Trapianto fecale colonscopico di successo per colite pseudomembranosa acuta grave di Clostridium difficile / Revista de Gastroenterología de México
?? Introduzione
La colite da clostridium difficile è diventata una delle più comuni infezioni associate all’assistenza sanitaria e un contributo significativo alla morbilità e alla mortalità, specialmente tra i pazienti ospedalizzati anziani. Descriviamo la nostra esperienza di successo con il trapianto fecale colonscopico in un caso di colite pseudomembranosa refrattaria grave di C. difficile.
?? Presentazione del caso
Un uomo di 71 anni con malattia vascolare periferica ha sviluppato una grave diarrea dopo aver ricevuto diversi antimicrobici per un’infezione del sito chirurgico dell’innesto popliteo femorale. È stato ricoverato con abbondante diarrea acquosa, disidratazione, leucocitosi, danno renale acuto, ipoalbuminemia e ispessimento diffuso della parete del colon alla TAC. Il test della tossina clostridiumdifficile mediante PCR utilizzando il Xpert ® disponibile in commercio, il test C. difficile di Cepheid® (Sunnyvale, CA), che rileva tre obiettivi: la tossina B, la tossina binaria e la delezione tcdc, è risultato positivo. È stato iniziato il metronidazolo orale (500 mg ogni sei ore). A causa della mancanza di miglioramento clinico 48 ore dopo il trattamento è stato passato a vancomicina orale (125 mg ogni sei ore) combinata con metronidazolo parenterale (500 mg IV ogni otto ore). Nonostante questo regime la sua produzione di feci è rimasta superiore a 1.000 ml / die. La sigmoidoscopia flessibile al giorno 8 dell’ospedale ha mostrato una grave colite pseudomembranosa e la dose di vancomicina orale è stata aumentata a 500 mg ogni sei ore. Dopo tre giorni a questa dose ha continuato ad avere una diarrea abbondante e successivamente gli sono stati somministrati 400 mg/Kg di immunoglobulina IV (IVIG) e tigeciclina IV. La diarrea e il dolore addominale continuarono ininterrottamente per la settimana successiva nonostante la continuazione di vancomicina orale ad alte dosi, metronidazolo IV e tigeciclina IV. Al paziente è stato consigliato che se la sua colite non fosse migliorata avrebbe richiesto una colectomia totale. A causa della riluttanza del paziente a sottoporsi a una procedura chirurgica, la copia di colonos con trapianto fecale è stata offerta come potenziale intervento di risparmio del colon. Il paziente ha optato per questa procedura, con suo fratello che funge da donatore di feci sano. Il donatore è stato sottoposto a screening per l’epatite virale A, B e C, nonché per l’HIV; e un campione di feci è stato testato per la tossina C. difficile, gli agenti patogeni batterici enterici, Giardia e la parassitologia di routine, tutti negativi. Con il consenso del paziente, tutti gli antimicrobici sono stati fermati la notte prima della terapia sostitutiva fecale. La colonscopia al giorno 18 dell’ospedale ha rivelato la persistenza della colite pseudomembranosa dal retto al colon trasverso distale (Figura 1). Le feci fresche del donatore sono state omogeneizzate in 400 ml di soluzione salina normale e sono state somministrate endoscopicamente in tutto il colon. Il terzo giorno di sostituzione post-fecale, la diarrea e il dolore addominale del paziente si sono risolti e lui è stato licenziato dopo un ricovero in ospedale di 24 giorni e rimane clinicamente bene a 30 giorni dopo la dimissione con normali movimenti intestinali.
?? Figura 1. Immagine colonscopica che rivela i risultati tipici della colite pseudo-membranosa al momento della batterioterapia fecale.
?? Discussione
La terapia sostitutiva fecale, nota anche come batterioterapia fecale o trapianto fecale, è stata sempre più utilizzata per la gestione dell’infezione ricorrente da C. difficile con numerose serie di casi che riportano risultati positivi nel 73% al 100% dei casi.1-6 La sostituzione fecale è stata variamente effettuata tramite infusione nasogastrica, clisteri di ritenzione, infusione duodenoscopica e colonscopica. La gestione dell’infezione da C. difficile refrattaria grave rimane problematica e nonostante le recenti linee guida ci sono poche prove a sostegno delle raccomandazioni di gestione. La maggior parte dei pazienti riceve alte dosi di vancomicina orale e IV metronidazolo. Rapporti precedenti suggeriscono benefici per IVIG7 e IV tigeciclina.8 Tutti questi sono stati provati senza successo nel nostro paziente. A nostra conoscenza, questo è solo il secondo caso di successo della batterioterapia fecale nell’ambito della colite C. difficile grave e refrattaria e il primo ad utilizzare un approccio colonscopico all’impianto fecale in questo contesto. Nel primo rapporto, il paziente aveva una colite fulminante di C. difficile che si risolveva dopo un clistere di ritenzione delle feci del donatore.9 Il nostro paziente, come molti altri con questa malattia, era alla disperata ricerca di una soluzione non operativa dopo oltre due settimane di ricovero e trattamenti inefficaci. La risposta sorprendente dopo aver interrotto tutte le terapie per C. difficile e fornendo la flora fecale del fratello suggerisce che questo potrebbe essere un trattamento alternativo per malattie gravi e refrattarie e malattie ricorrenti. Anche se non possiamo essere certi che il suo miglioramento non sia stato un impatto cumulativo di tutti i trattamenti precedenti, la drammatica risposta clinica dopo l’arresto di tutti i C. le terapie difficili suggeriscono che è stata la sostituzione fecale a fornire la cura. I rischi di colonscopia devono essere considerati mentre si decide la via della terapia sostitutiva fecale, in particolare nei pazienti con colite grave. I nostri risultati suggeriscono che questo intervento merita ulteriori studi non solo sui benefici clinici ma sulla sicurezza, sulla logistica e sul meccanismo con cui questa procedura di risparmio del colon può funzionare.
Fonti di supporto. Nessun sostegno finanziario è stato fornito agli autori per questo lavoro.
Informazioni integrative. Nessun conflitto di interessi da divulgare.
