切除不能胃癌に対する化学療法および緩和手術後の臨床的完全反応

要約

胃癌の発生率はいくつかの国で高く、進行胃癌の管理は依然として課題である。 切除不能な胃癌に対する化学療法はまだ進化しており、完全な治癒を達成することは困難である。 切除不能な胃癌患者では化学療法に対する臨床的完全反応が報告されているが、これらの患者の化学療法期間は不明である。 ここでは、腹部の不快感を提示した71歳の男性のケースを報告します。 上部内視鏡検査で上部胃体に進行胃癌を認めた。 病理組織学的に低分化型腺癌であった。 Ｃｔでは局所リンパ節と多発性ビロバー肝metastasesを認めた。 根治手術は不可能でした; したがって，症候性改善のために原発巣の緩和切除を計画した。 テガフル、5-クロロ-2,4-ジヒドロピリミジン、およびオキソネートカリウムは、手術前に投与され、近位胃切除術が行われた。 テガフル、5-クロロ-2,4-ジヒドロピリミジン、およびオキソネートカリウム投与は、手術後に再開始された。 臨床的完全な応答は、ラジオイメージングに認められた肝metastasesなしで、術後8月に達成されました。 術後1年目に行われたコンピュータ断層撮影で腹水が明らかになった; しかし，細胞学的検査所見は陰性であった。 最初の化学療法を中止し，パクリタキセル投与を開始した。 その後毎年行われたコンピュータ断層撮影は再発を示さず、術後9年目にパクリタキセルは中止された。 患者は術後12年で再発のないままであった。 ここで紹介したような高齢の患者では、化学療法の中止を検討する必要があるかもしれませんが、長期的に完全な臨床反応が可能であるため、患者が元気であれば継続する必要があります。

©2020著者。 S.Karger AGによって出版された、Basel

はじめに

胃癌は、進行した段階で診断されることが多い世界的に一般的な疾患です。 早期胃癌と診断された患者は、5年生存率が90％以上であることが示されている。 逆に、IV期胃癌（日本の胃癌分類に基づく）と診断された患者は、5年生存率が16.6％と不良である。 切除不能な胃癌に対する化学療法の選択肢は進化しているが、化学療法による完全治癒は現在困難である。 化学療法の治療上の目標は、癌の進行に関連する臨床症状を改善し、生存を延長することである。 切除不能で高度に進行した胃癌患者の生存期間の中央値は13ヶ月であると報告されている。 しかし、化学療法で臨床的完全反応（cCR）が達成されることがあります。 ここでは、化学療法と緩和手術でcCRと長期生存を達成した切除不能胃癌の高齢者を含む症例を報告します。

症例発表

71歳の男性が、上腹部の不快感を主訴に地元の医師に1ヶ月間提示した。 彼は喫煙したり、アルコールを消費しなかったし、特定の医療や家族の歴史を持っていませんでした。 上部内視鏡検査では、上部胃体の小湾曲に進行した胃癌（長さ35mm）が明らかになった（図。 1). 生検では低分化型固形型腺癌と診断された。 患者は、詳細な調査と治療のために最初の訪問の2週間後に私たちの部門に紹介されました。

白血球数、6,000/mm3;ヘモグロビン、14.6g/dL;血小板数、188,000/mm3;総ビリルビン、0.77mg/dL;アスパラギン酸アミノトランスフェラーゼ、25IU/L;アラニンアミノトランスフェラーゼ、22IU/L;血中尿素窒素、15.6mg/dL;クレアチニン、1.0mg/dL;ナトリウム、141mEq/L;カリウム１ｍｅｑ／ｌ；塩化物、１ ０ ４ｍｅｑ／Ｌ；およびアルブミン、４． 血清carbohydrate化物抗原19-9(CA19-9)レベルは52.3U/mLで上昇したが、血清carcinoembryonic抗原(CEA)レベルは2.7ng/mLで正常であった。

コントラスト強化された胸部および腹部コンピュータ断層撮影（CT）では、上部胃体の小湾曲に中央のうつ病を伴うコントラスト強化された24mmの長さの限局性壁肥厚が明らかになった。 直径17mmの局所リンパ節腫脹と、両方の肝葉にわずかに暗い境界を有するいくつかの不規則な結節影が同定された（Fig. 2). T3、N2、H1、P0、M0、ステージIVの術前診断は、胃癌の日本の分類に基づいて行われました。 本症例では根治手術は不可能であったが，症候性改善のために原発巣を切除したいと強く望んでいた。 手術の待ち時間が長かったため、患者との議論の後、s-1（テガフル、5-クロロ-2,4-ジヒドロピリミジン、オキソネートカリウム）投与からなる術前化学療法を3週間（120mg/日）、続いて1週間の休憩を開始した。 近位胃切除および胆嚢摘出術を含む手術直前に画像化は行われなかった。 28×17mmを測定する潰瘍性病変は、摘出標本で発見された。 病理組織学的検査では残存悪性腫ようは認められなかった。 術前の深達度は、慢性食細胞浸潤および粘膜下層の顆粒化に基づいてpt2（病理学的固有筋浸潤）、および固有筋深部のリンパ濾胞であると推定され、腫瘍は組織学的にグレード3であると評価され、生存可能な腫瘍細胞が存在しないことを示した。 24の解剖されたリンパ節の二つは、黄色肉芽腫性および線維性であった;したがって、転移性リンパ節もグレード3に分類された。

術後経過は良好であった。 術後17日に、s-1療法は術前用量で再開され、患者は術後18日に退院した。 S-1療法は4週間続けられ、その後2週間の休憩が続いた。 術後3ヶ月に行われた磁気共鳴イメージング（MRI）は、肝metastasesの減少を示した。 血清CA19-9およびCEAは術後3ヶ月で正常化した。 術後8月に行われたCTおよびMRIでは転移病変は認められなかったため、患者はcCRを達成したと考えられた。 術後1年目に取得したCTスキャンで腹水が明らかになった（図。 3a),そのうち2,700mLの流体は穿刺によって除去されました;しかし、細胞学的検査は陰性となりました. 血清CEAは5.9ng/mLに増加し、CA19-9は正常範囲内にとどまった。 S-1は中止され、再発の可能性はゼロではなかったため、パクリタキセル100mg（80mg/m2）は週に一度3週間開始され、その後1週間の休憩が続いた。 唯一の副作用は、管理可能な好中球減少症および脱毛であった。 CEAレベルは、化学療法を変更してから2ヶ月後に正常化した。 腹水も減少し、術後20ヶ月のCTスキャンでは見えなかった。 再発を示唆する他の明確な所見はなかった（Fig. 3b）。 定期的なＣＴ検査で経過観察を継続した。 術後5年目に得られたCTスキャンでは再発は認められず、陽電子放出断層撮影/CTでは明らかな再発も認められなかったため、パクリタキセルは1週間ごとに2用量に減少した。 その後毎年行われたＣＴでも再発は認められなかった。 パクリタキセルの投与量はさらに3週間ごとに6回、4週間ごとに7回に減少した。 最後に、術後9年、化学療法は、患者との議論の後に中止されました。 患者は術後12年で再発のないままであった。

ディスカッション

切除不能な胃癌を有する高齢患者が、術前および術後の化学療法および緩和手術によりcCRを達成した症例を経験した。 CCR患者の化学療法の期間は不明である。 数年の間に、私達は患者と相談して化学療法を先細りにし、中止し、そして長期生存を達成することができました。

切除不能な胃癌患者の生存期間の中央値は約6-14ヶ月である。 SPIRITおよびJCOG9912試験の結果に基づいて、S-1+シスプラチン（CDDP）療法は切除不可能な胃癌のための日本の推薦された第一選択療法です。 しかし、このアプローチは、原発病変の緩和的切除を予定している患者ではあまりにも積極的であると考えることができる。 さらに、高齢の患者は、加齢に関連した合併症および心臓、肝臓、腎臓、および骨髄機能の障害を有することが多く、若年患者と比較して化学療法に対す S-1+CDDP療法とS-1単剤療法を比較した第III相試験のサブグループ分析は、S-1+CDDP併用療法を受けていた70歳以上の患者の全生存率がS-1単剤療法の類似の患者のそれよりも有意に高かったことを示した。 しかし、有害事象はまた、S-1+CDDP併用療法の患者の間で有意により頻繁であった。 現在、高齢者（70歳以上）における難治性進行胃癌の治療法を調査している第III相試験はありませんが、高齢者ではS-1+CDDPを慎重に選択し、S-1+CDDPが不適当であると判断された場合はS-1単独療法を選択する必要があります。 これまでの研究では、S-1は進行胃癌に対する優れた経口化学療法薬であることが示され、術前化学療法として有効である可能性が示唆された。 S-1の共通の副作用は低いヘマトクリットの計算、白血球減少症、granulocytopenia、下痢、無気力およびタンパク尿を含んでいます; 市販後の調査では、一般的に低毒性を明らかにし、S-1は外来で投与することができることを示唆した。

当初、術前化学療法は予定されていませんでしたが、手術待ち期間が長いため投与されました。 さらに、彼は高齢であったため、手術は術前外来患者S-1単独療法の3週間後に行われた。 術前化学療法で病理学的CRを達成できることが多くの報告されている。 胃切除と局所リンパ節郭清を施行したが，切除範囲内に悪性細胞はなかった。 肝臓の転移病変は、術後3ヶ月で得られたMR画像で減少するように見えたが、それでも依然として存在していた。 したがって，手術時に肝metastasisが存在していると考えられた。 しかし、術後8ヶ月目に取得したCTおよびMR画像で肝metastasisが同定できなかったため、患者はcCRを達成したと考えられた。

CTスキャンで観察されたように、患者の腹水は術後1年で悪化した。 細胞学的研究では悪性細胞は認められなかったが，臨床的に再発の可能性はゼロではなかった。 2004年の日本胃癌学会胃癌診断-治療ガイドライン（バージョン2）では、切除不能胃癌における化学療法の有効性が認められていたが、特定のレジメンは推奨されておらず、S-1療法後の最適なセカンドライン化学療法を決定するための調査が必要であった。 広中他 転移性再発胃癌に対する第二選択薬としての毎週のパクリタキセルの安全性と有効性を報告したので、我々は同じアプローチを使用することにした。 術後20月に行われたCTでは腹水や再発の所見は認められなかったため、cCRを達成したと考えられ、治療を継続した。

近年、進行胃癌の患者がいくつかの化学療法レジメンでcCRを達成したという報告がいくつかあります。 Kooら。 フルオロウラシル+CDDP化学療法後にcCRを達成したのは1人の59人のみであることが報告されている。 一方、Ｅｌｓｉｎｇ ｅ ｔ ａ ｌ． 進行胃癌患者111人のレトロスペクティブ分析でCRが観察されなかったことを報告した。 しかし，これらの患者の多くは治療後短期間しかフォローアップされておらず，これらの患者の長期術後経過および予後は不明であった。 現在、cCRを達成した患者における化学療法の持続時間についてのコンセンサスはない。 CCR後の化学療法の中止にもかかわらず、長期生存のいくつかの報告もあります。 これらの症例では副作用により化学療法を中止したが、グレード2腸炎により化学療法を中止しなければならなかった症例もあり、別の症例報告では化学療法を中止する理由は記載されていなかった。

我々の知る限りでは、これは、長期生存を達成するとともに、患者と協議して、数年間にわたって計画的に化学療法をテーパーし、中止した最初の症例である。 この患者のために、化学療法の先細りは術後5年目に始まり、術後9年目に中止された。 この患者は、手術以来12年間、および化学療法を中止してから3年以上にわたってcCRを維持している。 化学療法の中止後の再発は不可逆的である可能性が高いため、化学療法の中止の決定は、患者の希望に応じて行われ、徹底的な議論の後、最悪のシナリオを受け入れなければならない。 CCRを達成した患者における化学療法の継続および観察方法に関するベストプラクティスのガイドラインを特定するために、より大きなサンプルサイ

倫理声明

患者は、この事件を公表するための書面によるインフォームドコンセントを提供している（画像の公表を含む）。

開示声明

著者には、宣言する利益相反はありません。

資金調達元

資金調達は受けられなかった。

宍田は調査研究を設計し、原稿を起草し、データの解釈に貢献した。 トヨタk.と池田M.はデータの解釈を助けました。 すべての著者は患者を治療し、臨床データを取得し、最終原稿を読んで承認しました。

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