Trattamento infruttuoso della cheilite granulomatosa con metotrexato orale

Abstract

La cheilite granulomatosa (CG) è una rara condizione idiopatica con gonfiore delle labbra indolore, caratterizzata da infiammazione granulomatosa non necrotizzante in assenza di altre cause identificabili come la malattia di Crohn, la sarcoidosi, la reazione del corpo estraneo o l’infezione. La CG può precedere la presentazione della malattia di Crohn dopo un follow-up a lungo termine. La remissione spontanea di CG si verifica raramente. Ad oggi, data la rarità di CG, non esiste un trattamento gold standard. I trattamenti consigliati sono supportati da piccoli studi, case report/serie e pareri di esperti. I glucocorticoidi sono la terapia di prima linea nelle fasi acute della malattia; tuttavia, la ricorrenza accade comunemente. In precedenza, il metotrexato (MTX) ha mostrato un effetto benefico sul gonfiore orofacciale in un caso di CG accompagnato dalla malattia di Crohn. Presentiamo un paziente con CG senza malattia di Crohn. È stato trattato con MTX orale in combinazione con iniezione intralesionale di corticosteroidi su un lato del labbro. Il lato iniettato ha mostrato un miglioramento, mentre il gonfiore delle labbra sull’area non iniettata è rimasto invariato dopo 3 mesi di trattamento. Pertanto, la CG è refrattaria al trattamento con MTX dalla nostra esperienza. Sono necessari ulteriori studi sul dosaggio ottimale di MTX.

© 2019 L’Autore(i). Pubblicato da S. Karger AG, Basilea

Introduzione

La cheilite granulomatosa (CG) è un raro gonfiore indolore ricorrente o persistente idiopatico di una o entrambe le labbra. I risultati istopatologici sono caratterizzati da infiammazione granulomatosa non necrotizzante in assenza di altre cause identificabili, che devono essere escluse prima della diagnosi di CG come il morbo di Crohn, la sarcoidosi, la reazione di corpi estranei o l’infezione . L’obiettivo principale per il trattamento di GC è correggere il risultato cosmetico per gli individui auto-interessati. Sfortunatamente, non esiste un regime standard per il trattamento della CG. Pertanto, la gestione di CG rimane impegnativa.

Presentazione del caso

Un maschio asiatico di 26 anni in precedenza sano ha sviluppato gradualmente un gonfiore del labbro superiore indolore diffuso per 1 anno. Inizialmente, il sintomo tendeva a cerarsi e calare. Notò che il sintomo era aggravato dal fumo, dal bere alcolici e dal mangiare cibo caldo e piccante. Il gonfiore è persistito negli ultimi 3 mesi. Non aveva febbre, gonfiore facciale, paralisi facciale, lesione intraorale o lesione genitale. Ha anche negato qualsiasi sintomo gastrointestinale (come disagio addominale, cambiamento dell’abitudine intestinale, ematochezia o melena) o altri sintomi specifici dell’organo. Ha negato la procedura locale del labbro, l’iniezione del labbro, o la storia di trauma di angioedema, anafilassi e l’allergia della droga precedente era inoltre assente. È stato trattato con prednisolone orale 15 mg / die per 14 giorni senza miglioramento clinico.

L’esame fisico ha rivelato gonfiore localizzato del labbro superiore con un colore rosa-rossastro, superficie liscia e consistenza soda (Fig. 1). Altri segni sistemici erano insignificanti. Non sono stati trovati paralisi facciale, gonfiore gengivale, ulcera o lingua fessurata.

La biopsia del punzone cutaneo, eseguita sul labbro superiore, ha rivelato un’infiammazione granulomatosa cronica con cellule giganti multinucleate nell’intero derma. Nessun materiale estraneo è stato rilevato nella sezione (Fig. 2). I risultati di laboratorio sull’esame emocromocitometrico completo, sul test di funzionalità epatica, sulla radiografia del torace e sull’esame fecale erano entro i limiti normali. Quindi, la diagnosi di CG è stata fatta sulla base dei risultati clinici e istologici.

È stato trattato con iniezione intralesionale di triamcinolone acetonide 10 mg / mL sul lato sinistro del labbro superiore ogni 2 settimane, insieme a metotrexato orale (MTX) 10 mg una volta alla settimana e acido folico 5 mg una volta al giorno. Al follow-up di 3 mesi, il gonfiore del labbro superiore sinistro è stato sostanzialmente diminuito, mentre il lato destro non iniettato è rimasto invariato (Fig. 3). Successivamente, gli sono state somministrate iniezioni intralesionali di triamcinolone acetonide 10 mg / mL nel lato destro del labbro superiore ogni 2 settimane. A 5 mesi di follow-up, il gonfiore su entrambi i lati del labbro superiore è stato migliorato (Fig. 4).

Discussione

Riportiamo un caso diagnosticato come CG, un sottotipo di granulomatosi orofacciale. Questa entità clinica consisteva in gonfiore facciale e orale, che era un’infiammazione granulomatosa non necrotizzante in assenza di malattie sistemiche come il morbo di Crohn e la sarcoidosi . Quando una triade di gonfiore del labbro, paralisi del nervo facciale e lingua fessurata è completa, viene indicata come sindrome di Melkersson-Rosenthal (MRS)

L’eziologia della CG non è stata ben stabilita; tuttavia, sono state proposte diverse spiegazioni – tra cui la predisposizione genetica e le esposizioni ambientali-che portano all’infiammazione cutanea . Un caso ha proposto un possibile ruolo della fotosensibilità UVB nella patogenesi della CG . Inoltre, il tipo ritardato di reazione di ipersensibilità è stato implicato come meccanismo eziologico. Reazioni allergiche al cibo, additivi alimentari, cobalto, e materiali dentali sono ipotizzate cause di CG . Tuttavia, l’antigene esatto che causa la malattia variava nei singoli pazienti e alcuni pazienti non menzionavano una possibile allergia rilevante . Pertanto, il ruolo del patch test nella diagnosi di CG rimane poco chiaro . CG è stato segnalato per precedere manifestazioni intestinali in piena regola della malattia di Crohn in diversi anni di follow-up . Alcuni studi hanno proposto che la CG potrebbe rappresentare la malattia di Crohn extraintestinale . Tuttavia, la CG si trova solo nello 0,5% dei pazienti con malattia di Crohn . Pertanto, se eseguire indagini di screening di routine del tratto gastrointestinale o meno in pazienti privi di una storia di sintomi gastrointestinali rimane controverso . Invece, il follow – up a lungo termine è di fondamentale importanza. La CG è stata notata come una forma localizzata di sarcoidosi in alcuni pazienti; anche così, le lesioni nodulari focali sono più suggestive del gonfiore diffuso delle labbra .

Istopatologia della CG caratterizzata dalla presenza di granulomi non caseating e infiltrazione linfocitaria perivascolare in assenza di altre cause identificabili (es. corpo estraneo, sarcoidosi, tubercolosi, infezione micobatterica atipica, leishmaniosi cutanea, lebbra, ecc.) . I risultati istopatologici non sono patognomonici e possono essere indistinguibili dalla malattia di Crohn, dalla sarcoidosi o dalla granulomatosi di Wegener di lunga data . Pertanto, la diagnosi di CG è fatta dalla correlazione della storia del paziente e delle caratteristiche cliniche ed è supportata dai risultati istopatologici .

La remissione spontanea è improbabile . Ad oggi, non esiste un regime standard per il trattamento per CG. A causa della rarità della malattia, mancano quindi studi clinici randomizzati. La modalità di trattamento è stata selezionata individualmente in base alle impostazioni locali e alle malattie concomitanti. La modalità di trattamento più frequentemente utilizzata include glucocorticoidi sistemici a breve termine iniettati localmente, a impulsi o anche topici . Inoltre, il triamcinolone intralesionale è suggerito da molti autori come terapia di prima scelta negli stadi acuti della malattia in base a risultati soddisfacenti a breve termine. Il dosaggio variava da 10-40 mg per iniezione con intervalli di settimane o mesi tra ogni iniezione . Tuttavia, si verificano comunemente recidive di gonfiore delle labbra. Modalità sistemiche non steroidei, come MTX, clofazimina, idrossiclorochina, sulfasalazina, talidomide, esteri dell’acido fumarico, tranilast o antibiotici orali sistemici (ad esempio tetraciclina, minociclina, doxiciclina, roxitromicina, dapsone, metronidazolo, ecc.) sono stati riportati anche con risposte moderate come alternative ai regimi glucocorticoidi . Dati recenti hanno rivelato che gli anticorpi anti-TNF (ad esempio, infliximab, adalimumab, ecc.) ha portato a risultati di successo anche in casi refrattari alle terapie convenzionali . L’intervento chirurgico dovrebbe essere riservato alle labbra refrattarie e gravemente sfigurate, mostrando un risultato moderatamente efficace. Tuttavia, può verificarsi anche una recidiva minore del gonfiore delle labbra .

Basse dosi di MTX (5-25 mg alla settimana) sono state precedentemente segnalate come efficaci e sicure nell’induzione della remissione e nel mantenimento di pazienti con malattia di Crohn . Secondo Tonkovic-Capin et al. , basse dosi di MTX orale hanno avuto un effetto benefico sul gonfiore orofacciale in un caso di CG accompagnato dalla malattia di Crohn con recidiva nonostante i glucocorticoidi sistemici. Lo studio ha anche riportato un’ulteriore riduzione del gonfiore orofacciale quando la dose di MTX è stata aumentata da 5 a 10 mg per via orale una volta alla settimana. Leicht et al. riportato anche un caso di MRS con marcato miglioramento del gonfiore facciale entro 3 mesi MTX orale 7,5 mg una volta alla settimana. L’effetto terapeutico può comportare l’immunomodulazione attraverso un aumento dei livelli di adenosina . Nel nostro caso, il gonfiore delle labbra in CG senza malattia di Crohn o MRS ha mostrato una risposta clinica al triamcinolone acetonide intralesionale. Tuttavia, la lesione sul lato non iniettato era refrattaria al trattamento con MTX orale a basse dosi durante il follow-up di 3 mesi.

Conclusione

Presentiamo un caso che ha presentato gonfiore asintomatico del labbro superiore senza sintomi gastrointestinali o altri sintomi sistemici. La diagnosi di CG è stata fatta per correlazione clinicopatologica. La gestione di CG rimane impegnativa. I glucocorticoidi sono ancora il pilastro nella fase acuta della malattia; tuttavia, la ricorrenza può accadere. Pertanto, le opzioni di trattamento a lungo termine sono state discusse con il paziente. È stato trattato con MTX orale a basse dosi in combinazione con iniezione intralesionale di steroidi su un lato del labbro superiore ogni 2 settimane. Il lato iniettato ha mostrato un miglioramento, mentre il lato non iniettato è rimasto invariato dopo 3 mesi di trattamento. Pertanto, dalla nostra esperienza, CG è refrattario al trattamento con MTX.

Riconoscimento

Ringraziamo il Dr. Suthinee Rutnin e il Dr. Poonkiat Suchonwanit per il loro aiuto nella preparazione delle illustrazioni.

Dichiarazione di etica

Gli autori non hanno conflitti etici da rivelare. Il paziente ha dato il consenso informato scritto per pubblicare il suo caso (compresa la pubblicazione di immagini). Lo studio è stato fatto secondo la Dichiarazione di Helsinki.

Informativa

Gli autori non hanno conflitti di interesse da dichiarare.

Fonti di finanziamento

Gli autori non hanno ricevuto alcun finanziamento.

Contributi dell’autore

T. S. raccolse i dati e scrisse la bozza iniziale del manoscritto. K. C. ha scritto il manoscritto e ha fatto l’editing linguistico, e V. V. ha valutato e rivisto il manoscritto e agisce come autore corrispondente. Tutti gli autori hanno fornito feedback critici e contribuito alla versione finale del manoscritto.

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