Spondilodiscite dovuta a infezione da Clostridium ramosum in un paziente anziano immunocompetente
CASE REPORT
Un uomo di 74 anni si è presentato per un consulto lamentando dolori lombari sempre più gravi di cui soffriva da 6 settimane precedenti. Mentre era ancora a casa, si era sviluppata una grave incapacità funzionale e fu ricoverato all’ospedale universitario. Era apiretico e aveva perso 9 kg. Non aveva nessun particolare antecedente tranne un adenoma prostatico. Un esame fisico al momento del ricovero ha rivelato una grave sindrome rachidiana con tenerezza alle percussioni sulle vertebre toraciche e lombari, tenerezza bilaterale sulla regione lombare e sensibilità lombare. Non aveva deficit sensomotorio o complicanze neurologiche. Gli esami respiratori, cardiovascolari, gastrointestinali e neurologici erano normali. Un esame rettale ha indicato un adenoma prostatico moderato. Le indagini di laboratorio hanno rivelato una velocità di sedimentazione degli eritrociti di 87 mm/h, un valore di proteina C-reattiva a 166 mg/litro e un numero di globuli bianchi di 11,6 × 109 cellule / litro con neutrofili 75%. L’antigene prostatico specifico era normale. I raggi X spinali toraco-lombari hanno rivelato il collasso della parte anteriore superiore del corpo della 12a vertebra toracica (T-12) e della prima vertebra lombare (L-1) con perdita di spazio su disco. La scintigrafia ossea ha rivelato una fissazione elevata in T-12 e L-1. I risultati della risonanza magnetica (MRI) sono stati coerenti con una spondilodiscite avanzata situata sulle vertebre T-12 e L-1 con un ascesso paravertebrale e tessuto molle extra-osseo che interferisce sullo spazio epidurale (Fig. 1). Le colture di urina e sangue erano negative. Il fluido di aspirazione della puntura di Diskal è stato inviato al laboratorio per mezzo di un mezzo di trasporto della coltura del sangue. Una macchia di grammo della sostanza ottenuta dall’aspirazione ha rivelato abbondanti leucociti con alcune barre variabili da grammo. Dopo 48 h a 37°C, le colture anaerobiche eseguite su agar del sangue (Biomérieux, Marcy l’Etoile, Francia) in un vaso anaerobico con un sistema anaerobico GENbox (Biomérieux) hanno prodotto una coltura pura di colonie grigie e non emolitiche lisce con bordi irregolari. Le colture aerobiche sono rimaste negative dopo 5 giorni. La colorazione di gram della coltura anaerobica ha dimostrato barre sottili, lunghe gram-negative o gram-variabili senza spore (Fig. 2). L’isolato era non motile, non produceva catalasi o indolo, ma era in grado di fermentare maltosio, glucosio, saccarosio, cellobiosio, mannosio, raffinosio, salicina, lattosio, saccarosio e mannitolo. Il profilo API 20A identification strip (Biomérieux) ottenuto (5735722) non ha identificato l’isolato come Clostridium ramosum per certo. A causa della variabilità delle reazioni biochimiche, due possibilità sono state suggerite dal nostro kit di identificazione: C. ramosum e Actinomyces israelii. L’identità dell’isolato è stata successivamente confermata dalla sequenza del gene rRNA 16S. È stata eseguita una PCR con primer a DNA ribosomiale universale 16S 27f (5′-GTGCTGCAGAGAGTTTGATCCTGGCTCAG-3′) e 1492r (5′-CACGGATCCTACGGGTACCTTGTTACGACTT-3′). I prodotti PCR sono stati sequenziati automaticamente (Genome Express, Meylan, Francia). La sequenza completata è stata confrontata con le sequenze depositate nella GenBank utilizzando il server BLAST (Basic Local Alignment Search Tool) (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/BLAST/) (3). L’analisi della sequenza ha dato l’identità massima (99%) con la sequenza di DNA ribosomiale 16S di C. ramosum (12). Prima della conferma dei risultati batteriologici, la terapia antibiotica empirica era già stata avviata utilizzando 1 g di amoxicillina endovenosa tre volte al giorno e 500 mg di ciprofloxacina orale due volte al giorno. Quindi, dopo l’isolamento di C. ramosum, sono stati determinati test di suscettibilità agli antibiotici con l’E-test (AB Biodisk, Solna, Svezia) (10). I MIC della maggior parte degli agenti antimicrobici testati, ad eccezione di quello della ciprofloxacina, erano bassi per l’organismo. I valori (in milligrammi/litro) erano i seguenti: penicillina, 0,0125; amoxicillina, 0,032; amoxicillina-acido clavulanico, 0,032; cefotaxime, 0,19; metronidazolo, 0,25; ciprofloxacina, > 32; clindamicina, 8. La terapia è stata quindi cambiata in amoxicillina endovenosa (2 g tre volte al giorno per 4 settimane) e metronidazolo orale (500 mg tre volte al giorno per 4 settimane). Il mal di schiena è stato alleviato entro 1 settimana e dopo 2 settimane di trattamento, i parametri ematologici e biochimici sono tornati a livelli normali. Dopo 1 mese di immobilizzazione totale, il paziente è stato trasferito in un’unità di riabilitazione. È stato dimesso con una terapia orale di amoxicillina (2 g tre volte al giorno) e metronidazolo (500 mg tre volte al giorno) per 4 settimane. La risonanza magnetica di follow-up 2 mesi dopo la dimissione ha mostrato la distruzione del corpo vertebrale T-12 e la scomparsa dello spazio inter somatico T-12-L-1 coerente con la cicatrizzazione delle vertebre. I marcatori infiammatori erano normali. Il paziente era tornato a casa 2 mesi dopo il suo ricovero in ospedale. La risoluzione della malattia era completa. Non aveva gravi sequele funzionali o deficit neurologico. Era autonomo e indipendente. Nessuna ulteriore indagine è stata intrapresa per determinare l’origine della malattia come purtroppo il paziente è morto in un incidente pochi giorni dopo.
