Vite di compressione
Approccio Volar
La fissazione percutanea dello scafoide utilizzando una vite di compressione senza testa cannulata può essere eseguita in anestesia generale o regionale. È del tutto fattibile eseguire l’operazione con il braccio interessato rapito su un tavolo a mano; abbiamo trovato più facile utilizzare una modifica della tecnica originale descritta da Wozasek e Moser.2,6
Per la tecnica volar il paziente viene posto supino su un tavolo operatorio, l’avambraccio e la mano sono preparati in modo standard e il resto dell’arto superiore e del corpo coperto da un drappo di estremità (Fig. 16.1 Lettere A e B). Ho infiltrato abitualmente il punto di ingresso proposto del filo guida con 2 ml 2% lignocaina con 1: 200.000 adrenalina. L’uso di un laccio emostatico è facoltativo.
La mano è sospesa dal pollice da solo in una singola trappola dito cinese senza controtrazione. Questa disposizione estende lo scafoide e ulnare devia il polso per migliorare l’accesso al polo distale dello scafoide. È importante sottolineare che consente la rotazione libera della mano durante l’operazione, e lo scafoide rimane al centro del campo radiografico in tutto e facilita l’artroscopia se si ritiene necessario confermare la qualità della riduzione2 (Fig. 16.2).
Il braccio C dell’intensificatore di immagine viene ruotato in posizione orizzontale e posizionato in modo che il polso si trovi nell’asse centrale. Con l’intensificatore di immagine in questa posizione, è quindi possibile schermare lo scafoide continuamente attorno all’asse della colonna radiale. Nella maggior parte dei casi, non sono necessarie ulteriori misure per ridurre la frattura. Tuttavia, se si ritiene che la posizione della frattura sia inaccettabile, i fili K possono essere inseriti e utilizzati come joystick per manipolare i frammenti in posizione (vedere la sezione “Suggerimenti di riduzione” di seguito). La qualità della riduzione può quindi essere controllata radiograficamente e se necessario artroscopicamente senza disturbare la configurazione generale. Come per qualsiasi frattura chiusa, il tempo di fissazione impiegato per impostare e garantire la qualità della riduzione è tempo ben speso.
Avendo ottenuto una riduzione accettabile il primo, probabilmente il passo più importante è quello di stabilire il punto di ingresso del filo guida e quindi in definitiva la posizione della vite. La deviazione ulnare del polso consente alla metà distale dello scafoide di scivolare da sotto lo stiloide radiale. La tuberosità dello scafoide è facilmente palpabile ed è la chiave del punto di inserimento.
Il punto di ingresso viene quindi posizionato utilizzando un ago endovenoso da 12 G (IV) introdotto sull’aspetto anteroradiale del polso appena radiale e distale alla tuberosità dello scafoide.2 Questo serve come un trocaro per il filo guida e si rivela prezioso come aiuto di direzione in modo da stabilire un percorso centrale lungo lo scafoide.19 L’ago viene quindi insinuato nell’articolazione scafotrapeziale, inclinato in una posizione più verticale e la posizione viene controllata sotto intensificatore di immagine. Facendo leva delicatamente sul trapezio, questa manovra porta il polo distale dello scafoide più radiale e quindi alla fine facilita l’inserimento della vite lungo un asse più centrale. È quindi possibile schermare il polso semplicemente ruotando l’avambraccio nel raggio X e allineare l’ago lungo l’asse lungo dello scafoide in tutti i piani. L’obiettivo è quello di avere il filo guida che esce dal polo prossimale solo radiale alla giunzione scapholunate.
Ho trovato utile avere il pollice sulla tuberosità dello scafoide e l’indice sopra il tubercolo di Lister e puntare il filo guida verso il mio indice. Questo dà invariabilmente la direzione corretta. Una volta soddisfatto del punto di ingresso e della direzione del filo guida, colpisco leggermente l’ago nella cartilagine articolare morbida sopra il polo distale dello scafoide in modo che la punta non scivoli durante l’inserimento del filo guida. Qualsiasi “fine-tuning”può essere effettuato a questo punto ruotando la cannula IV perché l’effetto della smussatura può modificare la posizione del punto di ingresso finale fino a 2 mm (Fig. 16.3).
Il filo guida (0.045 in./ 1,1 mm) può quindi essere passato attraverso l’ago e forato attraverso la frattura controllando continuamente la direzione sull’intensificatore di immagine e correggendo se necessario, mirando all’aspetto radiale del polo prossimale. Ciò richiede un apprezzamento dell’obliquità dello scafoide in entrambi i piani anteroposteriore e laterale. È estremamente importante non piegare il filo guida e le eventuali regolazioni in direzione devono essere effettuate utilizzando l’ago come guida piuttosto che tentare di modificare la linea del filo guida da solo (Fig. 16.4 Lettere A e B).
Il filo guida deve essere avanzato per fermarsi appena al di sotto della superficie articolare e non deve romperlo in questa fase. La posizione, l’allineamento e la lunghezza vengono controllati ancora una volta. Se la posizione è ritenuta soddisfacente, allora un’incisione longitudinale di 0.5 cm è fatto nel punto di ingresso del filo e approfondito fino al polo distale dello scafoide usando un piccolo emostato e una dissezione smussata. Questa è una zona relativamente sicura con un rischio minimo per le strutture neurovascolari adiacenti.3
La lunghezza della vite viene quindi determinata utilizzando il calibro di profondità proprietario o facendo avanzare un secondo filo guida della stessa lunghezza fino alla corteccia distale dello scafoide e sottraendo la differenza tra i due. La dimensione corretta della vite è di 2 mm più corta della lunghezza misurata per garantire che la testa della vite sia completamente sepolta sotto la cartilagine e la superficie corticale. In pratica, la maggior parte delle viti in un maschio adulto sono 24-26 mm e 22-24 mm nelle femmine. Il filo guida di posizionamento viene quindi avanzato attraverso il polo prossimale dello scafoide per uscire sull’aspetto dorsale del polso. Questa è una misura precauzionale per ridurre al minimo il rischio di ritiro involontario del filo durante il processo di alesatura e l’inserimento della vite e per facilitare la rimozione della porzione prossimale se il filo dovesse rompersi. In quei rari casi in cui si ritiene che vi sia una possibilità di instabilità rotazionale, si consiglia di inserire un secondo filo di derotazione parallelo al primo prima della perforazione e della alesatura. Tale istanza si incontrerebbe nella stabilizzazione precoce di una dislocazione della frattura del perilunato transscafoide, per esempio.
Dopo aver fissato il filo guida, l’ago da 12G viene quindi fatto scivolare via e il trapano cannulato viene quindi passato sul filo utilizzando un trapano elettrico o un alesatore manuale fermando 1-2 mm di distanza dalla superficie articolare. La mia preferenza è quella di perforare l’alimentazione per ridurre al minimo il rischio di ripetute piegature del filo guida, riducendo così la possibilità di rottura. È utile schermare questo processo per garantire una foratura accurata e soprattutto per garantire che il filo guida non sia stato piegato inavvertitamente (Fig 16.5).
La vite autofilettante viene quindi avanzata sul filo guida e il filo viene rimosso. La compressione può quindi essere confermata radiograficamente sull’intensificatore di immagine (Fig 16.6).
La pelle viene chiusa utilizzando una singola steristrip o sutura, che è coperta da una medicazione compressiva sterile. Il laccio emostatico viene rilasciato e il braccio è elevato. L’immobilizzazione dell’intonaco è del tutto facoltativa e non viene utilizzata nella nostra unità quando la fissazione appare stabile.
