Se avete intenzione di fare il Thoracotomy…do un Clamshell

18 aprile 2019

Se hai intenzione di fare il Thoracotomy…do a Clamshell

Ogni tanto qualcuno solleva la questione sui social media sulla toracotomia rianimatoria. Quali sono le indicazioni (abbiamo le linee guida ORIENTALI per questo), quali sono i rischi (evidenziati in questo importante documento recente) e, naturalmente, se EM o chirurgia dovrebbero farlo nel trauma bay (indovinate un po ‘ – è nel curriculum per entrambe le specialità).

Non è questo il punto di questo post. Questo post è su come penso che tu, come il medico di medicina d’urgenza (EP), lavorando in un sistema in cui il chirurgo non è in-house, ma è disponibile in un ragionevole lasso di tempo, dovrebbe procedere di fronte al paziente che soddisfa le indicazioni. Hai attraversato il tuo algoritmo HOTTT (T) e ora sei a quella “T” finale – devi aprire il petto.

Penso che la tecnica che usi sia importante. Come EP, una toracotomia è un evento raro che è una situazione di carico cognitivo estremamente adrenalinica e quindi dovresti dare a te stesso (e soprattutto al tuo paziente) le migliori possibilità di vedere e correggere ciò che puoi. E questo significa fare una toracotomia a conchiglia.

Clamshell dici?

La toracotomia a conchiglia comporta un’incisione che si estende su tutto il torace anteriore (rispecchiando quella fatta per la solita toracotomia anterolaterale sinistra). Dopo aver inciso attraverso i tessuti sottocutanei, i muscoli intercostali e lo sterno, la parete toracica viene sollevata (come aprire una conchiglia) consentendo l’esposizione agli organi e ai vasi intratoracici.

L’insegnamento è di procedere a un clamshell se si sospetta una lesione del torace destro. Allora, perché sto sostenendo per questo come un medico di emergenza? Esposizione. Mentre l’approccio anterolaterale sinistro è la tecnica più comune utilizzata negli Stati Uniti (e questo è accettabile), la vista che si ottiene è limitata e l’accesso a tutte le patologie importanti può essere difficile per coloro che non operano sul petto su base regolare.

Quando lo fai per la prima o la seconda volta nella tua carriera, devi essere in grado di vedere ciò che devi vedere, e il clamshell ti offre un’esposizione molto migliore delle cose su cui puoi eventualmente intervenire rispetto a un approccio anterolaterale sinistro.

Ma il tempo è essenziale!

La chiave per gestire l’arresto traumatico è la velocità: più lunga è la durata dell’arresto, peggiore è il risultato, giusto? Quindi, va alla ragione che aprire l’intero torace (clamshell) richiederebbe il doppio del tempo di aprirne la metà.

Forse no. Due studi hanno confrontato il tempo di aprire il torace confrontando le due tecniche e hanno scoperto che ci sono voluti medici chirurgici e non chirurgici allo stesso tempo per eseguire entrambe le procedure. Il controllo di una ferita simulata è stato infatti dimostrato essere soggettivamente più facile e veloce quando è stata utilizzata l’incisione a conchiglia.

Quindi cosa devo fare dopo?

Facciamo un passo indietro – come ho già detto c’è un potenziale rischio per il proceduralista mentre si esegue questa procedura, quindi si prega di assicurarsi di indossare adeguati dispositivi di protezione individuale.

Sono anche un grande sostenitore di avere un vassoio toracotomia semplificato ED-specifico, se possibile, nella vostra sala di rianimazione. I set tradizionali prelevati dalla sala operatoria sono troppo ingombranti e causano confusione inutile (e ritardo) quando vengono aperti. Parla con le persone responsabili della fornitura di forniture sterili nel tuo ospedale: potresti essere in grado di sviluppare un vassoio più semplice che non aggiungerà al tuo carico cognitivo quando viene aperto.

OK Sono pronto go andiamo (passo dopo passo)

1. Come parte del tuo algoritmo di arresto del trauma, il paziente dovrebbe essere stato intubato e avere toracostomie bilaterali (nel 4 ° o 5 ° spazio intercostale, linea medio-ascellare) ormai. Se non c’è ritorno della circolazione e hai il paziente giusto, l’indicazione giusta, il sistema giusto e gli strumenti giusti, è il momento di aprire il torace.
2. Ricorda, poiché questa è una procedura di crash, la sterilità completa non è una priorità – infatti l’atto di gettare betadine sul petto probabilmente renderà le cose più scivolose per te.
3. Utilizzando un bisturi a 10 lame, collegare le toracostomie bilaterali. Fai il tuo conteggio incisione; tagliare attraverso la pelle e il tessuto sottocutaneo fino ai muscoli intercostali. Cerca di rimanere in un unico spazio intercostale. Potrebbe essere necessario estendere l’incisione lateralmente, ma se lo fai, ricordatevi di non andare dritto verso il letto, ma estendere fino alle ascelle.

1. Usando forbici pesanti, tagliare i muscoli intercostali verso lo sterno. Per proteggere il polmone, di solito metto inizialmente due dita e poi la mia mano nell’incisione, spingendo via il polmone mentre taglio la mia mano.
2. Lo sterno è la prossima struttura da attraversare: puoi usare forbici pesanti, cesoie per traumi, un coltello Lebsche o una sega Gigli. Penso che i primi due siano molto più familiari al medico di emergenza e piuttosto efficaci. Potrai anche essere taglio attraverso le arterie mammarie inferiori quando si esegue questa operazione, ma si può trattare con quelli dopo aver ripristinato la circolazione.
3. Ora che siete attraverso lo sterno, sollevare la parete toracica (clamshell) ed esporre gli organi toracici. Posizionare il rib-spreader in modo che non è nel vostro senso (la mano-manovella e lunga barra di metallo dovrebbe essere laterale) e aprire la cavità più ampia. C’è spesso del tessuto fibroso tra l’aspetto anteriore del pericardio e lo sterno posteriore che dovresti dividere con le forbici.

Quali sono le mie priorità ora?

Una volta che il torace è aperto, le tue priorità come medico di emergenza sono:

• Aprire il pericardio per alleviare il tamponamento
• Individuare e riparare eventuali lesioni cardiache
• Eseguire interno cardiaca compressioni
• Cross-clamp aorta, se necessario
• In presenza di importanti lesioni polmonari, il crollo e la compressione del polmone

1. Sempre aperto il pericardio – anche se non si è sicuri che c’è tamponamento. Una piccola quantità di sangue che si accumula rapidamente in quello spazio stretto può portare al tamponamento. Mentre è possibile utilizzare una pinza per raccogliere il pericardio nella linea mediana anteriore, a volte può essere molto teso e difficile da afferrare. Faccio un’incisione a forma di T capovolta, con il gambo lungo nell’asse medio lungo, e il segmento più corto sul fondo – questo rimane lontano da quei nervi frenici che corrono lungo entrambi i lati del pericardio e lo apre abbastanza per evacuare qualsiasi sangue e poi consegnare il cuore.

1. Guarda rapidamente tutte le superfici del cuore (inclusa la schiena) per eventuali ferite che possono essere chiuse – ne parleremo più avanti.
2. Le compressioni interne si basano sul movimento del sangue dall’apice all’aorta: una mano deve essere posizionata su entrambe le superfici e il cuore viene schiacciato dall’apice verso l’alto. Assicurati di consentire al cuore di riempire tra i battiti-questo può essere compromesso se non mantieni il cuore orizzontale. Sfogliando il cuore a volte può convincerlo a battere.
3. Potrebbe essere necessario bloccare l’aorta-l’intento è quello di reindirizzare il sangue per migliorare la perfusione cardiocerebrale. Questo è fatto meglio appena sopra il diaframma, e comporta incisione attraverso il legamento polmonare inferiore, senza mezzi termini sezionare verso il basso per separare l’aorta dall’esofago, e mettendo un vascolare (Satinsky) morsetto. E ‘ difficile in un paziente senza polso per differenziare i due tubi, e così hanno qualcuno cadere un tubo orogastrico verso il basso per aiutare a identificare l’esofago. Ancora una volta, se non hai dovuto farlo prima, diventa molto più impegnativo, quindi una soluzione temporanea sarebbe quella di avere un assistente comprimere l’aorta toracica distale contro la colonna vertebrale con la mano.
4. Le pagaie interne saranno necessarie se il cuore sta fibrillando-inizia con un 10-20J (e usa le stesse precauzioni che useresti con la defibrillazione esterna).

Ma che dire di quei buchi?

Le ferite al miocardio possono essere affrontate in diversi modi:

1. Mettici un dito sopra – specialmente se è piccolo
2. Usa le graffette – una cucitrice cutanea standard può essere molto efficace nel chiudere temporaneamente le ferite
3. Suturare le ferite – usa una taglia grande ma fai molta attenzione a non legare inavvertitamente un vaso coronarico

Non sostengo l’inserimento di un Foley nella ferita. Questo era consigliato, ma è problematico per una serie di motivi. La tensione applicata al palloncino può effettivamente causare a strappare attraverso il miocardio, causando ancora più danni. Inoltre, le camere cardiache non sono così grandi per cominciare, e potresti inavvertitamente ridurre ulteriormente il volume della camera avendo il palloncino lì, riducendo così il riempimento ventricolare e quindi la gittata cardiaca.

Infine, nel contesto di una lesione polmonare unilaterale che potrebbe aver causato un emotorace massiccio, fare attenzione a bloccare l’hil o torcere il polmone. Entrambi possono essere difficili da fare. Piuttosto, puoi comprimere l’intero polmone sull’hil. Questo può fornire un controllo temporaneo.

Considerazioni finali

Il punto finale, idealmente, è ROSC, quando alcune cose possono accadere. Il paziente può svegliarsi e quindi richiederà un’adeguata sedazione. Le arterie mammarie interne possono iniziare a sanguinare e devono essere controllate con emostati o legate. Ricorda – è necessario disporre di un piano per portare il paziente in modo opportuno alle cure chirurgiche e la rianimazione dovrebbe rimanere in corso.

Anche se non raggiungi ROSC, almeno saprai che quando è stata presa la decisione di procedere con la toracotomia, hai fatto il meglio che potevi per il paziente.

1. Seamon MJ, et al. Un approccio basato sull’evidenza alla selezione del paziente per la toracotomia del pronto soccorso: una linea guida di gestione della pratica dell’Associazione orientale del trauma. Il nostro sito utilizza cookie tecnici e di terze parti per migliorare la tua esperienza di navigazione. Esposizione professionale durante la toracotomia del pronto soccorso: uno studio prospettico multi-istituzione. J Trauma acuto Cura Surg 2018. PMID: 29664893
2. American Board of Emergency Medicine 2016 Modello della pratica clinica della medicina d’urgenza. Link
3. American Board of Surgery Curriculum Outline for General Surgery 2018-2019 Link
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5. Flaris AN, et al. Incisione a conchiglia contro toracotomia anterolaterale sinistra: quale è più veloce quando si esegue una toracotomia rianimatoria? La tartaruga e la lepre rivisitate. Il mondo J Surg 2015:1306-1311 PMID: 25561192
6. Weingart S. Il vassoio toracotomia abbreviato ED. EMCritt RACC blog 2015.

Post Peer Reviewed By: Anand Swaminathan, MD (Twitter: @EMSwami) e Salim R. Rezaie, MD (Twitter: @srrezaie)

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Zaf Qasim

Dr Zaf Qasim è un medico specialista in Medicina d’urgenza e terapia intensiva dell’Università di Pennsylvania, negli Stati Uniti. Ha interessi particolari nel trauma, nella cura preospedaliera e nella rianimazione avanzata comprese le tecniche endovascolari. Lo potete trovare su Twitter come @ ResusOne

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