Un caso insolito di condrosarcoma a cellule chiare con recidiva molto tardiva e metastasi polmonari, 29 anni dopo l’intervento chirurgico primario
Abstract
Il condrosarcoma a cellule chiare è una neoplasia ossea rara con decorso clinico di basso grado e potenziale metastasi allo scheletro e ai polmoni. Lo scopo di questo rapporto è quello di presentare un caso estremamente raro, ma in accordo con la letteratura in cui il condrosarcoma a cellule chiare ha una tendenza a metastasi tardive. Nel nostro paziente l’intervento primario è stato intralesionale, poiché è stato erroneamente interpretato come un tumore benigno nei primi anni ‘ 80. La recidiva locale e le metastasi polmonari si sono verificate, tuttavia, 29 anni dopo il trattamento iniziale. La recidiva locale è stata resecata con ampi margini, non sono stati somministrati ulteriori interventi chirurgici o trattamenti oncologici e due anni e mezzo dopo l’intervento il paziente sta bene e non vi è alcuna progressione nella malattia. In conclusione, è importante avere un lungo follow-up ai pazienti con condrosarcoma a cellule chiare anche per decenni o per tutta la vita, perché la malignità tende a metastatizzare o ripresentarsi dopo un periodo prolungato. Il decorso della malattia metastatizzata può essere insolitamente lento, quindi è giustificato un trattamento relativamente aggressivo nei casi metastatizzati e ricorrenti.
1. Introduzione
Il condrosarcoma a cellule chiare (CCCS) è un raro tumore maligno di basso grado dell’osso che comprende circa l ‘ 1,6% -5,4% di tutti i condrosarcomi . È una variante non comune del condrosarcoma ed è stata descritta per la prima volta da Unni et al. nel 1976 e da allora più di duecento casi sono stati riportati in letteratura. Prima della diagnosi, il tumore era spesso erroneamente caratterizzato come benigno. Pur essendo maligna, il tumore ha un potenziale metastatico e una mortalità complessiva del 15%. Le recidive non sono rare anche nei casi con resezione ampia e possono verificarsi metastasi dopo resezione intralesionale o ampia .
Segnaliamo un caso estremamente insolito di CCCS in cui la recidiva locale e le metastasi polmonari non sintomatiche si sono verificate 29 anni dopo l’intervento chirurgico primario. Abbiamo anche esaminato 41 articoli scritti in inglese di cui 22 erano casi e 13 rapporti con dati clinici limitati . Sei articoli contenevano più di cinque casi e dati clinici e questi rapporti sono stati studiati con maggiore attenzione (Tabella 1).
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2. Presentazione del caso
Nel 1982, un paziente maschio di 33 anni presentava una frattura patologica del femore prossimale sinistro. Le immagini a raggi X del femore prossimale hanno mostrato una grande lesione litica che coinvolge l’intera area intertrocanterica. La lesione era espansiva e bubbosa (Figura 1). Una biopsia aperta è stata presa il giorno dopo che il paziente è stato ricoverato in ospedale. L’istologia era difficile. Sono stati osservati fogli di cellule tondeggianti con pleomorfismo nucleare moderato. Il loro citoplasma era prevalentemente da chiaro a granulare (Figura 2). La lesione è stata inizialmente scambiata per osteoblastoma benigno. Poiché la lesione è stata diagnosticata come benigna, non sono stati effettuati ulteriori esami. La frattura è stata supportata con chiodi intramidollari fino a quando non è stata disponibile un’endoprotesi su misura. Due mesi dopo è stata eseguita la resezione intralesionale finale ed è stata applicata l’endoprotesi di collegamento su misura. Più tardi il rapporto di patologia finale dalla resezione era ancora difficile, ma il medico curante ha concluso che potrebbe essere un osteoblastoma o un osteosarcoma di basso grado. L’intervento potrebbe essere definito come intralesionale e il follow-up è stato condotto. Il paziente è successivamente tornato ad attività quasi normali. Stava lavorando per 30 anni con moderata forza fisica, ma non era in grado di giocare qualsiasi sport.
Radiografia del tumore originale.
Area tipica di condrosarcoma a cellule chiare diagnosticata successivamente dal campione di tumore originale.
È stato seguito per dieci anni con raggi X locali e raggi X polmonari e non è stata trovata alcuna prova di recidiva locale o metastasi a distanza. L’ultima radiografia dal femore operato è stata presa nel 1993 e dal polmone nel 1994.
Nel novembre 2011, 29 anni dopo l’intervento primario, il paziente è stato indirizzato al nostro istituto a causa di sintomi indicativi di allentamento della protesi. Aveva sintomi come dolore e incertezza in ogni passo, ma per il resto il suo stato di salute generale era eccellente. A causa dei sintomi localmente crescenti aveva preso un bastone per il supporto, ma per il resto era in grado di percorrere distanze illimitate. La radiografia ha mostrato un tipico allentamento asettico della protesi con sostanziale cedimento. Sulla radiografia laterale è stata osservata un’ossificazione ectopica alla giunzione protesi-osso (Figura 3). La risonanza magnetica (MRI) ha rivelato una lesione tumorale anteriore all’endoprotesi nella giunzione protesi-osso. È stata eseguita una biopsia Tru-Cut della lesione e questo ha confermato il CCCS. I campioni resecati originali sono stati confrontati con questa nuova lesione e istologicamente il tumore primario resecato 29 anni prima era identico alla nuova biopsia (Figura 4). Sia il campione bioptico aperto che il campione di tumore resecato del 1982 sono stati ora diagnosticati come CCCS. Tutte le lesioni erano caratterizzate dalla presenza di cellule chiare disposte in uno schema microlobulare. La caratteristica costante era la presenza di grandi cellule tumorali, di forma da rotonda a ovale, con abbondante citoplasma chiaro e nucleo rotondo situato centralmente. Ulteriori studi di stadiazione sono stati fatti e sorprendentemente nella tomografia computerizzata polmonare (TC) sono stati trovati tumori multipli di grandi dimensioni e noduli più piccoli. Il tumore più grande era di oltre 7 cm di diametro e tutti insieme 20 noduli sono stati trovati bilateralmente. Una biopsia di un nodulo polmonare è stata presa per confermare l’origine della metastasi polmonare per essere CCCS. Alcune delle metastasi polmonari erano localizzate così medialmente che era impossibile resettare tutte le metastasi senza un rischio sostanziale di complicanze importanti.
(a)
(b)
(a)
(b)
(a) le Radiografie che mostrano ossificazione ectopica sulla vista laterale, rivelando di recidiva locale. (b) Vista AP.
Una visione del condrosarcoma a cellule chiare che mostra grandi cellule tumorali, di forma da rotonda a ovale, abbondante citoplasma chiaro e nucleo rotondo situato centralmente.
La ricorrenza locale si trova nella zona dei tessuti molli adiacente alla giunzione protesi-osso (Figura 5). Strutture ossee: femore distale e acetabolo non hanno mostrato segni di crescita tumorale nelle immagini MR anche se entrambi sono stati alesati durante la procedura intralesionale originale. La ricorrenza locale insieme all’endoprotesi primaria è stata resecata in blocco con ampi margini. Il tumore ricorrente era solitario e ben circoscritto e non c’erano cluster di tumori satelliti da trovare. Sono stati prelevati campioni di tessuto intramidollari dal femore distale e dall’acetabolo ed entrambi si sono rivelati esenti da tumore. La ricostruzione è stata realizzata con una nuova protesi tumorale modulare. Nessun ulteriore trattamento è stato dato.
Immagine MR sagittale T1 ponderata. La lesione è ben definita alla giunzione ossea della protesi.
Due anni e mezzo dopo non c’è recidiva nel femore e tutti i noduli nei polmoni sono rimasti esattamente gli stessi per dimensioni e numero (Figure 6(a) e 6(b)). Il paziente ha continuato a fare bene e si muove senza restrizioni.
(a)
(b)
(a)
(b)
(a) CT Primaria dal polmone. (b) Controllo CT dal polmone dopo due anni e mezzo di follow-up.
3. Discussione
Il condrosarcoma a cellule chiare è noto per essere un tumore maligno di basso grado. Ad oggi, circa 200 casi con dati clinici sono stati riportati in letteratura. I sintomi prediagnosed sono conosciuti per durare lungamente ed il ritardo alla diagnosi definitiva è stato riferito per variare da alcuni mesi a molti anni . La testa femorale è stato il sito più tipico seguito da numerose altre posizioni. Abbiamo raccolto informazioni sulla distribuzione anatomica da 44 articoli e 239 casi e abbiamo scoperto che, come è noto, il sito più frequente per il tumore è il femore prossimale (nel 44,4%), seguito dall’omero prossimale (18,0%), dalla colonna vertebrale (7,5%), dal femore distale (7,1%), dalla costola (5,9%) e dal bacino (5,0%) (Figura 7).
Distribuzione anatomica di 239 condrosarcomi a cellule chiare riportati in 44 articoli.
La rarità e il potenziale di crescita lenta di questo tumore spesso portano a sintomi prolungati e anche a diagnosi errate iniziali. La percentuale di chirurgia intralesionale è diminuita nel tempo, poiché la consapevolezza di questo tumore è aumentata. Tuttavia, il numero di interventi chirurgici intralesionali è ancora piuttosto alto e porta ad un enorme rischio di recidiva locale. Il rischio di recidiva varia tra il 40% e il 100%, aumentando con un follow-up prolungato. Il rischio di recidiva locale è notevolmente diminuito da un’ampia resezione, ma le recidive sono ancora frequenti con tassi segnalati tra 0 e 33%. La recidiva locale può essere estremamente tardiva, indipendentemente dal trattamento intralesionale o con resezione ampia . Sono state riportate recidive locali 24 anni dopo la diagnosi originale e metastasi scheletriche 23 anni dopo la diagnosi iniziale . Il nostro caso anche come esempio estremo di recidiva tardiva e metastasi è in accordo con la letteratura, dove la comparsa tardiva di recidiva locale e metastasi è frequente e quindi le raccomandazioni che tali pazienti dovrebbero essere seguiti per periodi prolungati o anche per tutta la vita non sono esagerate.
La progressione della malattia sembra essere lenta anche dopo recidiva locale. Resezioni multiple a causa di numerose recidive possono essere fatte e la sopravvivenza può essere ancora molti anni o addirittura decenni . Pertanto un approccio aggressivo sembra essere giustificato nelle ricorrenze locali. Le metastasi CCCS hanno due siti preferiti, lo scheletro osseo e i polmoni. Le metastasi possono verificarsi subito dopo la diagnosi, ma sono stati riportati anche casi tardivi. La maggior parte delle metastasi tipicamente sono viste dopo le prime o le recidive locali multiple ma possono accadere senza storia precedente delle recidive particolarmente nei casi di ampia resezione . La maggior parte delle metastasi si osserva nelle ossa o nei polmoni, ma sono stati riportati alcuni casi di metastasi dei tessuti molli e del cervello . La progressione della malattia soprattutto dopo metastasi ossee può essere sorprendentemente lenta. In letteratura non sono state riscontrate segnalazioni di metastasi polmonari asportate chirurgicamente, ma è stato frequentemente riportato un trattamento aggressivo delle metastasi ossee . In qualche modo, la lenta progressione clinica anche delle metastasi polmonari potrebbe portare alla considerazione di un trattamento più aggressivo. Dopo due anni e mezzo di follow-up, la TC polmonare non ha rivelato alcun aumento delle dimensioni o del numero di metastasi polmonari nel nostro paziente. La salute fisica è ancora inalterata. Ciò solleva domande sul trattamento sistemico. La chemioterapia o la radioterapia nel trattamento del CCCS è controversa. I condrosarcomi sono generalmente poco sensibili alla chemioterapia e alle radiazioni e la letteratura non supporta l’uso di questi nel trattamento oncologico. Alcuni casi sono stati trattati con radioterapia, con o senza successo . La chemioterapia non è mai stata utilizzata con successo nei casi riportati.
4. Conclusione
Il CCCS è un tumore di basso grado con un rischio notevolmente elevato di recidiva dopo un intervento chirurgico intralesionale e quindi un’ampia resezione è il metodo chirurgico adeguato suggerito. Le metastasi si verificano principalmente nello scheletro osseo o nei polmoni e le metastasi scheletriche sembrano essere meno aggressive nel decorso clinico. Recidiva locale e metastasi possono verificarsi anche dopo un lungo periodo di tempo e il follow-up è necessario per decenni o per tutta la vita. Il trattamento aggressivo delle recidive locali e possibilmente anche delle metastasi potrebbe essere accettabile.
Conflitto di interessi
Gli autori dichiarano che non vi è alcun conflitto di interessi per quanto riguarda la pubblicazione di questo documento.
Ringraziamenti
Gli autori ringraziano Pentti Mattila, M. D., e Kaija Vasama, M. D., per il loro contributo.
