Trattamento endovascolare di un aneurisma del tronco celiaco sezionato Complicato con conseguente pseudoaneurisma: Trattamento primario e Trattamento Recidivo dopo 5 anni

Abstract

Riportiamo su un uomo asintomatico di 56 anni con diagnosi incidentale di aneurisma del tronco celiaco, diagnosticato durante un’ecografia eseguita per il controllo della malattia renale policistica. La TAC ha rivelato un aneurisma sacculare di 3,8 cm dell’arteria celiaca sezionato nella parete superiore con un conseguente pseudoaneurisma di 4,3 cm; abbiamo adottato un approccio endovascolare per escludere la lesione cateterizzando il tronco celiaco e posizionando un tappo vascolare nell’arteria epatica comune e uno stent coperto nell’arteria splenica; infine abbiamo realizzato il sacco aneurisma con Onice. la TAC di controllo di 30 giorni ha rivelato il successo procedurale. Cinque anni dopo è tornato nel nostro reparto per una ricaduta dell’aneurisma nell’arteria epatica comune. Abbiamo eseguito un secondo approccio endovascolare con un cateterismo superselettivo dell’arcata pancreaticoduodenale al fine di escludere la lesione con Onice e microcoils. Al giorno d’oggi il paziente è in buone condizioni cliniche. L’approccio endovascolare è un metodo prezioso per trattare gli aneurismi viscerali; tuttavia, il follow-up di imaging a lungo termine è essenziale per monitorare il rischio di recidiva.

1. Introduzione

Gli aneurismi del tronco celiaco sono rari e rappresentano solo il 4% di tutti gli aneurismi viscerali .

Per evitare la loro rottura, il trattamento è indicato in pazienti con aneurismi > 20 mm .

La dissezione spontanea di queste lesioni è ancora più rara e, in presenza di un conseguente pseudoaneurisma, vi è l’indicazione per il trattamento immediato a causa del significativo rischio di emorragia.

La chirurgia aperta è il trattamento classico, ma ha un tasso di mortalità postoperatoria del 5% .

L’approccio endovascolare riduce le complicanze postoperatorie e la durata della degenza ospedaliera e sta sostituendo la chirurgia aperta come opzione chirurgica preferita, almeno in casi selezionati .

Riportiamo qui su un paziente di 56 anni affetto da aneurisma sacculare sezionato del tronco celiaco con conseguente pseudoaneurisma trattato con tecnica endovascolare.

2. Presentazione del caso

Nel giugno 2009 un uomo di 56 anni affetto da malattia renale policistica (PKD) è venuto alla nostra attenzione perché durante un controllo ecografico renale routinario (US) è stato diagnosticato incidentalmente come un aneurisma del tronco celiaco.

L’esame di tomografia computerizzata (CT) (Figure 1(a) e 1(b)) ha rilevato un 3.aneurisma sacculare di 8 cm del tronco celiaco sezionato nella porzione cranica della lesione con conseguente pseudoaneurisma di 4,3 cm; nello stesso esame sono stati rilevati anche un portamento pancreaticoduodenale ectatico e un piccolo aneurisma dell’arteria renale sinistra (1,3 cm).

(a)

(b)

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Figura 1

TC. (a) Proiezione di massima intensità (MIP) ricostruzione della fase arteriosa nel piano coronale che mostra un aneurisma di 3,8 cm del tronco celiaco (freccia nera solida) con uno pseudoaneurisma di 4,3 cm (freccia nera tratteggiata) originato dalla dissezione del margine superiore del sacco dell’aneurisma. Una galleria pancreaticoduodenale ectasica è evidenziata (freccia grigia). (b) Ricostruzione del volume (VR) nel piano sagittale che mostra aneurisma e pseudoaneurisma.

Il paziente era asintomatico e non ha riportato alcun trauma addominale. A causa della PKD, soffriva di insufficienza renale cronica, senza altre patologie rilevanti nell’anamnesi.

A causa del rischio significativo di rottura , abbiamo deciso un approccio endovascolare.

Abbiamo praticato un accesso femorale bilaterale.

Inizialmente abbiamo eseguito un’angiografia diagnostica che ha confermato i risultati della TC(Figura 2 (a)).

(a)

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d)

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(d)
(e)
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Figura 2

Diagnostica e procedurali per l’angiografia. (a) Iniezione di contrasto dal tronco celiaco che conferma il rapporto di scansione TC: aneurisma del tronco celiaco (freccia nera), cranio dissezione, e la conseguente pseudoaneurisma (asterix) presentazione con ritardo valorizzazione e ectatic pancreaticoduodenal arcade (tratteggiata freccia nera); (b) il rilascio di un 12 mm vascolare spina nel terzo prossimale dell’arteria epatica comune; ((c)-(d)) il posizionamento di un microcatetere (asterix) all’interno della sacca dell’aneurisma e di un catetere in arteria splenica per il seguito del rilascio di un 12 × 80 mm coperti stentgraft (freccia nera); (e) contrasto iniezione dall’arteria mesenterica superiore che mostra il pancreaticoduodenal arcade (solido freccia nera) sostegno alla vascolarizzazione del fegato dopo l’occlusione dell’arteria epatica vascolare spina (bianco asterix), di stent nell’arteria splenica (nero asterix), e microcatetere all’interno della sacca dell’aneurisma (tratteggiata freccia nera); (f) aortografia mostrando la completa esclusione dell’aneurisma sac soddisfatte con Onice (tratteggiata freccia nera), la pervietà degli stent coperto posizionato in arteria splenica (nero asterix), e occlusione dell’arteria epatica vascolare spina (bianco asterix).

Per prima cosa abbiamo cateterizzato il tronco celiaco e abbiamo rilasciato un Amplatzer Vascolare Plug II da 12 mm (St. Jude Medical) nel terzo prossimale dell’arteria epatica comune (Figura 2(b)).

Quindi, abbiamo posizionato un microcatetere 2.4-French (Fr) all’interno del sacco dell’aneurisma per soddisfare la lesione aneurismatica con un agente embolico liquido, cioè Onice 34 (ev3-Covidien) (Figura 2 (c)); prima di consegnare Onice, abbiamo posto uno stentgraft coperto 12 × 80 mm (Fluidità, Bardo vascolare periferico) nell’arteria splenica con l’estremità prossimale nell’aorta al fine di preservare la vascolarizzazione della milza(Figura 2 (d)).

Dopo il posizionamento dello stent, abbiamo riempito la sacca dell’aneurisma con Onice 34.

I controlli finali hanno mostrato l’esclusione del sacco aneurisma con pervietà dell’arteria splenica e flusso vascolare epatico sufficientemente supportato dall’arcade pancreaticoduodenale (Figure 2(e) e 2(f)).

La TAC eseguita 30 giorni dopo l’intervento ha confermato il successo procedurale (Figura 3).

Figura 3

TAC eseguita 30 giorni dopo la procedura che conferma il successo procedurale. Ricostruzione MIP: completa esclusione dell’aneurisma con pervietà dello stent di fluidità nell’arteria splenica e occlusione dell’arteria epatica comune con tappo vascolare Amplatzer e Onice per riempire il sacco dell’aneurisma. Un 1,3 cm dell’arteria renale sinistra è riconoscibile.

Cinque anni dopo il paziente è tornato nel nostro reparto a causa della ricaduta della malattia; si trovava in buone condizioni cliniche senza sintomi; tuttavia, la sua ultima TAC ha rivelato di nuovo una lesione aneurismatica di 3 cm in corrispondenza del precedente sito di trattamento dell’arteria epatica comune (Figura 4). L’aneurisma renale sinistro era invariato.

(a)

(b)

(c)

(a)
(b)
(c)

Figura 4

TC dopo 5 anni dall’intervento. (a) Ricostruzione di MIP nel piano assiale che mostra la ricaduta dell’aneurisma nell’arteria epatica; la pervietà dello stent nell’arteria splenica è inoltre evidente; Ricostruzioni MIP (b) e VR (c) in piani obliqui coronali e sagittali che dimostrano l’arcata pancreaticoduodenale che fornisce la ricaduta dell’aneurisma; si nota il tappo vascolare, precedentemente posizionato. Le cisti renali ed epatiche sono osservabili nella figura (b).

Questa nuova lesione è stata fornita retrogradamente dall’arcade pancreaticoduodenale.

Quindi, abbiamo eseguito un nuovo approccio endovascolare: abbiamo cateterizzato l’arteria mesenterica superiore e l’arcata pancreaticoduodenale con un microcatetere da 2,7 Fr per raggiungere l’arteria epatica retrogradamente; infine abbiamo embolizzato il sacco con microcoils Onyx 34 e 8 mm (MicroNester, Cook Medical) (Figure 5(a) e 5 (b)).

(a)

(b)

(a)
(b)

Figura 5

Diagnostica e procedurali per l’angiografia. Approccio da cateterizzazione dell’arteria mesenterica superiore. (a) Microcateterizzazione superselettiva dell’arcata pancreaticoduodenale per rilasciare onice e microcoils nel sacco dell’aneurisma recidivato; piccoli frammenti di Onice sono apprezzabili nell’arteria epatica sinistra a causa della migrazione involontaria; (b) controllo dell’iniezione finale che mostra la completa esclusione della lesione con flusso vascolare epatico conservato.

Il controllo finale ha mostrato il buon esito procedurale con completa esclusione del sacco aneurismatico e pervietà preservata del flusso vascolare epatico principale; piccoli frammenti di Onice migrati nell’arteria epatica sinistra senza conseguenze.

Oggi il paziente è in buone condizioni cliniche.

3. Discussione

Gli aneurismi dell’arteria viscerale sono rari e il distretto più comune coinvolto è l’arteria splenica (60%). In circa il 40% dei casi la patologia è polidistrettuale e nel 20% dei casi è associata ad aneurisma dell’aorta addominale .

Il coinvolgimento del tronco celiaco è riportato solo nel 4% dei soggetti e in molti casi i pazienti affetti sono asintomatici .

Indipendentemente dalla presenza di sintomi, la diagnosi si basa sulla scansione US e / o TC.

Il rischio di rottura è significativo quando il diametro dell’aneurisma è superiore a 20 mm e quindi questa è l’indicazione principale per il trattamento ; infatti la mortalità dell’aneurisma rotto è compresa tra il 40% e il 100% .

Questo tipo di lesione può essere affrontato con chirurgia convenzionale o trattamento endovascolare.

La scelta dipende principalmente dalle condizioni generali e locali, cioè dalle comorbidità del paziente, dalle dimensioni dell’aneurisma, dalle competenze di radiologia interventistica e così via.

Il nostro paziente era asintomatico e con malattia polidistrettuale (aneurismi del tronco celiaco e dell’arteria renale sinistra); a causa dell’elevato rischio di rottura dovuto alle dimensioni e alla dissezione con la conseguente formazione di uno pseudoaneurisma, abbiamo deciso di trattare questo paziente. Le uniche patologie rilevanti nell’anamnesi erano la PKD e l’insufficienza renale cronica; il nostro paziente ha eseguito anche una biopsia cutanea per valutare la presenza di malattia del collagene ma i risultati sono stati negativi.

Sono stati riportati diversi trattamenti endovascolari di aneurismi del tronco celiaco sezionati, ma dai dati della letteratura non emerge un approccio standard.

In ogni caso l’obiettivo del trattamento dovrebbe essere quello di escludere il sacco aneurisma preservando la vascolarizzazione agli organi addominali. Questo può essere raggiunto grazie alla rete arteriosa dei visceri addominali che è portata di anastomosi vascolare, permettendo embolizzare diversi vasi senza danni ischemici.

Per trarre vantaggio da ciò, è essenziale un’accurata pianificazione preprocedurale; questo deve essere eseguito su TAC utilizzando il software di ricostruzione post-elaborazione multipla comunemente disponibile nei reparti di radiologia.

Ci siamo concentrati sull’arcata pancreaticoduodenale ectatica e questo ci ha permesso di embolizzare l’arteria epatica senza rischio di danni epatici ischemici; al fine di preservare la vascolarizzazione splenica, abbiamo deciso di rilasciare uno stent coperto nell’arteria splenica. Ciò ha permesso anche l’iniezione di materiali embolizzanti senza rischio di migrazione.

Abbiamo scelto di embolizzare il sacco aneurisma con agente embolico liquido a causa delle dimensioni della lesione; abbiamo iniettato Onyx 34 perché presenta un controllo più sicuro rispetto alla colla evitando la migrazione distale, dovuta alla posizione ravvicinata del microcatetere nella lesione.

Embolizzando l’aneurisma, anche lo pseudoaneurisma è stato escluso, come dimostrato dalla TC di controllo di 30 giorni.

Il paziente è tornato nel nostro reparto 5 anni dopo, dopo aver eseguito una TAC presentando recidiva della malattia con un nuovo sacco aneurisma rifatto con flusso arterioso proveniente dalla galleria pancreaticoduodenale. Quindi, abbiamo embolizzato la nuova lesione sia con bobine che con Onice. La migrazione di piccoli frammenti di Onice non ha comportato alcun rischio per la vascolarizzazione epatica; tuttavia, se possibile, dovrebbe essere evitata iniettando delicatamente l’agente embolico.

Abbiamo scelto di non trattare l’aneurisma dell’arteria renale sinistra a causa delle sue piccole dimensioni (1,3 cm); infatti l’ultima TAC non ha mostrato alterazioni della lesione.

In base alle nostre conoscenze, si tratta del primo caso riportato in letteratura di aneurisma del tronco celiaco sezionato con conseguente pseudoaneurisma.

4. Conclusione

L’approccio endovascolare è una tecnica preziosa per trattare gli aneurismi viscerali.

La dimensione della lesione e la presenza di complicanze, cioè dissezione, pseudoaneurisma e così via, rappresentano una forte indicazione al trattamento.

Tuttavia, deve essere eseguito un follow-up di imaging rigoroso e continuo per monitorare la possibile ricaduta della malattia.

Conflitto di interessi

Gli autori dichiarano che non vi è alcun conflitto di interessi per quanto riguarda la pubblicazione di questo documento.