti sono stati esclusi in quanto non erano pazienti ostetrici: dei 34 rimanenti, c’erano 32 gravidanze singleton e 2 gravidanze gemellari.
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L’età mediana dei 34 pazienti con IgM CMV rilevabile era di 30 anni, con un intervallo interquartile di 25-34 anni (intervallo 19-43 anni). Dei 34 pazienti, 22 erano bianchi irlandesi (65%), sei (17%) erano bianchi non irlandesi, due (6%) erano asiatici non bianchi e quattro (12%) erano sconosciuti. La gestazione mediana al test è stata di 28 settimane, con un intervallo interquartile di 17-33 settimane (intervallo 6-41 settimane). La gestazione al parto era disponibile per 30 madri su 34, con una gestazione mediana di 37 settimane e un intervallo interquartile di 31-38 settimane (intervallo 15-41 settimane). Sette (21,8%) di 32 donne erano nullipare e la precedente storia ostetrica non era disponibile in due donne. In confronto alle statistiche ospedaliere per il 2013, in cui 3689 di 8648 (42.7%) le donne erano nullipare, c’era un tasso statisticamente significativo più alto di multiparità nelle donne positive alla CMV IgM (=4,81, ). La ragione più comune per considerare l’infezione da CMV è stata la restrizione della crescita intrauterina (IUGR) () osservata alla scansione prenatale, seguita da aumento degli enzimi epatici () e morte intrauterina () (Tabella 2).
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L’esito clinico dei bambini delle 34 donne è mostrato nella Tabella 1. Di questi 34 pazienti, 16 (47%) hanno confermato la positività alla CMV IgM sulla seconda piattaforma (VIDAS) e 18 (53%) no. Dei 16 pazienti con risultati confermati positivi alla CMV IgM, quattro (25%) avevano un’infezione acuta, due (12,5%) avevano un’infezione di tempi incerti e dieci (62,5%) avevano un’infezione più di tre mesi prima del campionamento come determinato dall’indice di avidità della CMV IgG.
Due dei quattro neonati di donne con bassa avidità IgG avevano DNA CMV rilevato nelle urine. Entrambi questi casi avevano gravi danni neurologici e l’indicazione per testare le loro madri era perché il diametro biparietale (BPD) era inferiore al 5 ° centile alla scansione dell’anomalia di gestazione di routine di 20 settimane. Nei due casi di madri con bassa avidità CMV IgG, ma nessun DNA CMV rilevato nelle urine neonatali, entrambi i feti avevano BPDs sopra il 30 ° centile alla scansione dell’anomalia di 20 settimane. Le indicazioni per il test nelle madri di questi due neonati non affetti erano richieste materne e l’IUGR asimmetrico è stato notato nell’ecografia prenatale di routine a 31 settimane di gestazione. Tre dei quattro neonati nati da madri con elevata avidità di IgG CMV hanno eseguito test di PCR CMV urinaria, e tutti erano negativi in questi bambini sani nati vivi.
4. Conclusione
Questo studio ha dimostrato che in un periodo di tre anni in cui ci sono stati 26.862 nati vivi > 500 g, assumendo un’incidenza irlandese di cCMV dello 0,19% , solo due dei 51 bambini congenitamente infetti attesi sono stati identificati durante il periodo di studio. È da notare che le due madri dei neonati congenitamente infetti hanno entrambi testato IgM positivo nelle prime 15 settimane di gravidanza. Ciò sottolinea il fatto che, poiché l’acquisizione del primo trimestre di CMV è di solito più grave, è più probabile che l’infezione precoce in gravidanza venga rilevata sulla base di un approccio di screening mirato clinicamente diretto, come avviene attualmente nel nostro ospedale.
Due limitazioni chiave di questo studio sono che è retrospettivo e che le indicazioni per il test sono prevenute dalle linee guida di test. La raccomandazione è quella di screening per CMV congenita nel secondo aborto trimestre, per esempio. Sarebbe interessante studiare questi pazienti in futuro per cercare di determinare il ruolo, se presente, che la CMV ha avuto nell’aborto o nella morte intrauterina. Di conseguenza potrebbe esserci una sovrarappresentazione delle morti intrauterine nei pazienti studiati. Inoltre, due madri nello studio che avevano confermato risultati positivi alla CMV IgM sono state perse al follow-up e non è chiaro quale fosse l’esito neonatale in quei pazienti. Durante il periodo di studio il test immunoblot CMV IgM non è stato eseguito per classificare definitivamente i casi e questo potrebbe essere fatto come parte di studi futuri per aiutare a determinare se i casi rappresentassero una nuova infezione o una riattivazione. Poiché si trattava di uno studio retrospettivo, è stato utilizzato l’algoritmo di test che era in vigore al momento, anche se potrebbero esserci altri algoritmi di test ora disponibili per l’uso. Inoltre, non è stato eseguito un test ripetuto di CMV IgG in tutti i pazienti per dimostrare la sieroconversione.
I risultati mostrati in questo studio dimostrano che un’alternativa all’approccio attuale è necessaria se tutti, o almeno una percentuale maggiore di casi di cCMV devono essere identificati nel periodo neonatale, consentendo un trattamento antivirale precoce se necessario. Il basso tasso di rilevamento per i casi cCMV qui descritti è deludente. I test urinari o salivari universali per il DNA CMV nei neonati nei reparti postnatali aumenterebbero il tasso di identificazione dei casi di cCMV.
Si dovrebbe usare cautela quando si cerca di generalizzare questi risultati ad altre popolazioni, in quanto sarebbe necessario tenere conto della sieropositività del CMV di fondo e anche dell’etnia. I tassi di sieroprevalenza della CMV nelle donne in gravidanza in Irlanda sono noti per essere bassi per gli standard internazionali . Poiché il trattamento del cCMV migliora è più importante che i neonati siano identificati precocemente e che qualsiasi perdita uditiva possa essere ridotta o ridotta al minimo. L’attuale approccio al rilevamento cCMV è non ottimale e vi è la necessità di esaminare altri metodi di screening potenziali come il test del DNA CMV delle urine/salivari neonatali.
Approvazione etica
Questo studio è stato approvato dal Comitato etico dell’Ospedale Rotunda (REC-2014-012).
Disclosure
Non è stato ricevuto alcun finanziamento per questo progetto e sono stati effettuati test di laboratorio come parte dell’assistenza clinica di routine.
Conflitto di interessi
Nessuno degli autori ha un conflitto di interessi rispetto a questo progetto.
