Risultati operativi per la malattia degenerativa cervicale: Una revisione della letteratura

Abstract

Ad oggi, sono stati condotti diversi studi per scoprire quale procedura è superiore agli altri per il trattamento della mielopatia cervicale. L’obiettivo del trattamento chirurgico dovrebbe essere quello di decomprimere i nervi, ripristinare l’allineamento delle vertebre e stabilizzare la colonna vertebrale. Di conseguenza, il trattamento della malattia degenerativa cervicale può essere suddiviso in decompressione dei nervi da solo, fissazione del rachide cervicale da solo o una combinazione di entrambi. Gli approcci posteriori sono stati storicamente considerati metodi sicuri e diretti per la stenosi cervicale multisegmentale e l’allineamento cervicale lordotico. D’altra parte, gli approcci anteriori sono indicati ai pazienti con compressione cervicale con fattori anteriori, stenosi del segmento relativamente breve e allineamento cervicale cifotico. Recentemente, l’approccio posteriore è ampiamente applicato a diverse malattie degenerative cervicali dovute allo sviluppo di vari strumenti. Anche se fosse un approccio posteriore o un approccio anteriore, ognuno avrebbe la sua complicazione. Non ci sono prove di classe I o II che suggeriscano che la laminoplastica sia superiore ad altre tecniche per la decompressione. Tuttavia, l’evidenza di classe III ha dimostrato l’equivalenza nel miglioramento funzionale tra laminoplastica, fusione cervicale anteriore e laminectomia con artrodesi. Al giorno d’oggi, ogni chirurgo tende a scegliere ogni metodo valutando le condizioni cliniche dei pazienti.

1. Introduzione

La malattia degenerativa cervicale può provocare manifestazioni distinte dalla malattia degenerativa delle estremità. Le vertebre cervicali contengono il midollo spinale; la sua compressione per mezzo della colonna cervicale deteriorata può portare a una debilitazione generalizzata che a volte culmina in tetraparesi e dolore significativo. Quando i sintomi non rispondono al trattamento conservativo, viene considerato un trattamento chirurgico. L’obiettivo del trattamento chirurgico dovrebbe essere quello di decomprimere i nervi, ripristinare l’allineamento delle vertebre e stabilizzare la colonna vertebrale. Di conseguenza, il trattamento della malattia degenerativa cervicale può essere suddiviso in decompressione dei nervi da solo, fissazione del rachide cervicale da solo o una combinazione di entrambi. Inoltre, può essere suddiviso in procedure anteriori o posteriori in termini di approccio al rachide cervicale.

Lo scopo di questo lavoro è quello di rivedere le caratteristiche del trattamento chirurgico della malattia degenerativa cervicale e delineare i vantaggi e gli svantaggi di ogni approccio e tecnica.

2. Approccio posteriore

Gli approcci posteriori sono stati storicamente considerati metodi sicuri e diretti per la mielopatia da compressione cervicale con esiti clinici favorevoli senza complicanze fatali. In generale, gli approcci posteriori sono indicati ai pazienti con compressione cervicale con fattori posteriori, stenosi multisegmentale e allineamento cervicale lordotico.

2.1. Laminectomia cervicale

La laminectomia è stata una procedura posteriore standard comunemente intrapresa. Le grandi serie di case degli anni ’60 e’ 70 e precedenti hanno supportato l’uso di questa tecnica. Allo stato attuale, la laminectomia rimane ancora una considerazione valida per la gestione chirurgica della mielopatia cervicale.

Gli studi hanno esaminato le esperienze con laminectomia per mielopatia spondilotica cervicale descrivendo tassi di successo che vanno dal 42 al 92% . D’altra parte, i risultati culminanti hanno sollevato critiche su questa procedura. La laminectomia cervicale è efficace per decomprimere il cavo cervicale; tuttavia sacrifica i componenti posteriori della colonna cervicale. A sua volta, una serie di studi ha riportato lo sviluppo di cifosi postoperatoria e instabilità della colonna cervicale. Questi studi hanno suggerito che l’incidenza della cifosi postlaminectomia variava dal 14 al 47% .

Un’altra preoccupazione postoperatoria dopo la laminectomia cervicale è la membrana di laminectomia postoperatoria. La formazione di una membrana postlaminectomia è stata postulata dagli autori nella maggior parte delle recensioni di laminectomia e delle serie cliniche . In una serie di pazienti sottoposti a reintervento dopo laminectomia cervicale, tuttavia, Herkowitz ha riferito che la membrana postlaminectomia non ha compresso il midollo spinale e le radici nervose. Nonostante l’ampia diffusione di riferimenti a una membrana postlaminectomia, non vi è alcuna prova che tale lesione abbia alcun significato clinico negli esseri umani sottoposti a laminectomia, né vi è evidenza di deterioramento clinico secondario a una membrana postlaminectomia in letteratura .

Molti autori hanno tentato di confrontare varie procedure per la gestione chirurgica della mielopatia cervicale. Matsunaga et al. cifosi postoperatoria riportata nel 34% dei pazienti nel gruppo laminectomia rispetto al 7% nel gruppo laminoplastica; l’esito funzionale non è stato affrontato.

Sebbene la cifosi postlaminectomia possa essere frequentemente osservata radiograficamente, è meno chiaro come si relaziona con lo sviluppo dei sintomi clinici. Finora nessuno studio ha dimostrato chiaramente una relazione tra cifosi postlaminectomia e deterioramento della qualità della vita dei pazienti . Nel complesso sembra che la laminectomia in pazienti selezionati si confronta favorevolmente con strategie alternative.

2.2. Laminoplastica cervicale

La laminoplastica cervicale è stata descritta negli anni ‘ 70 come alternativa alla laminectomia in pazienti con mielopatia cervicale . La laminoplastica consente l’espansione del canale cervicale con multisegmenti preservando una copertura laminare dorsale, che impedisce lo sviluppo della formazione della membrana postlaminectomia e / o deformità cifotica postoperatoria. Sono state stabilite diverse tecniche di laminoplastica, come la “porta aperta”, la linea mediana “finestra francese” e le tecniche “Z-plasty”; tuttavia non vi è alcuna differenza statistica di esito postoperatorio tra queste tecniche .

Molti studi hanno dimostrato l’efficacia della laminoplastica. Sebbene ci siano una varietà di scale per la valutazione della funzione neurologica, gli autori della maggior parte delle serie hanno utilizzato il sistema di punteggio della Japan Orthopaedic Association (JOA) poiché la laminoplastica è stata sviluppata in Giappone come alternativa alla laminectomia . Utilizzando il punteggio della scala JOA, il tasso medio di recupero è stato del 55-65%. Diversi studi hanno confermato il miglioramento clinico mantenuto per 5 e 10 anni . Il miglioramento funzionale dopo la laminoplastica può essere limitato dalla durata dei sintomi, dalla gravità della stenosi, dalla gravità della mielopatia e dal diabete scarsamente controllato come fattori di rischio . Ci sono prove contrastanti riguardo all’età del paziente con uno studio che cita l’età come fattore di rischio, ma gli altri non dimostrano questo risultato.

La laminoplastica è stata associata a una ridotta gamma di movimento (ROM) del rachide cervicale ; tuttavia non sempre ha significato risultati scadenti. Infatti, Kihara et al. ha riferito che il punteggio medio della scala JOA dei pazienti con mielopatia cervicale è migliorato significativamente dalla laminoplastica, mentre la ROM del rachide cervicale è diminuita da 36,9 a 29,1. Saruhashi e colleghi hanno esaminato 30 pazienti sottoposti a laminoplastica “French-window” per mielopatia spondilotica cervicale. I pazienti sono stati seguiti per 5 anni e il punteggio della scala JOA è migliorato significativamente da una media preoperatoria di 8,8 a una media postoperatoria di 11,9. Contemporaneamente, l’allineamento si è deteriorato in alcuni (perdita di 12,5 gradi) e si è stabilizzato in altri (guadagno di 1,1 gradi). Confrontando questi 2 gruppi, gli autori non hanno osservato alcuna differenza significativa nel punteggio medio della scala JOA. Shiraishi et al. rispetto alla laminectomia skip alla laminoplastica open-door per il trattamento della mielopatia cervicale. Non vi è alcuna differenza significativa in questi gruppi in termini di recupero del punteggio della scala JOA con un follow-up minimo di 2 anni, mentre la ROM è stata preservata al 98% nel gruppo di laminectomia skip rispetto al 44% nel gruppo di laminoplastica.

Come una delle complicanze dell’approccio posteriore (laminectomia e laminoplastica), sono stati riportati dolori nucali e alla spalla (il cosiddetto dolore assiale). Il dolore assiale postoperatorio è stato osservato dal 5,2 al 61,5%. Per prevenire questa complicazione, sono state provate diverse modifiche. Sono stati riportati la conservazione dell’attaccamento muscolare a C2, il ripristino del legamentum nuchae e la conservazione del suo attaccamento a C6 o C7 . Di conseguenza, queste modifiche potrebbero diminuire il dolore assiale postoperatorio.

Come un’altra complicanza relativamente frequente dopo un intervento chirurgico di decompressione cervicale, è stata riportata paralisi motoria segmentale transitoria postoperatoria su un arto superiore . Tra le paralisi motorie segmentali postoperatorie che provengono da C5-C8 lesione monosegmentale o multisegmentale, la paralisi segmentale C5 è la più comune nota come “paralisi C5.”L’incidenza di paralisi C5 è stata riportata in precedenza con la media del 4,6%, variata dallo 0% al 30,0%. Per evitare questa complicazione, i patomeccanismi di questa paralisi e/o una selezione di procedure chirurgiche sono stati discussi altrove . Diversi fattori come la lesione da riperfusione locale nel midollo spinale , l’eccessivo spostamento posteriore del midollo spinale e il tethering della radice nervosa sono stati implicati in questa paralisi; tuttavia rimangono ancora controversie e la procedura gold standard per la prevenzione della paralisi C5 non è stata ancora stabilita.

Coerentemente con la laminectomia cervicale, è stato riportato lo sviluppo di cifosi postoperatoria dopo laminoplastica cervicale . Tuttavia, era meno frequente della laminectomia cervicale. Infatti, l’incidenza di cifosi postoperatoria dopo laminoplastica è stata riportata 2-28% , mentre quella della laminectomia è stata del 14-47% .

2.3. Laminectomia cervicale / laminoplastica con fusione

La laminectomia/laminoplastica è stata la procedura tradizionale e di sicurezza per decomprimere il midollo spinale nei pazienti con mielopatia cervicale. D’altra parte, a causa della preoccupazione per il deterioramento dagli effetti a lungo termine della conseguente instabilità segmentale e/o cifosi, alternativa alla laminectomia cervicale/laminoplastica è stato sviluppato. La laminectomia / laminoplastica con fusione posteriore consente l’espansione del canale posteriore e la stabilità spinale. Questa modifica evita teoricamente problemi associati alla laminectomia / laminoplastica da sola. Inoltre, con lo sviluppo di dispositivi di fissazione interna, può consentire la riduzione della cifosi alla lordosi, ampliando così le indicazioni per la chirurgia posteriore della colonna vertebrale nel trattamento della mielopatia. Diversi studi supportano l’uso della laminectomia/laminoplastica con fusione per il trattamento della mielopatia cervicale . È stato riportato che il 70-95% dei pazienti mostra un miglioramento neurologico postoperatorio.

La tecnica della fusione si è evoluta. Inizialmente è stato eseguito con innesto osseo posterolaterale on-lay in depressioni di laminoplastica e / o in sfaccettature. La documentazione del successo della fusione era inadeguata in tutti gli studi, ma sembrava esserci un alto tasso di fallimenti. L’uso di fili di massa laterali, viti-asta o vite-piastra costrutti teoricamente portato a costrutti più stabili e più alto successo di fusione. D’altra parte, sono state segnalate complicazioni legate a viti fuori posto, guasto dell’hardware con perdita di allineamento, radicolopatia, malposizione della vite e necessità di un’operazione ripetuta .

2.4. Laminoforaminotomia cervicale

La prima descrizione documentata del trattamento chirurgico di un’ernia del disco cervicale è stata di Spurling e Scoville , che hanno fornito una descrizione di un approccio posteriore alla colonna cervicale per il trattamento di un’ernia del disco cervicale tramite una procedura di laminoforaminotomia. Questa descrizione della laminoforaminotomia ha preceduto i rapporti iniziali di discectomia cervicale anteriore di Clowrd e Smith e Robinson di 10 anni. La laminoforaminotomia posteriore è raccomandata come opzione di trattamento chirurgico per la radicolopatia cervicale sintomatica risultante da uno spostamento del disco laterale morbido o da una spondilosi con conseguente stenosi foraminale causata da un’ernia del disco, da osteofiti o da entrambi. I vantaggi della laminoforaminotomia posteriore includono il risparmio del segmento di movimento. Inoltre, vi è il vantaggio teorico che la degenerazione del disco del segmento adiacente, che sta diventando sempre più riconosciuta dopo la fusione cervicale anteriore, è improbabile che si verifichi nei pazienti sottoposti a laminoforaminotomia. Diversi studi supportano l’uso della laminoforaminotomia per il trattamento della radicolopatia cervicale . Mostrano costantemente che il 75-98% dei pazienti mostra un miglioramento neurologico postoperatorio. Ulteriore intervento chirurgico per i sintomi ricorrenti della radice è stato eseguito su circa il 6%.

3. Approccio anteriore

In generale, gli approcci anteriori sono indicati per i pazienti con compressione cervicale con fattori anteriori, stenosi del segmento relativamente breve senza stenosi del canale spinale in altre regioni e allineamento cervicale cifotico.

3.1. Fusione intercorpo cervicale anteriore

La tecnica più frequentemente citata per la discectomia anteriore e la fusione è quella descritta da Emery et al. . La decompressione comporta la rimozione del disco morbido e / o dell’osteofita dagli elementi neurali compressi in modo che non interferiscano più sui nervi. Il ripristino dell’allineamento del rachide cervicale include il ripristino dell’altezza dello spazio discale e dell’altezza foraminale neurale, nonché l’angolo normale tra le vertebre. La stabilità comporta l’eliminazione del movimento del segmento di movimento. Pertanto, è possibile utilizzare una tecnica di fusione, a condizione che includa un supporto strutturale per sostituire il disco e che venga acquisita una fusione stabile delle vertebre.

La popolazione dell’approccio anteriore per discectomia e fusione è aumentata perché questo approccio evita l’esposizione del canale spinale e provoca meno danni ai tessuti molli .

La tecnica chirurgica comune per il trattamento della mielopatia spondilotica cervicale è la rimozione del disco o dei dischi danneggiati e/o dell’osteofita con trapianto osseo. Il tasso di fusione per fusioni a livello singolo variava dall ‘ 89 al 99% e per fusioni a livello doppio variava dal 72 al 90%. Questi studi hanno descritto tassi di successo che vanno dal 75 al 96% per fusioni a livello singolo o doppio. Per le fusioni multilivello, il tasso di fusione è diminuito rispetto alle fusioni a livello singolo o doppio . Il tasso di successo per le fusioni multilivello variava dal 60 all ‘ 88% .

I problemi più frequentemente riportati includono dolore postoperatorio, ematoma della ferita, infezione, frattura pelvica, paralisi nervosa e dolore cronico al sito del donatore con un’incidenza media del 2,4% . In uno studio che ha esaminato specificamente il dolore al sito del donatore, non meno del 90% dei pazienti ha lamentato dolore al sito del donatore . Al contrario, non è necessario prestare attenzione al dolore del sito donatore attraverso l’uso di gabbie interbody. Forniscono stabilità iniziale e, riempiendo lo spazio del disco, richiedono un innesto osseo meno strutturale. Tuttavia, quando osserviamo i tassi di fusione, l’autotrapianto della cresta iliaca è superiore alle gabbie interbody .

La degenerazione del disco adiacente dopo fusione intercorpo cervicale anteriore è anche una complicanza relativamente comune. L’incidenza di degenerazione del disco adiacente dopo fusione intercorpo cervicale cervicale anteriore è stata riportata come 11-33%. La degenerazione del disco adiacente sintomatica causata dal paziente a volte richiede un ulteriore intervento chirurgico sul rachide cervicale. Negli studi di follow-up a lungo termine, la percentuale di interventi chirurgici di revisione è stata riportata al 6,3–16,9% . Hilibrand et al. ha riferito che i dischi C5-6 e C6-7 avevano un alto rischio di degenerazione del disco anteriore sintomatico dopo la fusione intercorpo cervicale cervicale anteriore. Komura et al. descritto che la degenerazione del disco anteriore si è verificata meno frequentemente tra i pazienti in cui C5-6 e C6-7 sono stati fusi rispetto a quelli in cui C5-6 o C6-7 è stato lasciato a un livello adiacente.

4. Artroplastica del disco cervicale

Il primo articolo relativo all’artroplastica del disco cervicale è stato pubblicato nel 2002 . Il vantaggio teorico dell’artroplastica dovrebbe essere la ricostruzione di un disco intervertebrale fallito con protesi disco funzionale. Questa tecnica dovrebbe preservare il segmento di movimento; in tal modo proteggere i dischi di livello adiacenti dalle sollecitazioni anomale associate alla fusione. Dal 2002 sono stati pubblicati i risultati di diversi RCT. In tutti questi RCT, i fautori dell’artroplastica del disco cervicale hanno dichiarato che la sua logica era quella di ridurre la probabilità di degenerazione del segmento adiacente . Tuttavia, nessuno studio ha confrontato specificamente l’esito rispetto alla degenerazione del disco anteriore dopo artroplastica o fusione del disco cervicale e non vi è alcuna evidenza clinica di riduzione della degenerazione del disco anteriore con l’uso di artroplastica del disco cervicale .

5. Sommario

Ad oggi, sono stati condotti diversi studi per scoprire quale procedura è superiore alle altre per il trattamento della mielopatia cervicale. La laminoplastica è stata confrontata con altre tecniche in diversi studi. Wada et al. ha confrontato la corpectomia subtotale con la laminoplastica a porta aperta. I punteggi JOA sono migliorati in entrambi i gruppi; tuttavia, l’incidenza di dolore moderato o grave era maggiore con la laminoplastica e la ROM era meglio conservata con la corpectomia. Yonenobu et al. riportato su 83 pazienti sottoposti a laminoplastica con finestra francese e 41 sottoposti a fusione cervicale anteriore. I punteggi JOA sono migliorati in entrambi i gruppi; tuttavia, le complicanze erano più alte con la fusione cervicale anteriore a causa di complicanze dell’innesto. La revisione dell’attuale letteratura peer-reviewed non ha risolto se un intervento chirurgico anteriore o posteriore avrebbe avuto risultati migliori a breve ea lungo termine .

Non ci sono prove di classe I o II che suggeriscano che la laminoplastica sia superiore ad altre tecniche per la decompressione. Tuttavia, l’evidenza di classe III ha dimostrato l’equivalenza nel miglioramento funzionale tra laminoplastica, fusione cervicale anteriore e laminectomia con artrodesi .

Al giorno d’oggi, ogni chirurgo tende a scegliere ogni metodo valutando le condizioni cliniche dei pazienti.