Una panoramica della terapia di bonifica cognitiva per le persone con gravi malattie mentali

Abstract

La bonifica cognitiva si riferisce ai metodi non farmacologici per migliorare la funzione cognitiva nelle persone con gravi disturbi mentali. La terapia di bonifica cognitiva (CRT) può essere fornita tramite programmi computerizzati, di varia lunghezza e complessità, o può essere intrapresa uno contro uno da un medico addestrato. C’è stato un notevole interesse per la bonifica cognitiva, guidato dal riconoscimento che i deficit cognitivi sono un fattore determinante del risultato nelle persone con gravi malattie mentali croniche. La CRT si è dimostrata efficace, soprattutto se combinata con la riabilitazione professionale.

1. Deterioramento cognitivo in grave malattia mentale

Il termine “grave malattia mentale” (SMI) è generalmente preso per comprendere disturbi psicotici cronici. Mentre molte persone in questa categoria soffrono di schizofrenia, disturbi come il disturbo schizoaffettivo, il disturbo delirante e il disturbo bipolare sono anche comunemente associati a sintomi persistenti, deterioramento cognitivo e disabilità a lungo termine . I dati raccolti da 1875 persone con SMI hanno dimostrato che la loro attuale capacità cognitiva era marcatamente compromessa, rispetto alla popolazione generale. In media, le persone con psicosi hanno segnato 1,6 deviazioni standard al di sotto della popolazione generale su un test della velocità di elaborazione delle informazioni .

Ci sono alcune differenze tra i gruppi diagnostici. I bambini che in seguito sviluppano la schizofrenia hanno maggiori probabilità di essere lenti a imparare a parlare e di avere una capacità linguistica e aritmetica compromessa durante l’infanzia , riflettendo i processi di sviluppo neurologico alla base della schizofrenia adulta . Al contrario, le persone con disturbo bipolare tendono ad avere risultati educativi medi o superiori da bambini, suggerendo una diversa traiettoria di malattia . Tuttavia, nonostante le differenze premorbose, il deterioramento cognitivo è evidente sia nelle psicosi affettive (disturbo bipolare e depressione psicotica) che nelle psicosi non affettive (schizofrenia) anche nelle prime fasi del disturbo. Il deterioramento cognitivo è generalmente più profondo e pervasivo nella schizofrenia .

I risultati professionali sono poveri nelle persone con SMI, con molti che sperimentano la disoccupazione di lunga durata e la dipendenza dal benessere, nonostante le prove che potrebbero trarre notevoli benefici dall’impegno in un lavoro retribuito . Numerosi studi hanno dimostrato un’associazione tra la gravità del deterioramento cognitivo e gli esiti funzionali, sociali e occupazionali nella schizofrenia . Allo stesso modo, nel disturbo bipolare, i deficit cognitivi hanno dimostrato di essere associati a una ridotta funzione psicosociale . Il deterioramento cognitivo è un importante fattore determinante dello scarso impegno con i servizi di riabilitazione professionale e del mancato mantenimento del posto di lavoro . La ricerca sulle misure per migliorare la cognizione è quindi guidata dalla speranza che tali miglioramenti possano portare a migliori risultati economici e funzionali a lungo termine, insieme a maggiori opportunità di inclusione sociale.

Un certo numero di farmaci sono stati sperimentati, in particolare il targeting funzione cognitiva . Il trattamento con clozapina è associato a miglioramenti nella memoria di lavoro sebbene non siano raggiunti livelli normali di prestazioni . Mentre altri farmaci antipsicotici atipici hanno dimostrato di essere associati a una migliore cognizione, sembra che gran parte di questo miglioramento sia un artefatto della progettazione dello studio con il fallimento di affrontare correttamente gli effetti della pratica .

Si riscontrano livelli molto elevati di consumo di tabacco tra le persone affette da schizofrenia e , in modo interessante, la nicotina migliora la loro capacità di filtrare informazioni irrilevanti e di gestire ambienti complessi . I farmaci che agiscono sui recettori nicotinici possono quindi avere un ruolo nel migliorare la cognizione nella schizofrenia. Sono stati identificati una serie di altri obiettivi per lo sviluppo di farmaci, ma finora nessuno dei farmaci disponibili ha mostrato benefici sostanziali negli studi clinici . Questa mancanza di progressi nella psicofarmacologia ha evidenziato la necessità di efficaci metodi non farmacologici di bonifica cognitiva.

2. Bonifica cognitiva: Popolazioni dello studio

Praticamente tutta la ricerca riguardante il risanamento cognitivo in SMI è stata intrapresa in persone con schizofrenia, forse perché, come descritto sopra, la schizofrenia ha dimostrato di essere associata ai deficit cognitivi più gravi. C’è stato uno studio che ha confrontato il risanamento cognitivo nella schizofrenia e nel disturbo schizoaffettivo che ha scoperto che la terapia di potenziamento cognitivo, un intervento di due anni che include sia la formazione informatica che le sessioni di gruppo cognitivo sociale, era ugualmente efficace in entrambi i gruppi. Harvey et al. (2010) suggeriscono che le persone con disturbo bipolare potrebbero anche beneficiare dei trattamenti utilizzati per affrontare i deficit cognitivi nella schizofrenia . Deckersbach et al. (2010) hanno riferito che un programma di bonifica cognitiva di 14 sessioni progettato per trattare sia i sintomi depressivi residui che il deterioramento cognitivo nelle persone con disturbo bipolare, e consegnato a ciascun partecipante individualmente, era efficace nel ridurre la depressione e migliorare il funzionamento occupazionale e psicosociale. Questo è stato un piccolo studio () senza gruppo di controllo, ma fornisce un’indicazione che ulteriori ricerche sulla bonifica cognitiva nel disturbo bipolare sono giustificate .

3. Metodi di bonifica cognitiva

Un gruppo di esperti ha definito la terapia di bonifica cognitiva (CRT) come “un intervento basato sull’allenamento comportamentale che mira a migliorare i processi cognitivi (attenzione, memoria, funzione esecutiva, cognizione sociale o metacognizione) con l’obiettivo di durabilità e generalizzazione” . Una varietà di diversi metodi di bonifica cognitiva sono stati descritti nella letteratura di ricerca. Il punto di partenza per questa ricerca è stato stabilire se è possibile ottenere un miglioramento della funzione cognitiva nella schizofrenia utilizzando metodi non farmacologici. Alcuni dei primi studi hanno dimostrato che le persone con schizofrenia potrebbero essere insegnate a migliorare le loro prestazioni sul test di ordinamento della carta del Wisconsin . Strategie semplici come la vocalizzazione (parlare ad alta voce durante l’esecuzione dell’attività) hanno dimostrato di migliorare le prestazioni su compiti complessi . In altri primi studi, i programmi per computer sviluppati per riqualificare i deficit di attenzione dovuti a lesioni alla testa chiusa sono stati utilizzati con persone con schizofrenia. I risultati sono stati misti, con alcuni studi che hanno riportato miglioramenti mentre altri non hanno riscontrato cambiamenti .

Successivamente, sono stati sviluppati programmi per indirizzare i deficit cognitivi caratteristici della schizofrenia. Questi programmi differiscono notevolmente nelle loro basi teoriche, metodi, durata e risultati target. I programmi CRT generalmente prendono uno dei due approcci, o l’apprendimento delle prove, chiamato anche trapano e pratica, o il coaching strategico, in cui i partecipanti sono aiutati a sviluppare strategie efficaci per intraprendere compiti cognitivi. È possibile utilizzare combinazioni di questi due approcci .

Mentre studi precedenti utilizzavano spesso la CRT somministrata da un medico, studi recenti utilizzano più comunemente la CRT computerizzata. I metodi informatizzati hanno il vantaggio di essere standardizzati e più efficienti. È necessario meno tempo per il personale in quanto un membro del personale può supervisionare diversi partecipanti e il personale non richiede competenze specialistiche. Gli studi più grandi e di maggior successo hanno utilizzato programmi come Cogpack e CogRehab . Cogpack e Cogrehab consistono in una serie di programmi basati su computer che affrontano una serie di funzioni cognitive. I domini cognitivi tra cui memoria, attenzione, elaborazione delle informazioni visive, linguaggio e funzione motoria sono mirati utilizzando programmi di allenamento interattivi. Genevsky et al. (2010) partecipanti assegnati in modo casuale a 50 ore di giochi per computer o a 50 ore di allenamento computerizzato della percezione uditiva e della ricezione del linguaggio uditivo per 10 settimane. Questi esercizi sono stati utilizzati in quanto si pensa che i deficit di elaborazione uditiva precoce siano associati a memoria verbale compromessa, capacità di lettura e riconoscimento emotivo. I soggetti che hanno intrapreso questa formazione hanno mostrato miglioramenti nella memoria di lavoro, nell’apprendimento verbale e nella memoria e nella cognizione globale rispetto al gruppo di confronto . Questi programmi consentono di estendere la terapia attraverso esercizi indipendenti su un computer di casa. I programmi forniti dal computer sono generalmente accettabili per i partecipanti, specialmente per i più giovani per i quali questi programmi assomigliano a giochi per computer ricreativi. Alcuni studi utilizzano una combinazione dei due metodi; per esempio, Royer et al. (2012) descrivere una combinazione di esercizi di carta e matita assistiti da psicologi e un programma di formazione computerizzato .

4. Misure di risultato

Vi è una notevole variazione nelle misure di risultato, e questo rende difficile il confronto tra studi. Il National Institute of Mental Health (NIMH) MATRICS (Measurement and Treatment Research to Improve Cognition in Schizophrenia) iniziativa ha tentato di affrontare la mancanza di standardizzazione degli strumenti utilizzati per misurare la cognizione nella schizofrenia. Una batteria neuropsicologica di consenso di 10 test è stata sviluppata per valutare le prestazioni in sette domini precedentemente dimostrati compromessi nella schizofrenia. Questi domini sono velocità di elaborazione, attenzione/vigilanza, memoria di lavoro, apprendimento verbale, apprendimento visivo; ragionamento e problem solving; e cognizione sociale. Dati normativi per la batteria di test MATRICS sono stati ottenuti su 300 adulti . Tuttavia, nonostante la disponibilità della batteria MATRICS, una vasta gamma di misure di risultato continua ad essere utilizzata nella ricerca che valuta la CRT .

5. Efficacia di CRT

Wykes et al. (2007) ha descritto uno studio utilizzando un programma CRT consegnato da un medico in giovani con schizofrenia. Il programma richiedeva 40 ore di lavoro individuale con ciascun paziente . Le attività sono state progettate per migliorare le strategie di elaborazione delle informazioni e includevano memoria, pianificazione complessa e risoluzione dei problemi. Sono state selezionate tre misure di esito cognitivo e i confronti tra il gruppo CRT e il gruppo di controllo hanno riscontrato un miglioramento statisticamente significativo in una sola di queste misure, senza alcun effetto significativo della CRT sulla gravità dei sintomi o sul funzionamento sociale. C’è stata qualche polemica sul fatto che tali guadagni modesti valgano l’investimento di tempo e competenza .

Tuttavia, in una meta-analisi di 40 studi di bonifica cognitiva nella schizofrenia, Wykes et al. (2011) ha rilevato che la CRT ha portato a miglioramenti significativi nella cognizione globale con una dimensione media dell’effetto di 0,45. Quasi tutti i domini cognitivi, tra cui l’attenzione e la vigilanza, la velocità di elaborazione, la memoria di lavoro, il ragionamento, la risoluzione dei problemi e la cognizione sociale hanno dimostrato dimensioni significative degli effetti che vanno da 0,25 a 0,65. È importante sottolineare che gli effetti sulla cognizione globale sono stati sostenuti 3-12 mesi dopo il completamento della CRT (dimensione dell’effetto = 0,43). La durata media del trattamento è stata di 32,3 ore fornite in 16,7 settimane; tuttavia la dimensione del campione nella maggior parte degli studi era piccola, compresa tra 10 e 145 persone. Wykes et al. (2011) ha concluso che la CRT può fornire benefici ai pazienti con difficoltà cognitive indipendentemente dalle caratteristiche della terapia come la terapia individuale rispetto a quella di gruppo, le caratteristiche del paziente o la dimensione del campione .

Wykes et al. (2011) ha anche proposto che quasi tutti i domini cognitivi rispondano alla bonifica nel trattamento della schizofrenia. Poiché la bonifica cognitiva non è specifica del dominio, propongono che la misura del risultato di qualsiasi terapia di bonifica cognitiva dovrebbe essere l’effetto che ha sul funzionamento della comunità .

6. Applicazioni del mondo reale di CRT

Migliorare le prestazioni sui test cognitivi non è di per sé di beneficio; gli obiettivi del CRT sono migliorare i risultati del mondo reale come il lavoro, la socializzazione e le capacità di vita indipendenti. Una delle carenze nella ricerca CRT è stata che questa terapia è stata spesso fornita senza programmi di riabilitazione concomitanti, e gli studi più riusciti combinano CRT e riabilitazione psicosociale e/o professionale. Ad esempio, McGurk e Meltzer (2000) hanno scoperto che una combinazione di CRT assistita da computer e riabilitazione professionale ha avuto più successo nel riportare le persone al lavoro rispetto alla sola riabilitazione professionale . Una meta-analisi di McGurk et al. (2007) ha riferito che gli studi che includevano la riabilitazione psichiatrica aggiuntiva avevano risultati significativamente migliori, rispetto alla sola bonifica cognitiva . Ciò ha senso in quanto i partecipanti hanno l’opportunità di applicare le loro migliori capacità cognitive direttamente alle sfide del posto di lavoro, con conseguente opportunità di apprendimento iterativo.

Ciò è supportato da una meta-analisi che ha concluso che la CRT era più efficace quando veniva fornita con altra riabilitazione psichiatrica aggiuntiva . A breve termine, i programmi CRT che si concentravano esclusivamente sulle abilità cognitive avevano una dimensione di effetto medio-piccola ma non dimostravano alcuna differenza significativa nella valutazione del follow-up . Questi risultati indicano che, al fine di massimizzare i benefici della CRT, i partecipanti dovrebbero lavorare o essere coinvolti in una riabilitazione incentrata sull’occupazione. Questa importante scoperta, riportata più di un decennio fa, non è stata tuttavia ampiamente tradotta in servizi per le persone con SMI.

La CRT ha anche dimostrato di migliorare i sintomi della schizofrenia. Partecipanti a uno studio di Lecardeur et al. (2009) ha ricevuto 2 nuovi CRT, uno mirato all’attribuzione dello stato mentale e l’altro alla flessibilità mentale, e ha confrontato entrambi i gruppi con un gruppo di controllo trattato come al solito. I sintomi sono diminuiti dopo la terapia, ma non nel gruppo di controllo. Il gruppo di flessibilità mentale ha mostrato il maggior miglioramento . Inoltre, questo studio ha riferito che i partecipanti hanno descritto una riduzione soggettiva dei loro deficit cognitivi.

Nel complesso, la CRT ha dimostrato di avere moderati miglioramenti sulla cognizione globale e in misura minore sul funzionamento. Tuttavia, un maggiore miglioramento dei risultati funzionali può essere ottenuto combinando la riabilitazione psicosociale e la CRT .

7. Risanamento dei deficit cognitivi sociali

La cognizione sociale è un dominio della funzione cognitiva che include la capacità di comprendere e gestire le interazioni sociali. La cognizione sociale si riferisce ad aspetti della cognizione che sono fondamentali per il funzionamento sociale e le relazioni interpersonali, come la percezione accurata delle emozioni degli altri, la capacità di riconoscere importanti segnali sociali, la teoria della mente (TOM) e la gestione delle emozioni in situazioni sociali . Varie componenti della cognizione sociale sono state trovate compromesse nelle persone con schizofrenia . Lindenmayer et al. (2012) ha concluso che la CRT combinata con la correzione della percezione delle emozioni ha prodotto maggiori miglioramenti nel riconoscimento delle emozioni, nella discriminazione delle emozioni, nel funzionamento sociale e nella neurocognizione rispetto alla sola CRT nella schizofrenia cronica . Inoltre, come è stato dimostrato in precedenza nella ricerca di bonifica cognitiva, la formazione in un’area della cognizione può generalizzare ad altri domini di cognizione sociale che non erano l’obiettivo primario del trattamento . Penadés et al. (2010) ha riferito che il miglioramento del funzionamento esecutivo prevedeva un miglioramento del funzionamento quotidiano e della cognizione sociale tra le persone con schizofrenia che avevano sintomi negativi e compromissione neuropsicologica . Ciò fornisce ulteriore supporto per la generalizzabilità della formazione CRT a una varietà di domini cognitivi. Una meta-analisi della CRT computerizzata ha trovato una dimensione significativa dell’effetto medio di 0,64 (CI 0,29–0,99) per la cognizione sociale .

8. Correzione dei pregiudizi cognitivi

Le illusioni o pregiudizi cognitivi sono percezioni o giudizi che si discostano dalla realtà in modo sistematico e riflettono errori di pensiero intrinseci fatti nell’elaborazione delle informazioni. L’allenamento metacognitivo (MCT) è stato sviluppato come trattamento per le persone con schizofrenia per affrontare i pregiudizi cognitivi che si pensa contribuiscano alle delusioni . MCT è una combinazione di psicoeducazione, bonifica cognitiva e terapia cognitivo-comportamentale (CBT). CBT è un approccio mirato alla terapia che aiuta le persone a identificare pensieri o comportamenti inutili e per imparare modelli di pensiero sani e abitudini. Al contrario, il CRT è concettualizzato come un programma di allenamento basato sul comportamento per varie aree di neurocognizione e funzionamento esecutivo che ha effetti generalizzabili sul funzionamento. Combinando questi due approcci terapeutici MCT educa le persone sui loro pregiudizi cognitivi e insegna loro strategie per affrontare i pregiudizi che possono avere un impatto sul funzionamento .

MCT ha dimostrato di essere efficace nella riqualificazione del pregiudizio “salto alle conclusioni” e nella teoria della mente . Balzan et al. (in stampa) ha arruolato 24 partecipanti con schizofrenia e una storia di deliri a un programma di allenamento metacognitivo. In sessioni individuali di un’ora, i partecipanti sono stati incoraggiati a pensare alle basi cognitive dell’ideazione delirante e a considerare che le loro delusioni possono essere mantenute da un’ipersalienza di corrispondenze di ipotesi di prova . Hypersalience of evidence-hypothesis matches è un tipo di pregiudizio” saltare alle conclusioni”, in cui le persone fanno forti connessioni tra credenze esistenti e prove deboli . Dopo due settimane di MCT, la gravità delle delusioni e l’entità della preoccupazione delirante e della convinzione, erano diminuite rispetto a un trattamento come al solito gruppo di confronto .

9. Il futuro di CRT

Finora, CRT non è stato comunemente adottato nella pratica clinica. Wykes, scrivendo su Nature (2010), propone che il futuro del CRT risieda in un approccio più personalizzato. Suggerisce che i partecipanti alla ricerca dovrebbero essere stratificati, forse in base all’età o allo stile di apprendimento, per identificare i metodi più efficaci in base a questi fattori individuali . L’obiettivo sarebbe quello di personalizzare un programma di bonifica ottimale per ogni individuo. In definitiva, i metodi di ricerca biologica che utilizzano biomarcatori o imaging cerebrale potrebbero avere un ruolo nello studio degli effetti della CRT sulla funzione cerebrale e, infine, nell’abbinare l’approccio terapeutico al singolo paziente.

Clinicamente il futuro della CRT sta molto probabilmente nello sviluppo di programmi efficaci che combinano la CRT e la riabilitazione psicosociale e professionale. Sebbene le misure di risultato differiscano, il confronto tra i risultati dei programmi forniti dal medico e i programmi CRT computerizzati suggerisce che i programmi computerizzati sono generalmente ugualmente efficaci . I programmi computerizzati hanno maggiori probabilità di essere adottati nella pratica clinica, con programmi forniti dal medico utilizzati principalmente per la ricerca. I programmi CRT dovrebbero essere standardizzati con misure di efficacia integrate, in modo che possano essere facilmente installati nei servizi di salute mentale della comunità, richiedano una supervisione minima del personale e dimostrino un miglioramento sufficiente per giustificare l’impegno costante delle risorse. La ricerca futura in questo settore dovrebbe continuare a esaminare la modalità ottimale per la CRT e gli effetti su particolari domini della cognizione, oltre a valutare l’impatto sul risultato funzionale generale.