Sindrome da Shock Tossico a Causa di Clostridium sordellii: Una Drammatica dopo il parto e Postabortion Malattia

Abstract

descriviamo una giovane donna che ha sviluppato Clostridium sordellii sindrome da shock tossico, dopo aver avuto un aborto medicalmente indotto da mifepristone (RU 486; Mifeprex ) 7 giorni prima del ricovero in ospedale. Sebbene il paziente sia stato trattato in modo aggressivo, la morte si è verificata < 3 giorni dopo l’ammissione. Si spera che il riconoscimento molto precoce di questa malattia diminuisca la mortalità associata a questo disturbo raramente riportato che si verifica tra le donne giovani, altrimenti sane.

Nell’agosto 2001, una donna di 26 anni, precedentemente sana, è stata ricoverata in ospedale a causa di dolori addominali, vomito e perdite vaginali maleodoranti. Sette giorni prima del ricovero, aveva avuto un aborto medicamente indotto da mifepristone (RU-486; Mifeprex ) e misoprostolo somministrato a 10 settimane di gestazione. Il suo addome era disteso, e l’esame vaginale ha rivelato un utero tenero; tuttavia, i segni vitali del paziente erano normali. L’esame di laboratorio ha rivelato una conta leucocitaria molto elevata (102 × 109 leucociti/L) e un livello di emoglobina di 217 g/L. L’ecografia addominale e la TC hanno dimostrato un massiccio versamento pleurico, ascite e un utero che sembrava ispessito e privo di residui gestazionali. L’esame del liquido ascitico ha rivelato pochi leucociti (0,5 × 109 leucociti/L) e un livello di albumina di 14 g/L; i risultati delle colture erano negativi.

Il paziente è stato trattato nell’unità di terapia intensiva con alte dosi di penicillina, clindamicina e ciprofloxacina, nonché con liquidi e vasopressori somministrati per via endovenosa. Circa 30 h dopo che il paziente è stato ricoverato nell’unità di terapia intensiva, è stata eseguita la biopsia endometriale. Numerosi, grandi bacilli gram-positivi che erano suggestivi di specie di Clostridium sono stati visti su una macchia di gram del campione. Un’isterectomia addominale è stata eseguita poche ore dopo. Subito dopo l’intervento chirurgico, si sono sviluppati shock intrattabili, anuria e coagulazione intravascolare disseminata e la morte si è verificata <3 giorni dopo l’ammissione.

I risultati post-isterectomia e post-mortem includevano massicci versamenti pleurici e liquido ascitico serosanguinoso. La microscopia ha rivelato una massiccia necrosi della coagulazione della parete uterina, della tuba di Falloppio sinistra e dell’ovaio sinistro, con infiammazione leucocitoclastica del tessuto vitale adiacente (figura 1). Colture batteriche di campioni ottenuti dall’utero hanno prodotto Clostridium sordellii, insieme ad alcune specie di Peptostreptococcus e organismi Streptococcus del gruppo milleri.

C. sordellii, un agente patogeno che si trova raramente negli esseri umani, ha un ampio spettro di presentazioni cliniche. Tra questi, una sindrome da shock tossico fulminante caratterizzata da marcata reazione leucemoide ed emoconcentrazione e causata da una massiccia perdita capillare è stata riportata quasi esclusivamente in associazione con infezioni dell’utero o del perineo dopo episiotomia infetta (in 2 pazienti) o endometrite postpartum (in 4 pazienti) . In 1 paziente, la sindrome si manifesta come endometrite spontanea .

Tossine emorragiche e letali altamente attive di C. i sordellii svolgono un ruolo centrale nella patogenesi della sindrome prendendo di mira le proteine leganti il trifosfato di guanosina Ras e glicosilandole . La somministrazione di tossine emorragiche e letali agli animali porta alla necrosi locale e alla rapida diffusione dell’edema aumentando la permeabilità vascolare locale e sistemica .

Il tasso di colonizzazione vaginale con specie di clostridium nel periodo successivo all’aborto è stato segnalato per essere alto come 29% , mentre questi batteri sono stati isolati nelle secrezioni vaginali di 5% -10% delle donne non gravide . L’apertura della cervice durante il travaglio o l’aborto, che consente il passaggio di agenti patogeni vaginali, sembra essere l’evento critico che porta all’infezione dell’endometrio.

La chirurgia e la somministrazione della terapia antimicrobica parenterale sono opzioni terapeutiche logiche perché comportano una rapida diminuzione della carica batterica e, quindi, della produzione di tossine. La soppressione specifica della sintesi delle tossine mediante l’uso di antibiotici (come la clindamicina) che interferiscono con la sintesi proteica batterica può avere ulteriori benefici. Il trattamento con antitossine potrebbe, in linea di principio, essere clinicamente utile. La terapia antitossina diretta contro le tossine delle specie clostridiali che causano la cancrena gassosa è stata utilizzata intensamente dal 1918 alla fine della seconda guerra mondiale, ma in seguito è stata dimostrata inefficace . Le antitossine di C. sordellii sono disponibili in commercio per la neutralizzazione in vitro della tossina B del clostridium difficile in analisi delle cellule della citotossina e probabilmente sarebbero presenti in immunoglobuline umane, sebbene non in un’alta concentrazione. Sebbene potenzialmente utili, non sono mai stati testati per l’efficacia clinica . L’esperienza con le tossine anticlostridiali è limitata; tuttavia, a parte l’uso nel trattamento del tetano e del botulismo, le tossine anticlostridiali probabilmente potrebbero essere utili solo per la prevenzione della sindrome in soggetti esposti a C. sordellii o, nella migliore delle ipotesi, potrebbero essere utili come trattamento se somministrate molto presto nel processo infettivo. Ovviamente, sono necessari studi sugli animali prima che un protocollo compassionevole possa essere approvato per tale trattamento.

Questa sindrome è molto rara e, ad oggi, ha causato la morte di tutti gli individui che ne sono stati colpiti. Crediamo che l’associazione di una perdita capillare con emoconcentrazione e una marcata reazione leucemoide in un paziente durante il periodo postpartum o postabortion sia molto caratteristica e dovrebbe accelerare il riconoscimento precoce di questa malattia prima dello sviluppo di shock irreversibile. La colorazione gram di un campione di biopsia endometriale è stata la procedura diagnostica utilizzata per il caso riportato qui. Dato lo stato attuale delle conoscenze su questa malattia, possiamo solo sperare che il riconoscimento molto precoce di questa malattia, insieme ad un approccio chirurgico aggressivo e ad appropriate tecniche di terapia antimicrobica e rianimazione, diminuirà la mortalità associata a un disturbo che si verifica soprattutto tra le donne giovani, altrimenti sane.

Ringraziamenti

Ringraziamo Eric H. Frost per aver esaminato il manoscritto.