Stiamo trattando troppo la pressione alta?

Questo mese la rivista medica JAMA Internal Medicine ha pubblicato un pezzo di opinione che è sicuro di iniziare alcuni combattimenti. In esso, Iona Heath, un medico generico in pensione e ben considerato nel Regno Unito sostiene che stiamo trattando eccessivamente la leggera pressione alta. Per capire le sue argomentazioni, dobbiamo scavare un po ‘ in ciò che sappiamo.

L’ipertensione (pressione alta) colpisce circa un terzo degli adulti americani. La maggior parte degli americani che hanno attacchi di cuore, ictus o insufficienza cardiaca hanno ipertensione. Si stima che l’ipertensione contribuisca a oltre un terzo di un milione di morti ogni anno negli Stati Uniti È anche sotto-trattato, con meno della metà dei pazienti ipertesi che hanno la loro condizione sotto controllo.

(Credito fotografico: Wikipedia)

Ma è più complesso di così. Dividiamo il trattamento della pressione sanguigna in prevenzione primaria e prevenzione secondaria. La prevenzione secondaria è semplice: una volta che hai avuto un problema correlato all’ipertensione come infarto o ictus, le statistiche mostrano chiaramente che uno stretto controllo della pressione sanguigna impedisce un altro evento. Chiunque sostenga il contrario è, a mio parere, fuori di testa.

La prevenzione primaria è un po ‘ più oscura e oggetto dell’articolo del Dr. Heath. L’idea è che trattando l’ipertensione prima dell’attacco di cuore (o ictus, o insufficienza renale, ecc.) possiamo impedire che ciò accada in primo luogo. C’è poco dibattito su questo, ma nel corso degli anni ci sono state discussioni vigorose su quali livelli di pressione sanguigna da trattare. Negli Stati Uniti spesso ci affidiamo alla Commissione nazionale congiunta, un gruppo di esperti che esaminano i dati ogni pochi anni e formulano raccomandazioni.

Le attuali raccomandazioni si basano su decenni di prove che mostrano che il rischio di malattie cardiache raddoppia con ogni aumento di 20 mmHg alla pressione arteriosa sistolica (il numero superiore). Nelle persone che non hanno altri fattori di rischio per le malattie cardiache, l’obiettivo è mantenere la pressione sanguigna sotto 140/90.

Heath sostiene che questo è troppo aggressivo e che trattiamo eccessivamente le persone i cui BPs corrono nell’intervallo 140-160/90s. Basa la sua opinione su una recente recensione pubblicata dalla Cochrane Collaboration, un gruppo di medicina basata sull’evidenza che tiene d’occhio queste cose. La revisione ha incluso i dati di quattro studi (usano criteri di selezione abbastanza rigorosi).

Le conclusioni di Cochrane erano abbastanza chiare: quando sono stati analizzati i dati dei quattro studi, il trattamento dell’ipertensione lieve non ha impedito risultati importanti come infarto e ictus, ma ha causato effetti collaterali.

A quale livello trattare l’ipertensione è una domanda estremamente importante, dato il suo impatto sulla salute della nazione. Come ho detto sopra, stiamo parlando di persone che non hanno già altri rischi cardiaci, e stiamo parlando se impegnarli o meno a un trattamento a lungo termine. Stiamo anche parlando di pazienti che non sono stati in grado di ridurre le loro pressioni attraverso una corretta dieta ed esercizio fisico (che, sfortunatamente, è un sacco di persone).

Quindi quali prove ci sono per trattare le cosiddette persone a basso rischio con lieve pressione alta?

L’Organizzazione Mondiale della Sanità e il JNC raccomandano entrambi un approccio aggressivo al trattamento dell’ipertensione, anche nei cosiddetti pazienti a basso rischio. Lo fanno per una serie di motivi, tra cui alcuni dati piuttosto convincenti. Il rischio di cuore e reni aumenta con la pressione sanguigna: non esiste un livello “sicuro” di ipertensione. Nei pazienti con altri rischi, il beneficio è chiaro, ma per quanto riguarda i pazienti a basso rischio? Dato che molti, se non tutti, progrediranno con l’età, e che i danni al cuore e ai reni sono cumulativi, non sembra saggio aspettare che diventino molto alti o sviluppino una complicazione della loro ipertensione.

Non è che le prove siano conclusive; il rapporto Cochrane ci ricorda che potrebbero esserci rischi e costi per trattare quelli con il rischio più basso—che, statisticamente, è quasi una tautologia. Naturalmente quelli con meno rischi mostreranno benefici meno immediati. La vera domanda, che è difficile da studiare a causa di considerazioni etiche, è quanto stiamo aiutando i nostri pazienti leggermente ipertesi abbassando il loro numero.

Un rapporto Cochrane che combina quattro studi non sta per cambiare il modo in cui la maggior parte di noi pratica la medicina. Dato il carico di malattia causato dall’ipertensione, nessuno di noi dovrebbe affrettarsi ad aumentare le nostre soglie di trattamento. Mentre il Dr. Heath solleva alcuni punti interessanti, la sua richiesta di aumentare significativamente la soglia di trattamento (a 160/100) dovrebbe essere scartata fino a quando prove più forti non supportano le sue idee.