Stitichezza dolorosa: un’entità trascurata?
DOCUMENTI ORIGINALI
Stitichezza dolorosa: un’entità trascurata?
G. Bassotti, E. Carlani, M. Baldoni, N. Gullà1, B. Morozzi1 e V. Villanacci2
Sezione di Gastroenterologia ed Epatologia, Dipartimento di Medicina Clinica e Sperimentale;
1 Sezione di Oncologia Chirurgica, Dipartimento di Scienze Chirurgiche, Università degli Studi di Perugia;
22a Sezione di Patologia, Spedali Civili, Brescia, Italia
Corrispondenza
ABSTRACT
La stitichezza cronica funzionale è un sintomo comune nella pratica clinica quotidiana. Sebbene la definizione di stitichezza possa essere variabile, di solito si concorda sul fatto che (almeno per scopi di ricerca) la definizione data dal Comitato di Roma sia utile. Tuttavia, alcuni punti ciechi o angoli nascosti rimangono, anche nelle classificazioni più approfondite; tra questi, c’è costipazione dolorosa, un’entità poco definita ma clinicamente incontrata. Il presente articolo esamina le attuali conoscenze sulla stitichezza dolorosa, cercando di mettere insieme gli scarsi dati disponibili e di inquadrarla nel contesto più generale della stitichezza cronica.
Parole chiave: dolore addominale. Stitichezza. Sindrome dell’intestino irritabile.
Introduzione
La stitichezza cronica funzionale può essere considerata come un sintomo di lunga data di evacuazione alterata, definita da un numero ridotto di movimenti intestinali e/o da un atto di defecazione anormale (1). Questo sintomo colpisce una percentuale significativa della popolazione adulta nei paesi occidentali (2), ed è stato dimostrato di compromettere la qualità della vita dei pazienti in indagini multinazionali (3).
Attualmente, i principali criteri diagnostici per la stitichezza funzionale sono quelli che seguono la classificazione del Gruppo di lavoro di Roma (ora nella terza versione) (4), basata su una combinazione di due o più dei seguenti: sforzo alle feci, presenza di feci grumose/dure, sensazione di evacuazione incompleta e due o meno defecazioni alla settimana. Inoltre, i criteri di Roma includono, tra i disturbi gastrointestinali funzionali, altre due entità caratterizzate principalmente da stitichezza, cioè la sindrome dell’intestino irritabile predominante nella stitichezza (C-IBS) (4) e i disturbi funzionali della defecazione (5).
Altre definizioni per la stitichezza, come quella dell’American Gastroenterological Association (6), quella dell’American College of Gastroenterology (7) e quella del Latin American Consensus (8) sono coerenti con i criteri di Roma III ma sono ritenute meno quantitative e più soggettive (9).
Tuttavia, le cose possono essere leggermente diverse nella pratica clinica quotidiana e i pazienti con stitichezza funzionale possono anche lamentare altri sintomi come distensione addominale, flatulenza e mal di testa, oltre al dolore addominale (10,11). Curiosamente, il dolore addominale non è mai menzionato in associazione alla stitichezza funzionale in nessuna delle classificazioni di cui sopra, mentre sembra essere il sintomo prominente in C-IBS (4).
Così sembra che, attualmente, la presenza di stipsi dolorosa (PC), sebbene un’entità importante e frequente nella pratica clinica, nella mente dei ricercatori sia sospesa in una sorta di limbo, in quanto non compare nei criteri di stipsi funzionale, né in quelli di IBS (4,5).
Scopo del presente riesame è cercare di stabilire che PC, sebbene scarsamente indagato, deve essere considerato come un’entità indipendente.
Metodi
Abbiamo effettuato una ricerca online completa di Medline e Science Citation Index utilizzando le parole chiave “stitichezza”, “stitichezza funzionale” e “dolore addominale” in varie combinazioni con gli operatori booleani and, or, and not. Abbiamo incluso solo articoli relativi agli studi sull’uomo e abbiamo eseguito riferimenti incrociati manuali. Abbiamo selezionato articoli pubblicati in inglese tra gennaio 1965 e marzo 2010, ma una ricerca in lingue non inglesi e tra riviste più vecchie di 1965 è stata eseguita anche nella nostra biblioteca. Abbiamo escluso le lettere e abbiamo esaminato gli abstract solo quando i documenti completi non erano disponibili.
Ciò che è noto sulla stitichezza dolorosa
A parte i casi di PC dovuti a cause ovvie, curabili o secondarie (come quella secondaria a cancro, farmaci, ragadi anali, ecc. (12,13)), la maggior parte dei dati della letteratura sull’associazione dolore addominale-stitichezza gira intorno all’IBS (14). Sorprendentemente, a parte C-IBS, scarsa importanza è stata data allo studio del PC, e i dati della letteratura sono successivamente scarsi, con solo una manciata di studi che valutano specificamente questo argomento.
Un primo studio multicentrico su pazienti stitici ha riferito che il 76% di loro lamentava dolore addominale, indipendentemente dal sesso e dal tempo di transito (10). In questo studio, l ‘ 11% ha riportato dolore severo associato a stitichezza; il dolore era solitamente localizzato nell’area mesogastrica in pazienti con transito rettale ritardato, mentre la maggior parte dei pazienti con transito colonico lento presentava dolore epigastrico e laterale sinistro (10). Uno dei principali inconvenienti di questo studio è che è stato condotto molti anni prima che i criteri di Roma fossero implementati; pertanto, è probabile che il reclutamento abbia incluso pazienti molto eterogenei (forse anche quelli IBS).
Un altro studio (condotto anche prima dei criteri di Roma) ha affrontato le differenze fisiologiche tra pazienti con PC e costipazione indolore (15). Rispetto a quelli con stitichezza indolore, i pazienti con PC hanno mostrato valori più elevati di pressione anale massima a riposo e ampiezza del riflesso inibitorio rectoanale, valori più bassi di soglia di sensazione, necessità di evacuare e volume massimo tollerabile rettale. La PC era associata al normale tempo di transito del colon, con la maggior parte dei pazienti che lamentava distensione addominale e sensazione di evacuazione incompleta (anche se la dischezia era lamentata solo da uno di questi pazienti), mentre la stitichezza nel gruppo indolore era costantemente associata a un tempo di transito ritardato (15). Ancora una volta, questo studio presenta discrete limitazioni, principalmente a causa del piccolo numero di soggetti reclutati (complessivamente, 25 pazienti) e del fatto che il gruppo PC potrebbe aver incluso pazienti con IBS.
Più recentemente, il problema specifico del PC è stato affrontato con criteri più rigorosi. In uno studio del questionario su circa 3000 donne, condotto secondo i criteri di Roma II e cercando di differenziare l’IBS dal PC, quest’ultimo è stato lamentato dall ‘ 1% delle donne nella comunità rispetto al 7% delle donne stitiche senza dolore (16). Rispetto ai soggetti con costipazione indolore, i pazienti con PC assomigliavano più da vicino a quelli con IBS ed erano significativamente più giovani, riportavano una salute generale peggiore, lamentavano più sintomi somatici e urgenza urinaria e avevano una maggiore prevalenza di isterectomia, sebbene quest’ultima fosse inferiore a quella riportata per i pazienti con IBS (17). Tuttavia, questo studio ha avuto anche alcune limitazioni. Infatti, oltre il 90% dei partecipanti erano donne bianche, poco rappresentative della popolazione normale di quel paese (Nord America), con una bassa (circa il 50%), il tasso di risposta al questionario, e un alto tasso di risposta infermieristica-sede di residenti (suggerendo un possibile aiuto da parte di terzi nella compilazione del questionario). Inoltre lo studio, essendo basato su un questionario, non ha incluso alcuna misurazione fisiologica di questi pazienti.
Uno studio retrospettivo più recente mirava a confrontare i pazienti con PC con quelli con IBS mediante questionari basali e di follow-up (6, 9, 12 e 15 mesi dopo il periodo basale), utilizzando i criteri di Roma III recentemente implementati (18). Gli autori hanno dimostrato che i pazienti con PC, rispetto a quelli C-IBS, mostrano punteggi più alti di dolore, stato di istruzione inferiore, maggiore utilizzo sanitario e maggior numero di procedure chirurgiche. Durante 1-yr di follow-up, i pazienti con PC hanno mantenuto punteggi medi alti di dolore, con quelli con punteggi più alti che passano a punteggi più bassi nel corso del tempo, mentre quelli con punteggi bassi di dolore hanno mantenuto lo stesso profilo. Inoltre, la frequenza delle feci in questo gruppo era intermedia tra quella dei pazienti con IBS predominante per la stitichezza e l’IBS alternato delle abitudini intestinali. La limitazione dello studio è dovuta al fatto che non è stato incluso un gruppo di stitichezza indolore, all’inclusione di pazienti con solo sintomi moderati/gravi (difficilmente rappresentativi dell’universo dei pazienti PC/IBS) e alla mancanza di misurazioni fisiologiche in questi soggetti.
Un altro studio su circa 300 pazienti stitici ha studiato se i sintomi intestinali fossero correlati al tempo di transito del colon, al carico fecale (coprostasi) e alla lunghezza del colon (19). Questo studio ha dimostrato che il dolore addominale è stato lamentato di circa l ‘ 85% dei pazienti, che era significativamente correlato con il carico fecale distale e con un colon ridondante radiologicamente dimostrato. Sfortunatamente, sebbene questo studio includesse la misurazione delle variabili fisiologiche, non è stato effettuato con criteri di inclusione standard; quindi la coorte dei pazienti in esame era probabilmente piuttosto eterogenea.
Ci sono pochi dubbi che, nonostante gli sforzi di parlare un linguaggio comune e i tentativi verso la migliore classificazioni possibili, c’è ancora un bisogno crescente (soprattutto per fini di ricerca), di avere a disposizione una migliore identificazione di sottogruppi omogenei di pazienti con disturbi intestinali funzionali (20).
Anche se clinicamente una vera entità, PC è un orfano, dal momento che ancora non rientra in qualsiasi schema di classificazione, almeno da un punto di vista formale. Sfortunatamente, gli studi specifici su questa condizione sono molto pochi, e per lo più basati su questionari clinici senza dati oggettivi a supporto di alcun motivo eziologico; anche gli studi che valutano la relazione tra sintomi e fisiopatologia in pazienti stitici non hanno discriminato tra pazienti dolorosi e indolori (21,22). Quali meccanismi fisiopatologici possono essere dedotti dagli scarsi dati disponibili?
Ad esempio, si potrebbe ipotizzare che una motilità colorettale anormale potrebbe svolgere un ruolo nella genesi dei sintomi di questi soggetti. Il fatto che i pazienti con PC sembrino avere variabili anorettali anormali e un aumento del carico fecale nel colon distale è coerente con il vecchio concetto di “freno del colon” nei segmenti sinistri del viscus di alcuni sottoinsiemi di soggetti stitici, cioè del “colon spastico” (23,24). Questo concetto è stato confermato da studi elettromiografici e di distensione del palloncino in pazienti stitici (25,26) e da studi manometrici in pazienti C-IBS, nei quali è stata documentata una correlazione definita tra dolore e anomalie motorie/sensoriali (27,28). Tuttavia, tali studi mancano nei pazienti con PC. La recente introduzione di nuovi sistemi di analisi (29) e di cateteri manometrici ad alta risoluzione per la motilità del colon (30) potrebbe, forse, rivelare nuove intuizioni su questi aspetti nel prossimo futuro.
È interessante notare che il PC era significativamente correlato con la presenza di un colon ridondante (radiologicamente dimostrato) e coprostasi (19). Sebbene negli studi precedenti un colon ridondante fosse associato a costipazione, dolore e gas marcati (31), attualmente si ritiene che la lunghezza del colon non rappresenti un fattore significativo nella stitichezza (32). Sono necessari ulteriori studi per esplorare questa associazione. Per quanto riguarda la coprostasi, l’uso di tecniche scintigrafiche (33) potrebbe aiutare a delucidare questo problema.
Conclusione
Allo stato attuale, sembra che il PC possa essere ancora considerato un’entità poco conosciuta, simile ma non identica al C-IBS, che dovrebbe comunque essere riconosciuta per evitare confusione con il primo (specialmente per gli studi clinici) e per pianificare interventi terapeutici più mirati. Infatti, poiché i pazienti con PC sembrano avere punteggi di dolore elevati, questo (simile a ciò che accade in altri disturbi intestinali funzionali) può comportare uno stato di salute più povero, disturbi psicologici più gravi e un maggiore utilizzo dell’assistenza sanitaria (34). Inoltre, poiché i pazienti con PC assumono più farmaci rispetto a quelli con IBS (18), è possibile che vengano prescritti narcotici per il dolore, e questi possono peggiorare sia la stitichezza che il dolore stesso (35), perpetuando un circolo vizioso.
Come possiamo definire, a questo punto, PC? Forse, il modo migliore, in attesa di studi più approfonditi sugli aspetti fisiopatologici e clinici di questa entità, potrebbe essere quello di identificare questi pazienti come quelli che soddisfano i criteri per la stitichezza funzionale associata a frequenti (almeno una volta alla settimana) dolori addominali.
Quindi, le osservazioni di cui sopra confermano ancora una volta che i criteri di Roma non sono perfetti (36-38), ma che il processo di classificazione sottostante è quello giusto, portando forse a ulteriori studi che, si spera, faranno più luce su quelle entità (come la pseudo-ostruzione intestinale cronica (39)) ancora sconosciute o oscurate da quelle farmacologicamente più attraenti.
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