Siringoma condroidico maligno: Un rapporto di due casi con un componente mesenchimale sarcomatoso

Abstract

Il siringoma condroidico maligno (MCS; tumore misto maligno) è una neoplasia rara che si manifesta tipicamente sulle estremità e sul tronco. Segnaliamo 2 casi unici di MCS, uno che si verifica sul cuoio capelluto di un uomo di 78 anni e l’altro sul tronco di una donna di 72 anni. Entrambi i tumori presentavano componenti epiteliali e mesenchimali maligne. Quest’ultimo era rappresentato dal liposarcoma nel primo caso. I componenti maligni del secondo tumore comprendevano il carcinoma a cellule squamose a fuso (SCC) e l’osteosarcoma. L’origine da un siringoma condroidico benigno preesistente era chiaramente evidente in entrambe le neoplasie. La presenza di componenti mesenchimali maligne eterologhe, tuttavia, non è stata finora dichiarata nel contesto di MCS, mentre una componente SCC a cellule fusiformi è eccezionalmente rara. I 2 casi qui presentati evidenziano uno spettro morfologico espanso di MCS, con conseguente sfocatura dei confini tra MCS e carcinosarcoma cutaneo.

© 2019 The Author(s) Published by S. Karger AG, Basel

Introduzione

Il siringoma condroidico, noto anche come tumore misto benigno della pelle, di solito si manifesta come nodulo dermico o sottocutaneo asintomatico nella regione della testa e del collo . La sua controparte maligna, chiamata siringoma condroidico maligno (MCS; tumore misto maligno) è una neoplasia rara che si verifica in genere sulle estremità o tronco, e mostra un po ‘ di una predilezione femminile . Il tumore manca di caratteristiche cliniche distintive e la diagnosi è fatta sulle sue caratteristiche patologiche . La MCS è una neoplasia potenzialmente aggressiva con una propensione a ripresentarsi a seguito di escissione chirurgica inadeguata . Sono state segnalate invasioni dei tessuti circostanti e diffusione in siti distanti . Qui riportiamo la nostra esperienza con 2 casi di MCS che ospitano una componente mesenchimale sarcomatosa e che mostrano l’origine in associazione con un tumore misto benigno della pelle.

Case Report

Case 1

Un maschio nero di 78 anni ha presentato una storia di lunga data di una massa fungante del cuoio capelluto che coinvolge la regione parieto-occipitale. Non sono stati effettuati studi di imaging pre-operatorio. Il tumore è stato asportato con un ampio margine chirurgico. È stata ricevuta un’ellisse cutanea orientata di 2,8 × 2,2 cm con una profondità sottocutanea di 1,0 cm. Presente centralmente era una massa ulcerata che misurava 4,0 × 3,6 × 1,2 cm. Esame istopatologico (Fig. 1) ha rivelato una neoplasia maligna non incapsulata composta da cellule epiteliali maligne incorporate all’interno di uno stroma maligno. L’epidermide sovrastante era ulcerata. Non c’era continuità dimostrabile tra la neoplasia e l’epidermide. Le cellule epiteliali maligne formavano nidi irregolari, dotti, ghiandole e corde anastomosanti. Alcuni di questi nidi hanno mostrato differenziazione squamosa. Le cellule epiteliali erano epitelioidi con abbondante citoplasma eosinofilo e nuclei centrali. I nuclei erano marcatamente pleomorfi e ipercromatici, con contorni nucleari irregolari. L’attività mitotica era vivace all’interno della componente epiteliale. Lo stroma maligno era eterogeneo, comprendente prevalentemente materiale mixoide all’interno del quale erano incorporate cellule neoplastiche. Queste cellule hanno mostrato un pleomorfismo marcato e citoplasma eosinofilo, nuclei ipercromatici irregolari e multinucleazione occasionale. Sono state identificate numerose mitosi. In alcune aree lo stroma aveva un aspetto condromixoide. Erano distinguibili focolai di differenziazione liposarcomatosa inequivocabile, quest’ultimo comprendente lipoblasti vacuolati con nuclei ipercromatici smerlati. Non è stata osservata né invasione spaziale linfovascolare né infiltrazione perineurale. Il tumore è risultato fortemente positivo per la proteina S100 nei focolai liposarcomatosi e ha mostrato una colorazione positiva più debole nella componente mioepiteliale. La componente mesenchimale maligna è risultata negativa per l’antigene CAM5.2 e carcinoembrionico (CEA), entrambi positivi nel siringoma condroidico benigno. Presente all’interno del derma adiacente alla suddetta proliferazione neoplastica maligna e nettamente separata da quest’ultima era un tumore benigno misto della pelle. Il paziente era clinicamente bene al momento della sua ultima visita di follow-up 6 mesi dopo l’intervento, senza evidenza di recidiva locale o malattia metastatica.

Caso 2

Una donna africana di 72 anni ha presentato una massa dura e mobile sull’aspetto laterale della coscia per “molti anni.”La lesione aveva, tuttavia, mostrato un progressivo allargamento su un periodo di 2 anni prima dell’escissione. Il campione resecato consisteva in un’ellisse di pelle con tessuto sottocutaneo sottostante. Centrato sul derma profondo e che coinvolgeva la subcutis era un tumore di grandi dimensioni, quasi a forma di manubrio, con un diametro massimo di 8 cm. C’era una continuità dimostrabile con una componente nodulare sollevata, un po ‘ protuberante di 2 cm di diametro nel derma superiore. Al sezionamento, la massa presentava una superficie di taglio grigio-bianca scintillante con occasionali focolai cistici ed emorragici (Fig. 2). L’esame microscopico ha rivelato un tumore dermico profondo bifasico maligno privo di continuità con l’epidermide sovrastante. C’erano vaste aree di necrosi. Un campionamento approfondito ha dichiarato un tumore misto benigno di base della pelle, con lobuli di stroma condromixoide e isole solide di cartilagine citologicamente blanda separate da una componente epiteliale costituita da strutture duttali banali, filamenti epiteliali anastomizzanti e cisti cheratiniche di diametro variabile rivestite da epitelio squamoso blando. Numerosi focolai di calcificazione distrofica sono stati osservati in tutto. L’osso benigno è stato riscontrato in altre sezioni. È stato osservato che una componente maligna, prevalentemente a cellule mandrino, ha origine direttamente dalla componente epiteliale benigna. Questa componente epiteliale maligna comprendeva isole solide e fascicoli di cellule filettate ed epitelioidi marcatamente pleomorfe con nuclei ipercromatici e un alto indice mitotico. I fascicoli delle cellule spindled maligne hanno mostrato continuità diretta con gli elementi epiteliali squamosi benigni, che hanno mostrato atipia progressiva e transizione verso un carcinoma a cellule fuso. Altrove, fili anastomizzanti di cellule maligne avvolgevano cuciture di osteoide eosinofilo omogeneo e non mineralizzato. Le macchie immunoistochimiche dell’antigene di membrana epiteliale (antig) e CEA hanno evidenziato la presenza di strutture duttali benigne nel componente benigno del siringoma condroidico. In quest’ultimo caso è stata dimostrata anche una popolazione di cellule mioepiteliali immunoreattive della proteina S100 e dell’actina muscolare liscia. La componente maligna ha mostrato immunotaining focale con anticorpi contro EM e citocheratina (MNF116, AE1/AE3 e 34ßE12), incluse le cellule fusi e le cellule pleomorfe più rotonde associate al materiale osteoide. Queste cellule, tuttavia, non si sono macchiate di anticorpi contro l’actina muscolo-specifica e l’actina muscolare liscia negativa. L’invasione di strutture vascolari, spazi linfatici o nervi non era evidente. Il paziente è stato perso per il follow-up dopo essere stato dimesso dall’ospedale.

Discussione

La MCS è una neoplasia cutanea adnessale maligna molto rara e si dice che rappresenti solo lo 0,01% di tutti i tumori cutanei primari . La maggior parte dei casi registrati nella letteratura medica inglese sono stati sotto forma di singoli casi . I termini sinonimi comprendono tumore misto maligno della pelle , tumore misto maligno cutaneo, siringoma condroidico metastatizzante e siringoma condroidico aggressivo . I casi di “tumore misto atipico della pelle” possono forse rappresentare ulteriori esempi di MCS . Il tumore si presenta tipicamente come un nodulo rapidamente ingrandente sulle estremità prossimalmente o distalmente e sull’arto superiore o inferiore . Altri siti segnalati includono la regione sacrale e la zona della testa e del collo, tra cui il cuoio capelluto, il viso e il meato acustico esterno . Il tumore sembra essere più diffuso tra le donne. La presentazione abituale è nella quarta decade di vita . La fascia di età, tuttavia, è ampia con il paziente più giovane registrato di 14 anni e il più anziano di 86 anni al momento della diagnosi . La dimensione del tumore è variabile, con alcune neoplasie documentate che raggiungono un diametro fino a 8 cm, simile al caso 2 nella presente relazione .

Sebbene la presenza di un siringoma condroidico benigno associato faciliti una diagnosi inconfutabile di MCS, una componente benigna è osservata solo raramente . La maggior parte dei casi, quindi, sembra sorgere de novo, con cambiamenti anaplastici che si verificano probabilmente all’inizio dell’evoluzione della neoplasia . È, tuttavia, concepibile che una componente benigna precursore potrebbe essere invasa dalla proliferazione maligna in alcuni casi. In rare occasioni un tumore misto benigno primario può subire la trasformazione in MCS dopo un intervallo di molti anni, con successiva metastasi .

I tumori misti benigni apocrini della pelle possono presentare un’ampia varietà di potenziali alterazioni metaplastiche rispetto ai loro componenti epiteliali, mioepiteliali e/o stromali . Entrambi i casi di MCS qui presentati sono sorti in associazione con un classico tumore misto benigno della pelle, costituito da condotti interconnessi a doppio strato incorporati in una matrice condromixoide o fibromixoide. Le strutture cistiche banali piene di cheratina e derivate follicolari erano particolarmente prominenti nel caso 2. L’MCS è classicamente descritto come un tumore bifasico con una componente epiteliale maligna mescolata con una componente mesenchimale condroidica benigna . La componente epiteliale maligna è caratterizzata da aumento della cellularità, mancanza di coesione cellulare, frequente assenza di differenziazione ghiandolare o duttale, crescita infiltrativa, necrosi, pleomorfismo nucleare e aumento dell’attività mitotica . Sono stati riportati anche noduli satellite dermici e metaplasia ossea . MCS mostrano un modello di colorazione immunoistochimica simile alle sue controparti benigne, con colorazione positiva per citocheratine, CEA (nella componente duttale) e proteina S100 nelle aree condroide . La diagnosi differenziale istologica comprende altre neoplasie maligne della pelle annessiale , come il cilindroma maligno , il porocarcinoma eccrino , lo spiradenoma eccrino maligno, la cisti trichilemmale proliferante maligna e il carcinoma pilomatrix .

Ad oggi, la malignità nell’MCS è stata descritta esclusivamente in relazione alla componente epiteliale. La componente epiteliale maligna nel caso 1 comprendeva un carcinoma indifferenziato. L’insorgenza di una componente carcinomatosa a cellule fuso maligne, come descritto nel caso 2 nella presente relazione, è un evento eccezionalmente raro . Il caso 2 conteneva anche una componente mesenchimale osteosarcomatosa. La suddetta combinazione di caratteristiche non è stata finora dichiarata nell’MCS, così come la componente liposarcomatosa eterologa osservata nel caso 1. La presenza di componenti epiteliali e mesenchimali maligne nei nostri 2 casi, quindi, solleva la possibilità di un carcinosarcoma cutaneo primario nella diagnosi differenziale. Una diagnosi sicura di MCS, tuttavia, è stata resa possibile sulla base dell’identificazione di uno sfondo inequivocabile di siringoma condroidico benigno in entrambe le neoplasie. Si potrebbe tuttavia sostenere che i nostri casi potrebbero effettivamente rappresentare ulteriori esempi di carcinosarcoma cutaneo, poiché il suddetto termine è stato applicato ad altri tumori maligni bifasici insorti in concerto con neoplasie benigne annessiali preesistenti; questi includono rari esempi di porocarcinoma eccrino, cilindroma maligno, spiradenoma maligno e carcinosarcoma pilomatrico .

MCS ha un decorso clinico imprevedibile e un esito variabile, che va dalla morte 9 settimane dopo l’intervento chirurgico alla sopravvivenza 12 anni dopo la diagnosi iniziale . Si dice che il tumore abbia un tasso di metastasi del 60% e mortalità nell’ordine del 25% . Il raggiungimento di ampi e chiari margini chirurgici è il pilastro del trattamento, con possibile radioterapia postoperatoria . Un attento follow-up clinico a lungo termine per la malattia metastatica è imperativo . I siti più frequenti di metastasi sono i linfonodi e il polmone . Sono state riportate anche metastasi alle ossa e al cervello .

In sintesi, la MCS è una neoplasia rara e potenzialmente aggressiva. La scarsità di serie di casi più grandi spiega le informazioni limitate riguardanti l’incidenza, l’assenza di criteri uniformi per la malignità, l’incertezza sul suo esatto potenziale metastatico e la mancanza di protocolli di gestione standardizzati. Lo spettro istomorfologico documentato è ampliato con l’aggiunta di questi 2 esempi unici di MCS.

Ringraziamenti

Eric Liebenberg è ringraziato per il suo aiuto con la fotomicrografia.

Dichiarazione di etica

Gli autori non hanno conflitti etici da rivelare. Lo studio è stato approvato dal comitato etico della ricerca umana (medico) dell’Università del Witwatersrand poiché entrambi i pazienti sono stati persi per il follow-up. Nessuna informazione riguardante l’identità dei pazienti è stata utilizzata nella carta o nelle immagini. Non sono stati utilizzati nomi o identificatori reali.

Disclosure Statement

Gli autori non hanno conflitti di interesse da dichiarare.

Contributi dell’autore

Tutti e tre gli autori hanno contribuito allo stesso modo a questo caso.

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