Vaginoplastica sigmoidea primaria in Transwomen: Tecnica e risultati
Abstract
Background. Molte tecniche sono state descritte per la ricostruzione del canale vaginale per indicazioni oncologiche, traumatiche e congenite. Un ruolo crescente esiste per queste procedure all ” interno della comunità transgender. Molto spesso, la pelle del fallo invertito viene utilizzata per creare la neovagina nelle transwomen. Tuttavia, non tutti i pazienti hanno tessuto sufficiente per raggiungere la profondità soddisfacente e quelli che devono sopportare ingombranti routine di dilatazione postoperatoria per prevenire la contrattura. In pazienti selezionati, il colon sigmoideo può essere utilizzato per raccogliere un ampio tessuto evitando le limitazioni delle tecniche di inversione del pene. Metodo. I record sono stati esaminati retrospettivamente per tutte le transwomen sottoposte a vaginoplastica sigmoidea primaria con il servizio di riassegnazione di genere dell’Università di Miami tra 2014 e 2017. Risultato. La profondità media neovaginale era 13.9 +/− 2.0 centimetri in 12 pazienti. 67% erano senza complicazioni, e tutto il tessuto mantenuto favorevole all’attività sessuale. Nessuna incidenza di lesioni intestinali, perdita anastomotica, necrosi sigmoidea, prolasso, neovaginite diversiva, dispareunia o secrezioni eccessive si era verificata all’ultimo follow-up. Conclusione. La vaginoplastica sigmoidea è una tecnica affidabile per ottenere una profondità vaginale soddisfacente che è sessualmente funzionale. Utilizzando un approccio collaborativo, è ora il nostro standard di cura per offrire questo intervento chirurgico per transwomen con lunghezza fallo inferiore a 11,4 centimetri.
1. Introduzione
La chirurgia di affermazione del genere è ora una parte consolidata dell’esperienza di transizione per i pazienti transgender . Queste procedure migliorano la qualità della vita e consentono loro di partecipare a relazioni che sono psicologicamente e sessualmente appaganti . Molte tecniche sono utilizzate nella creazione del canale neovaginale . Anche se non esiste una singola tecnica ottimale, inversione vaginoplastica con lembi pene-scrotale è il metodo preferito e più comunemente praticato tra i chirurghi . Tuttavia, la pelle pene-scrotale sufficiente non è sempre disponibile a causa delle limitazioni nell’anatomia del paziente o nelle aspettative del paziente per la profondità vaginale. Inoltre, sta diventando sempre più comune per i pazienti più giovani sottoporsi a blocco ormonale in previsione della transizione di genere . Anche se questo previene gli aspetti angoscianti di passare attraverso la pubertà incongruente con il proprio genere, può limitare la quantità di tessuto per vaginoplastica a base di pene-scrotale. I pazienti che richiedono la revisione di una vaginoplastica primaria fallita incontrano un problema simile in cui il tessuto sufficiente deve essere derivato da altrove. Innesti cutanei a tutto spessore, lembi locali, lembi muscolocutanei , peritoneo e vari segmenti di tessuto intestinale sono stati precedentemente descritti come fonti alternative per la ricostruzione vaginale .
La vaginoplastica intestinale è una modalità ben descritta per il trattamento dell’assenza congenita o acquisita della vagina . Nei pazienti transgender, la tecnica è più spesso utilizzata come procedura di revisione dopo fallimento primario o complicazioni come la stenosi vaginale . Una recente analisi dei dati raccolti suggerisce che i pazienti sottoposti a vaginoplastica intestinale sperimentano complicanze e tassi di mortalità paragonabili alla vaginoplastica di inversione del pene con diversi vantaggi . La raccolta del segmento intestinale garantisce il raggiungimento affidabile di una profondità adeguata. Ci sono meno tendenza per gli innesti intestinali a ridursi e quindi meno bisogno di dilatazione per tutta la vita. Inoltre, la mucosa si sente e appare più come mucosa vaginale con l’ulteriore vantaggio di auto-lubrificazione. L’esecuzione di una resezione intestinale elettiva è spesso percepita come un rischio non necessario per il paziente, ma dati recenti suggeriscono che ci sono meno complicazioni gastrointestinali nella vaginoplastica intestinale di quanto si pensasse . In questo studio presentiamo una serie retrospettiva di 12 pazienti consecutivi sottoposti a vaginoplastica sigmoidea primaria tra il 2014 e il 2017 presso l’ospedale dell’Università di Miami.
2. Materiali e metodi
Un database è stato creato retrospettivamente per documentare i pazienti sottoposti a vaginoplastica del colon sigmoideo per la creazione primaria di una neovagina tra il 2014 e il 2017 presso l’Università di Miami Hospital. Sono stati raccolti i dati demografici di base, la storia medica/chirurgica, lo stato di fumo, le complicanze e le profondità vaginali postoperatorie. La profondità vaginale è stata misurata con un dilatatore e riportata in pollici. Il consenso informato è stato ottenuto per tutti i pazienti, incluso l’uso della fotografia intraoperatoria per la pubblicazione. A questo progetto è stato concesso lo status di esenzione IRB.
2.1. Valutazione preoperatoria
Una storia fisica dettagliata è stata presa con particolare attenzione alla chirurgia addominale. Nella nostra pratica, la colonscopia è raccomandata per tutti i pazienti sopra i 40 anni, a meno che la storia personale o familiare non indichi diversamente. BMI elevato non era una controindicazione alla procedura. La mattina dell’intervento o il giorno prima, è stato eseguito un US/Doppler venoso degli arti superiori e inferiori per escludere il trombo venoso profondo. Coerentemente con le linee guida WPATH, si consiglia a tutti i pazienti di interrompere la supplementazione di estrogeni 2-4 settimane prima dell’intervento chirurgico e tutti i pazienti sono stati sottoposti a una preparazione intestinale con GoLYTELY©, Braintree Laboratories, Braintree, MA.
2.2. Procedura chirurgica
Nella nostra istituzione, la vaginoplastica sigmoidea laparoscopica viene eseguita in combinazione con un chirurgo colorettale, che raccoglie il condotto sigmoideo pedicled per la creazione della neovagina. Un approccio addominoperineale simultaneo viene utilizzato con il paziente in posizione di litotomia. Gli antibiotici perioperatori vengono consegnati per prevenire l’infezione del sito chirurgico. Un epidurale può essere posto intraoperatorio per assistere con dolore postoperatorio.
Si accede alla cavità addominale attraverso un trocar periumbilicale. Pneumoperitoneo è ottenuto e dopo che nessuna controindicazione a procedere è trovata, trocars supplementare è disposto. L’attenzione è rivolta prima al colon sigmoideo. La dissezione inizia laterale a mediale lungo la linea bianca di Toldt. L’uretere è identificato e retratto. La mobilizzazione del colon continua fino alla flessione splenica usando la dissezione smussata e tagliente e il dispositivo LigaSure. Dopo un’adeguata mobilizzazione, il colon viene mediato. Viene selezionata un’area del colon sigmoideo distale con il mesentere più lungo per fungere da condotto. Viene creata una finestra nel mesentere adiacente per transettare il sigmoide con una pinzatrice lineare. Il mesentere è ulteriormente diviso lungo la lunghezza del peduncolo preservando l’afflusso di sangue all’estremità transettata (Figura 1). L’incisione periumbilicale è estesa di 2-3 centimetri. Con un protettore della ferita posizionato, il sigma distale viene extracorporealizzato (Figura 2). Prossimale all’estremità distale, un segmento sigmoidale di 12-15 cm viene contrassegnato e transettato con una pinzatrice lineare. L’iniezione intraoperatoria di indocianina green e SPY system può essere utilizzata per confermare la perfusione del condotto sigmoideo (Figura 3). L’estremità prossimale viene preparata per l’anastomosi posizionando l’incudine di una cucitrice circolare attraverso l’intestino e fissandola con una stringa di borsa. La pulsazione visiva del peduncolo al condotto sigmoideo viene verificata e quindi restituita alla cavità addominale. L’anastomosi viene eseguita con l’uso di un dispositivo di pinzatura circolare end-to-end. Un test di tenuta viene eseguito con l’anastomosi immersa in soluzione salina e l’aria insufflata nell’ano.
Il chirurgo plastico inizia contemporaneamente la vaginoplastica primaria e la dissezione perineale. Un’incisione ellissoide è fatta con la linea mediana del rafe scrotale. Vengono eseguite orchiectomie bilaterali. A questo punto vengono transetti e suturati con retrazione nell’anello inguinale esterno. L’anello esterno viene quindi chiuso con suture assorbibili per ridurre il rischio di un’ernia inguinale. Il lembo cutaneo del pene è elevato al largo del fascio neurovascolare e dei tessuti corporali sottostanti profondi. Il neoclitoris viene raccolto da una porzione del glande e sollevato fuori fascia di Buck sotto ingrandimento lente di ingrandimento, prestando particolare attenzione a raccogliere tutti i nervi del pene dorsali e l’arteria dorsale profonda e vene dal fallo. Un Foley viene quindi posizionato attraverso il corpo spongioso, che viene poi sezionato dai corpi cavernosi. I corpi cavernosi sono ulteriormente scheletrati prossimalmente alla crura corporale e divisi individualmente con un’attenta legatura di sutura. La dissezione perineale viene eseguita alla fourchette posteriore prevista seguendo un disegno della pelle a U invertita. La dissezione è diretta al diritto del paziente per evitare lesioni rettali. I lembi della pelle sono sollevati lungo la piega inguinale per la creazione successiva del tessuto delle grandi labbra. Intra-addominale, il chirurgo colorettale apre il peritoneo con l’elettrocauterizzazione mentre il chirurgo plastico unisce le dissezioni addominali e perineali con una leggera trazione ed elettrocauterizzazione (Figura 4). Il condotto sigmoideo viene portato attraverso lo spazio neovaginale in una direzione antegrada, esteriorizzato per diversi centimetri e inserito con una tensione minima a livello del moncone del pene. Un’adeguata mobilizzazione del sigmoide si ottiene solitamente mediante rilascio da attacchi laterali e dissezione mesenterica completa. Se il segmento non può essere trasposto senza tensione, la legatura delle prime 1-2 arterie sigmoidee e il rilascio del mesentere di accompagnamento possono ulteriormente mobilitare il condotto sigmoideo. La pelle del pene viene quindi ridotta a 1-2 pollici per fornire normali genitali esterni apparenti. Dopo l’escissione, il moncone del pene viene suturato al condotto sigmoideo con suture assorbibili interrotte. L’alimentazione vascolare con il suo mesentere impedisce il prolasso del segmento intestinale e consente un aspetto visivo simile a quello di un canale vaginale cis-gender. Il riarrangiamento del tessuto della pelle scrotale e inguinale viene eseguito per contornare le grandi labbra e l’uretra viene portata solo cephalad all’introitus, spatolata e suturata sul posto. Una clitoroplastica viene quindi eseguita con un’incisione cutanea triangolare all’interno della porzione caudale della pelle nativa di mons pube per la creazione di un cappuccio clitorideo. Un espansore viene quindi inserito nell’introito e gonfiato minimamente per evitare di comprimere i tessuti. La cosmesi finale dei genitali esterni è la stessa della vaginoplastica di inversione del pene(Figure 5(a) e 5 (b)).
2.3. Cura postoperatoria e follow-up
I pazienti sono ricoverati in ospedale per 5-7 giorni e la condizione della neovagina viene controllata quotidianamente con una chiara visualizzazione del segmento intestinale. Il paziente può camminare dopo 48 ore di riposo a letto. Se viene utilizzata un’epidurale, viene interrotta nei giorni postoperatori 4-6. Il Foley è comunemente lasciato sul posto per dieci giorni e rimosso in ufficio. Il paziente viene istruito a non dilatarsi fino a una visita di follow-up e alla rimozione del catetere di Foley.
3. Risultati
12 pazienti consecutivi sono stati sottoposti a vaginoplastica primaria del colon sigmoideo dal 2014 al 2017. La nostra coorte di pazienti era in media 47 +/− 15.4 anni di età e aveva un BMI di 26.8 +/− 4.9, e tutti erano bianchi con l’eccezione di un paziente ispanico. Ogni paziente era in un regime di estrogeni cross-sesso. Tutti i pazienti avevano una lunghezza media del pene su tratto di 4.01 +/− 0.76 pollici o 10.2 +/− 1.9 centimetri. Complessivamente, il 67% (8/12) non ha avuto complicanze intraoperatorie o postoperatorie; Si sono verificate 6 complicanze, 4 delle quali sono state complicanze minori (2—ileo, 1—infezione del sito chirurgico e 1—lacerazione della vescica intraoperatoria) e due sono state considerate complicanze maggiori (1—TVP e 1—sospetta EP). C’è stato un ritorno in sala operatoria (8%) per un sospetto problema intra-addominale, che è risultato negativo alla laparoscopia diagnostica e per due pazienti sottoposti a procedure di revisione secondaria (17%). Stenosi vaginale si è verificato in due casi (2 di 12 o 17%) al neointroitus, che sono stati gestiti con procedure di dilatazione in anestesia. Di seguito è disponibile un resoconto dettagliato delle complicazioni e della loro gestione.
3.1. Complicazioni e ospedalizzazione
In un paziente si è verificata una lesione della vescica minore. È stato riparato intraoperatorio attraverso un’incisione pfannenstiel e il paziente recuperato senza sequele. Un catetere di Foley è stato lasciato sul posto per 3 settimane. La durata media del soggiorno è stata 12.5 +/− 9.5 giorni. Questa varianza era principalmente dovuta a un outlier la cui lunga degenza ospedaliera era dovuta in gran parte a una patologia vascolare anomala discussa di seguito. Escludendo questo paziente, la durata del soggiorno è stata 9 +/− 2.1 giorni. Due pazienti hanno sviluppato ileo postoperatorio che si è risolto con misure dietetiche. Il paziente ha sviluppato dolore addominale diffuso e leucocitosi il giorno postoperatorio 3 ed è stato preso per una laparoscopia diagnostica, sigmoidoscopia e vaginoscopia che è stata trovata negativa per la patologia associata. Ha ricevuto un washout addominale con trattamento antibiotico IV continuato ed è stato notato per avere una risoluzione sintomatica. Un paziente ha sviluppato una trombosi venosa profonda dell’externalaca esterna sinistra che alla fine ha richiesto trombolisi, posizionamento di un filtro IVC e stenting per il trattamento della sindrome di May-Thurner, che è stata scoperta durante il suo workup. Ciò prolungò significativamente la sua degenza ospedaliera (37 giorni) ma non compromise il successo della sua vaginoplastica sigmoidea. La sua storia medica passata è stata significativa per una TVP provocata dopo un intervento chirurgico all’altra gamba. L’ecografia preoperatoria agli arti inferiori era negativa per una trombosi venosa profonda.
C’era una mortalità in questa serie. Un paziente è morto per una sospetta embolia polmonare nove giorni dopo l’intervento. Un esame post mortem non è stato richiesto dalla famiglia. Questo paziente non aveva precedenti di TVP / EP e ha interrotto la terapia estrogenica quattro settimane prima dell’intervento. Ha ricevuto eparina sottocutanea dopo l’intervento chirurgico per la profilassi della TVP. Potrebbe essere considerata ad alto rischio di TVP perché ha guidato >10 ore il giorno prima della vaginoplastica e ha avuto l’aumento del seno 24 ore prima della dimissione.
Un paziente ha sviluppato un’infezione minore del sito chirurgico 3 settimane dopo l’intervento chirurgico che ha risposto agli antibiotici orali. Un paziente ha sviluppato lieve, mentre un altro ha sviluppato moderata, stenosi introitale, 5 e 6 settimane, rispettivamente, dopo l’intervento chirurgico. Sono stati entrambi trattati con dilatazione sotto anestesia. Entrambi hanno recuperato una circonferenza vaginale soddisfacente e hanno continuato con regimi di dilatazione. Non ci sono stati casi di neovaginite diversiva, prolasso vaginale, necrosi del condotto sigmoideo o fistola rettovaginale nella nostra serie.
3.2. Risultati
Il tempo medio di follow-up è stato di sei mesi per consultazione telefonica o visita clinica a seconda della distanza del paziente. La profondità media neovaginale all’ultimo follow-up è stata 5.5 +/− 0.8 dentro. oppure 13.9 +/− 2.0 cm. il 42% dei pazienti ha riferito un rapporto vaginale dopo la procedura e tutti hanno riportato sensazioni piacevoli e soddisfazione con la loro profondità vaginale. Tutte le profondità vaginali raggiunte favoriscono il sesso penetrativo. Nessuno dei pazienti ha avuto secrezioni neovaginali maleodoranti o eccessive.
4. Discussione
La vaginoplastica sigmoidea è una procedura affidabile e a bassa morbilità per ottenere un’adeguata profondità vaginale nel paziente transgender . È nostra pratica avere una discussione attenta e informata sui desideri del nostro paziente per il sesso penetrativo, l’anatomia del paziente e del partner e le aspettative prima di considerare la vaginoplastica sigmoidea. Nella nostra clinica, adattiamo la profondità vaginale pianificata a ogni individuo piuttosto che a un ideale preconcetto. Proponiamo la considerazione della vaginoplastica sigmoidea per i pazienti con meno di 4,5 pollici o 11,4 centimetri di lunghezza del pene allungata. Questa procedura comporta il rilascio di un segmento del colon sigmoideo dal suo mesentere sulle arterie sigmoidee distali. Più tipicamente, è inserito in modo isoperistaltico e anastomizzato con una singola linea di suture interrotte agli elementi pene-scrotali del canale neovaginale. Sono stati descritti altri condotti intestinali , come l’ileo e il cieco, che possono preservare il serbatoio delle feci del colon. Tuttavia, il cieco può essere più difficile da inserire senza tensione data la sua posizione e il mesentere più limitato. Rispetto all’ileo, il colon sigmoideo produce secrezioni meno copiose e si avvicina meglio alla circonferenza vaginale senza ulteriori manipolazioni chirurgiche . I vantaggi di questa procedura sopra l’innesto cutaneo a tutto spessore includono la creazione affidabile della profondità vaginale, la mucosa neovaginale che appare più naturale che produce le proprie secrezioni e tassi più bassi di stenosi vaginale diffusa . È fondamentale che il consenso informato spieghi che l’uso di segmenti del colon non elimina la necessità di dilatazione post-chirurgica. Un regime di dilatazione è consigliabile per i primi 6-12 mesi dopo l’intervento chirurgico. Tuttavia, l’obiettivo della dilatazione è prevenire la stenosi introitale dei lembi pene-scrotali o anastomosi pene-colon. A lungo termine, i pazienti possono di solito anticipare regimi di dilatazione meno aggressivi. Gli svantaggi includono la necessità di chirurgia addominale e anastomosi intestinale. In alternativa, sono stati proposti lembi omentali e peritoneali . Ciò preserva la continuità intestinale con l’ulteriore vantaggio di ridurre il tempo operativo e forse ridurre le degenze ospedaliere . I lembi omentali e peritoneali, per quanto utili, richiedono sempre una manipolazione chirurgica per tubularizzare l’innesto in un canale neovaginale, la cui guarigione non può essere prevista . I risultati di innesti peritoneali in transwomen non sono stati pubblicati in letteratura peer-reviewed. D’altra parte, gli studi hanno documentato l’uso del sigmoide per la vaginoplastica in transwomen con alti tassi di soddisfazione sessuale ed estetica per il paziente .
La nostra serie retrospettiva riporta gli esiti chirurgici di 12 pazienti sottoposti a vaginoplastica sigmoidea primaria. La potenza della nostra serie è limitata dalla sua piccola dimensione di coorte e dal tempo di follow-up limitato (6 mesi). Molti dei nostri pazienti hanno percorso una grande distanza per la procedura, rendendo il follow-up clinico a lungo termine più difficile e gravoso per il paziente. Tuttavia, rispetto ai dati aggregati su questa procedura, la nostra tecnica ha realizzato canali neovaginali affidabili e sessualmente funzionali con una profondità vaginale soddisfacente . La profondità vaginale postoperatoria nella nostra serie era 5.5 +/− 0.8 pollici o 13.9 +/− 2.0 centimetri rispetto ad un intervallo di 11,5-13,0 centimetri . Tutti i nostri pazienti sessualmente attivi hanno riportato una profondità sufficiente sia per la funzione sessuale che per la soddisfazione. Ci sono stati due casi di stenosi introitale (17%) rispetto a un tasso di stenosi dell ‘ 8,6% riportato nei dati aggregati e del 14,6% in Bouman et al.serie recente . Entrambi i pazienti sono stati trattati con successo con dilatazione in anestesia. Nella nostra esperienza, i regimi di dilatazione sono solitamente sufficienti per alleviare questo tipo di stenosi. Quando si verifica la stenosi, normalmente lo fa entro il primo anno postoperatorio . Il nostro tempo di follow-up limitato potrebbe non aver catturato ogni complicazione o gestione della stessa che potrebbe essersi verificata in questa coorte. Il tasso di complicanze nella nostra serie era del 33%, rispetto a 6.4% nei dati aggregati e 42%. Come Bouman et al.nel recente studio, abbiamo riscontrato poche complicazioni addominali intraoperatorie o postoperatorie . Chiaramente, la capacità di eseguire simultaneamente operazioni intra-addominali e perineali massimizza la visualizzazione e la retrazione sicura di strutture importanti, e questo può contribuire a ridurre i tassi di lesioni intestinali.
Da notare, c’era una mortalità paziente in questa serie da una presunta embolia polmonare e una trombosi venosa profonda in un altro. La sicurezza e la trombogenesi della supplementazione ormonale nelle transwomen sono state oggetto di molte indagini . Criteri WPATH SOC richiedono 12 mesi continui di terapia ormonale prima della chirurgia genitale in pazienti transgender maschio-femmina . Ampie prove dimostrano che la sostituzione ormonale con estrogeni aumenta il rischio di trombosi venosa ed embolia polmonare nelle donne di sesso cis . Alcuni studi retrospettivi sulle transwomen dimostrano tassi drammaticamente aumentati di TEV che si avvicinano al 20% in quelli che usano estrogeni sintetici come l’etinilestradiolo, una formulazione che non è più raccomandata . Altri studi non mostrano alcun aumento del rischio . Gli estrogeni di via di non primo passaggio come l’estradiolo transdermico e il valerato di estradiolo portano un potenziale trombogenico intrinseco inferiore . La ricerca epidemiologica ha indicato che le transwomen possono derivare l’estrogeno dalle fonti non mediche, supplemento o l’estrogeno prescritto auto-dose, usano le formulazioni più ad alto rischio e spesso affrontano le barriere a ricevere il follow-up regolare con un fornitore di sanità . Questi fattori possono portare a livelli di estrogeni supraphysiologic che aumentano ulteriormente il rischio di TEV. Per questi motivi, si consiglia di interrompere la terapia con estrogeni 2-4 settimane prima dell’intervento chirurgico con ripresa solo quando il paziente è ambulatoriale. Mantenere il dialogo con il team di assistenza del paziente può aiutare a monitorare i livelli di estrogeni. Tuttavia, non ci sono prove per monitorare gli estrogeni sintetici e nessuna prova che stabilisce un protocollo di ottimizzazione del rischio in transwomen . Entrambi i pazienti sopra menzionati hanno assunto estradiolo orale, interrotto la terapia con estrogeni come raccomandato e sono stati trattati con profilassi con eparina TVP.
Altri fattori di rischio noti come l’obesità non erano un fattore per questi pazienti, ma la stasi venosa preoperatoria è una possibilità. Data la relativa scarsità di chirurghi esperti in queste tecniche, molti pazienti devono percorrere lunghe distanze pre e postoperatorie. Inoltre, c’è un breve periodo di riposo a letto dopo questa procedura che prolunga l’immobilità. La mortalità del paziente nella nostra serie ha subito un aumento del seno il giorno postoperatorio 9, che potrebbe aver ulteriormente aumentato il suo rischio. Entrambi i pazienti con complicanze trombotiche hanno viaggiato per lunghe distanze da altri stati preoperatori. Sebbene non ci siano dati che dimostrino che gli studi venosi preoperatori siano efficaci nel ridurre il rischio di TVP o PE nei pazienti transgender, ora eseguiamo questi studi su tutti i pazienti immediatamente prima dell’intervento chirurgico. Il paziente che ha sviluppato una TVP lo ha fatto anche dopo aver istituito questa politica. Tuttavia, data la sua patologia venosa aberrante e la storia passata di TVP, è difficile estrapolare il suo esito ad altri pazienti. Gli studi futuri dovrebbero valutare i regimi dell’estrogeno ed i protocolli di sicurezza per limitare il potenziale thrombogenic in questa popolazione.
5. Conclusioni
La vaginoplastica sigmoidea è una tecnica affidabile per ottenere una profondità vaginale soddisfacente che sia sessualmente funzionale e piacevole per il paziente. La procedura è un’impresa collaborativa che richiede un chirurgo laparoscopico esperto, un team di medicina transgender e un chirurgo plastico per lavorare con il paziente per raggiungere in modo ottimale i propri obiettivi. Ora è il nostro standard di cura per offrire questo intervento chirurgico ai nostri pazienti transfemale con lunghezza fallo di meno di 4,5 pollici o 11,4 centimetri.
Disclosure
Ajani Nugent, MD; Joseph Kuhn, BS; Meghan Janette, BS; e Heidi Bahna, MD, sono autori che contribuiscono.
Conflitti di interesse
Gli autori dichiarano che non vi sono conflitti di interesse per quanto riguarda la pubblicazione di questo articolo.
