Uso della separazione dei componenti posteriori e del rilascio di transversus abdominis nei pazienti con trauma e chirurgia generale di emergenza: un case report e revisione della letteratura | Trauma Surgery & Acute Care Open

Discussione

Ci sono diversi vantaggi di PCS/TAR rispetto ad altri approcci per la riparazione di ernie complesse della parete addominale.3 In primo luogo, non richiede grandi lembi di pelle e tessuto sottocutaneo, che spesso provocano un’elevata morbilità della ferita. In secondo luogo, poiché la guaina del retto posteriore è chiusa, una grande rete può essere posizionata come sublay senza preoccupazione per il contatto con i visceri sottostanti. Altri approcci consentono solo opzioni limitate per il posizionamento della mesh—onlay o underlay. La posizione di sublay utilizzata in PCS / CATRAME, in cui il tessuto nativo è presente su entrambi i lati della maglia, provoca le probabilità più basse di recidiva e infezioni del sito chirurgico.11

Ci sono stati molti studi recenti che valutano PC/TAR, ma solo alcuni che coinvolgono specificamente pazienti di chirurgia generale di emergenza e essenzialmente nessuno in pazienti traumatizzati. Nel 2013, Carbonell et al hanno esaminato 100 pazienti con riparazioni di ernia retorectica contaminata (58%) e pulita con o senza CATRAME e hanno riportato un’incidenza del 7,1% di infezione del sito chirurgico per i casi contaminati puliti e del 19,0% per i casi contaminati, con solo sette recidive, di cui quattro hanno richiesto la rimozione della maglia.12 Gli autori hanno notato che un pezzo di innesto biologico aveva lo stesso costo di 100 pezzi di rete sintetica. Gli autori hanno concluso che il detto chirurgico che una rete sintetica è controindicata in un campo contaminato durante le ricostruzioni della parete addominale aperta non è valido.

Krpata et al hanno confrontato 111 pazienti sottoposti a separazione dei componenti anteriori o PC.2 Di nota, una protesi biologica è stata utilizzata nell ‘ 83,9% di coloro che hanno ricevuto una separazione dei componenti anteriori e solo nel 25% di coloro che hanno ricevuto un PC. Non c’era differenza nel tasso di chiusura fasciale tra i gruppi (~91%). Il gruppo anteriore, tuttavia, ha avuto più recidive (14.3% vs. 3.6%) e più complicazioni della ferita (48,2% vs. 25,4%). È stato postulato che la morbilità della ferita inferiore fosse correlata alla conservazione dell’afflusso di sangue alla parete addominale eliminando i lembi della pelle e del tessuto sottocutaneo necessari per l’approccio anteriore.

Nel 2014, Lee e colleghi hanno pubblicato una revisione sistematica di 32 studi e hanno scoperto che i tassi di infezione combinati erano del 31,6% con farmaci biologici e del 6,4% con protesi sintetiche non assorbibili in casi contaminati da pulizia, con tassi di ernia simili.13 Nei campi contaminati e/o sporchi, i tassi di infezione della ferita erano simili (~40%), ma i tassi di ernia raggruppati erano 27.2% con i biologici e 3.2% con i sintetici. Gli autori hanno concluso che le prove disponibili, sebbene limitate, non mostrano la superiorità delle protesi biologiche rispetto alle protesi riassorbibili sintetiche in campi contaminati.

Majumder et al hanno pubblicato una revisione retrospettiva multicentrica nel 2016 in cui 126 pazienti sono stati sottoposti a importanti riparazioni di ernia ventrale in campi contaminati o contaminati.14 Sessantanove avevano impiantato una protesi biologica e 57 avevano una rete sintetica posizionata. Dei 126 pazienti, 112 (89%) sono stati sottoposti a PC/TAR. Le infezioni del sito chirurgico si sono verificate nel 12,3% del gruppo sintetico e nel 31,9% del gruppo biologico, mentre le recidive si sono verificate nell ‘ 8,9% del gruppo sintetico e nel 26,3% del gruppo biologico. Gli autori hanno concluso che i loro risultati hanno supportato l’idoneità della rete sintetica e hanno contestato il presunto vantaggio dei biologici in ambienti contaminati.

Inoltre, nel 2016, Novitsky et al hanno esaminato un database che includeva pazienti da dicembre 2006 a dicembre 2014, in cui sono stati analizzati 428 pazienti consecutivi sottoposti a PC/CATRAME con rete sintetica.15 L’età media era di 58 anni, l’indice medio di massa corporea era di 34,4 kg/m2 e l’area media del difetto dell’ernia era di 609 cm2. Di questi pazienti, solo 39 (9,1%) hanno sviluppato un’infezione del sito chirurgico, solo tre pazienti hanno richiesto il debridement della maglia e nessuno ha richiesto un espianto della maglia. Inoltre, su 347 (81%) di quelli con follow-up di 1 anno, solo 13 (3,7%) hanno avuto recidive.

Nel 2015, Petro et al hanno pubblicato un articolo sull’uso di PC/TAR in 34 pazienti con una storia di addome aperto.16 Di questi, la fascia è stata chiusa in 11, una chiusura solo cutanea è stata eseguita in 4, un innesto cutaneo a spessore diviso è stato eseguito in 16 e la ferita chiusa per intenzione secondaria in 3. Di questi casi, 21 (61,8%) sono stati contaminati, 7 hanno coinvolto la rimozione di fistole enterocutanee, 4 hanno coinvolto revisioni o inversioni dello stoma e 3 hanno coinvolto escisioni di maglie infette. Questi pazienti hanno sviluppato 12 occorrenze del sito chirurgico, 1 deiscenza, 2 ematomi, 1 sieroma e 8 (23.5%) infezioni del sito chirurgico. Nessun paziente ha sviluppato una fistola enterocutanea o un’infezione cronica della maglia. Con un follow-up medio di 18 mesi, sono state documentate due nuove ernie parastomiali e tre recidive della linea mediana. Gli autori hanno concluso che l’uso di PC / CATRAME in pazienti con una storia di addome aperto è associato a bassa morbilità perioperatoria significativa e recidiva.

In un altro studio, Pauli e colleghi hanno dimostrato che PCS/TAR può affrontare le ernie ventrali ricorrenti che si sono sviluppate dopo il trattamento iniziale con separazione dei componenti anteriori.17 Gli autori hanno notato che il trattamento di separazione dei componenti anteriori delle ernie ventrali con rilascio obliquo esterno ha un tasso di recidiva fino al 32%. Questo gruppo ha riportato 29 pazienti che hanno sviluppato ernie ricorrenti dopo la separazione dei componenti anteriori, tutti riparati con PC / CATRAME e posizionamento reticolare retromuscolare e chiusura fasciale. Gli autori hanno riportato 13 (45%) recidive del sito chirurgico, 8 (28%) infezioni del sito chirurgico e solo 1 recidiva, in un paziente che ha sviluppato un’infezione dello spazio dell’organo con fuoriuscita franca di feci, che richiede l’escissione della rete.

Per valutare la funzione della parete addominale dopo PCS/TAR con sublay mesh, Criss et al hanno studiato 13 pazienti che hanno accettato l’analisi dinamometrica sia prima che 6 mesi dopo l’operazione e hanno dimostrato che PCS/TAR era associato al miglioramento della coppia massima, della potenza durante l’analisi isocinetica e della qualità della vita.18 Gli autori hanno concluso che il ripristino della linea alba restituendo i muscoli retti alla linea mediana è associato a una migliore funzione della parete addominale.

Recentemente, c’è stato un emergere di letteratura sugli approcci minimamente invasivi a PCS/TAR.19-22 PCS / TAR è stato tradizionalmente eseguito come procedura aperta, ma il TAR robotico è una nuova tecnica minimamente invasiva che combina i benefici dell’approccio RSW con il TAR bilaterale con i benefici consolidati della chirurgia minimamente invasiva. Nel CATRAME robotico, il pneumoperitoneo viene inizialmente stabilito con accesso ottico. Quindi tre trocar robotiche vengono inserite lateralmente sotto visualizzazione diretta. Viene quindi eseguita la lisi delle aderenze. I prossimi passi imitano il CATRAME aperto: il piano retrorectus è sviluppato, il muscolo trasversale dell’addome è diviso e viene eseguita la dissezione retromuscolare. Il processo viene quindi ripetuto sul lato controlaterale. Quindi le guaine posteriori medializzate vengono riapplicate e la guaina anteriore viene chiusa. La tasca retromuscolare che rimane viene quindi misurata in dimensioni cranico-caudale e trasversale, e una maglia di dimensioni appropriate viene posizionata laparoscopicamente.

PCS / TAR con impianto di sublay di rete in polipropilene, come dimostrato sopra, sembra essere una riparazione duratura per ernie complesse, con un basso tasso di ernia ricorrente e un basso tasso di occorrenze e infezioni del sito chirurgico rispetto alle riparazioni utilizzando una protesi biologica. Questi risultati sono coerenti tra più studi, come notato sopra. La preoccupazione circa la maglia infetta può essere sopravvalutata poichè i rapporti multipli hanno indicato un’incidenza molto bassa della maglia infetta e una probabilità ancora più piccola della necessità dell’espianto della maglia. Pertanto, anche la mesh infetta può essere trattata mediante sbrigliamento locale della mesh piuttosto che espianto totale. Da notare, PCS / TAR è una riparazione difficile da eseguire e ci sarà una significativa curva di apprendimento ad esso associata. Questa operazione può essere particolarmente difficile nei pazienti che hanno avuto precedenti riparazioni di ernia della parete addominale, in particolare se fosse stato utilizzato mesh. Solo la letteratura sparsa affronta specificamente l’uso di PC/TAR nei pazienti chirurgici generali di trauma e di emergenza, quindi le indicazioni per questa procedura in questi pazienti dovranno essere estrapolate da dati su pazienti chirurgici generali non specificati.