精神的な施設、へのコミットメント
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世界中には、精神障害者が行きたくなくても精神科病院に送ることができる法的メカニズムがあります（Appelbaum）。 アメリカ合衆国では、これは時々刑事司法制度を通じて行われます：人は精神病のために犯罪のために裁判に立つことができないと判断されるか、犯罪のために試され、狂気の理由によって有罪ではないと判断され、精神病の犯罪者のための機関にコミットされる可能性があります。 より一般的なタイプのコミットメントは民事であり、通常は刑事犯罪は関与していません：人は彼または彼女の精神状態のために入院を必要と判断されますが、それに同意しませんが、特定の法的基準が満たされている場合、その人は彼または彼女の意志に反して入院する可能性があります。 コミットメントは法的プロセスであり、多くの場合、そのケースと法定法的歴史（ウェクスラー）の面で主に議論されています。 このエントリでは、市民のコミットメントのプロセスの根底にある重要な倫理的問題について説明します。
コミットメントは深刻な倫理的懸念を提起する。 それは、通常、ロックされた精神科施設でそれらを投獄することによって、数日、数週間、またはそれ以上の自由を奪うことを含みます。 コミットメントは、精神科医が従事する倫理的に最も深刻な行動の一つです。 しかし、コミットメントのプロセスもその倫理的正当化（または強制的な治療の関連する問題）も、アメリカ精神医学会の精神倫理に関する広範な手引（American Psychiatric Association、2001b）には言及されていない。
ほとんどの州では、この人の市民の自由に対する違反は、最初は適切な形式の医師の署名の強さに基づいて緊急ベースで実行することができます。 ほとんどの人は、精神科医が最初のコミット医師であることが好ましいことに同意しますが、これは通常、法律によって義務付けられるために多くの農村部には精神科医が少なすぎることに同意します。
緊急コミットメントフォームに署名した後、コミットされる人は、コミットされた人を受け取ることが許可された最寄りのロックされた精神科施設に連れて行かれます。 医療関係者は、通常、コミットメントの妥当性に疑問を呈し、その人を拘留することを拒否する権限を持っています。 ほとんどの州では、現代の法律の下で、継続的な拘留の正当性を判断するために、適切な地方裁判所で二から三営業日以内に原因と思われる司法公聴会が開催されている。
しかし、精神科病院への入院の大部分は自発的なものであり、コミットメントプロセスを伴わない。 しかし、少数の自発的な入院は、”自発的に病院に入らなければコミットされる”と言われた人に起因します。”計画されたコミットメントが倫理的に正当化されていると仮定すると、そうでなければコミットされる人に、そのような方法でコミットプロセスを回避する機会を与えることについて、本質的に非倫理的なことは何もないようです。 しかし、これらの人は完全に自発的に病院に入っていないことは明らかです。 さらに、医師が実際には実行されないという約束を脅かすことによって、病院に入るように人を操作することによって、このプロセスを一見して使
コミットメントのための法的基準
精神医学の内外の両方で、州法に書かれるべきコミットメント基準についての論争があります。 法定言語は州によって異なる（Arthur et al.). すべての米国の州の法令は、この概念は様々に定義されているが、人が精神的に病気でなければならないコミットされることを規定しています。 既存のポジションの連続は、追加の法定コミットメント基準の幅または狭さに基づいています。 （ある州のコミットメント法の優れた議論については、Behnke、Winick、Perezを参照してください。)
最も広範な追加基準は、医師が誠実にコミットメントから利益を得ると信じている人をコミットすることができるべきであると考える人によっ 一度に多くの州は、この幅の法令を持っていました。 例えば、アリゾナ州の法律は、最近の1981年に、”精神的に病気であり、監督、ケア、または治療を必要としている”場合に拘留することを許可した（Wexler、p.74）。 この幅の基準は、ほとんどのコメンテーターには支持できないようです。 例えば、中等度のうつ病を有する多くの人は、精神障害を有するための診断および統計マニュアル第四版（DSM-IV）（American Psychiatric Association、1994）の基準を満たしており、治療はほぼ確実に気分が良くなるという点で精神疾患を患っている。 しかし、誰も、ほとんどの場合、彼らが行きたくなければ精神科病院に強制されるべきであるとは考えていません。 したがって、コミットメントを正当化するためには、精神疾患以上のものが必要です。
多くの精神科医によってより狭い立場が取られている（この立場の古典的な説明についてはChodoff、それを支持する明確な議論についてはBuchananとBrockを参照）。 人が精神障害であることを要求することに加えて、この立場の支持者は、その人が重大に障害を負っているか、精神疾患の結果として機能の深刻な混乱を明らかにすることを規定する基準を提唱している。 自分自身（自殺）や他の人（殺人や物理的に脅迫）に物理的に危険であることは、機能の深刻な中断の一つのタイプを表しますが、唯一のものではありません。 多くの躁病の人によって示されている行動的および社会的混乱は、例えば、しばしばすぐに物理的に自分自身または他の人に脅威を与えないが、長期的にはそれらの人に深刻な社会的および財政的害を引き起こす可能性がある。 深刻な混乱の基準の下で、それらの個人の多くはコミットすることができます。
より狭い立場は、多くの市民リバタリアンや一部の精神科医（アメリカ弁護士協会）によって提唱されている。 精神疾患の診断が必要であり、精神疾患のために人が自分自身または他の人にとって深刻な身体的脅威である可能性が高いはずです。 このグループの少数派は、基準をさらに制限し、実際には物理的に有害であった自分自身や他の人に対する最近の行動の良い証拠があることを必要とするが、ほとんどは物理的な害の強い脅威の証拠で十分であると信じている。 また、ほとんどの人は、自殺の脅威だけでなく、極端な自己無視によっても自分自身に対する危険性が証明され、例えば飢餓や未治療の重篤な病気が しかし、ある種の差し迫った危険性の脅威がなければ、コミットメントは許されないでしょう。
連続体の遠端での位置は、精神医学的コミットメントは倫理的に正当化されることはなく、したがってコミットメント基準があってはならないと信 トーマスSzasz、精神科医は、この位置のための一番のスポークスパーソンとなっています。 Szaszは、精神病の概念は神話的であると考えており、他の人が精神病の症状とみなすものを明らかにする人は、刑法の基準によってのみ判断されるべきであると主張している：彼らが法律を破った場合、彼らは逮捕されるか、そうでなければ拘束される可能性があり、そうでなければ、彼らの自由は維持されるべきである。 Szaszは、コミットメントは、逸脱した行動を病気に”医学化”し、人を犯す精神科医が刑事司法制度の無意識の武器になるという誤った理論に基づいていると
いくつかの理由から、Szaszの立場は、ほとんどの市民の自由主義者を含む精神医学の内外の多くの人々に説得力がありませんでした。 第一に、ほとんどの学者は、いくつかの心理的条件が病気の定義の基準（Gert、Culver、およびClouser、Margolis）を満たし、Szaszの立場には彼が対処していない深刻な理論的問題（Moore、Culver、およ 第二に、より重要なのは、ほとんどの人は、コミットメントが通常表すタイプの父親主義的介入は、少なくとも時には倫理的に正当化されると信じて
主と永続的な緊張は、上記の二つの中間の位置を保持する人々の間にあります。 いくつかの州は、一つに近いコミットメント法令を持っており、いくつかは、他の近くの法令を持っています。 より広範な基準を提唱する人は、自分自身や他人への危険性は重度の精神疾患の多くの症状の一つに過ぎず、障害者や障害者のニーズを無視することは残酷で理論的に不当であると信じています。 “自分たちの権利で死んでいる”人々とジャニス-ジョプリンの歌のライン”自由はnothin’left to loseのためのちょうど別の言葉です。”
より狭い根拠を提唱する人々は、機能の中断の方向に基準を緩和することが、精神科の父方主義には広すぎるドアを開いたままにし、市民の自由への脅威を表していることを恐れている。 ソ連の政治的反体制派（ブロッホとレッドダウェイ）の強制的な精神科抑留のイメージは、精神科医に物理的に危険ではなく、その機能に混乱している個人 自由な社会を持つことの必要かつ喜んで価格の一つは、彼らが主張し、人々は自滅的な選択をすることが自由であり、時には非合理的に助けの機会を拒
人のコホートは、より広い基準の下ではコミット可能であるが、より狭い基準の下ではコミットできない。 例はますますhypomanicになり、ほぼ確実に絶望的な財政の機構であるものがの彼の注意深く集められた節約を浪費している双極性障害の歴史の人である。 彼はすべての治療を拒否します。 彼を知っている誰もが、彼の支出は彼の軽躁病によるものであり、彼の行動を縮小することは非倫理的ではなく、彼の行動が縮小された場合、彼はほと しかし、彼の現在の行動は彼の長期的な利益に有害であるが、その基準は多くの州で説明されているので、彼は自分自身や他の人にとって危険ではない。
この男のように、行動がより広いが狭くないコミットメント基準を満たしている多くの人は、周期的な障害に苦しんでいます。 いくつかの著者は、そのような人は、彼らの将来の行動が特定の指定された方法で彼らの通常の行動から逸脱した場合、そうでなければ法的に許されない可能性のある適切な介入（資金の没収または強制入院、自発的なコミットメント）の使用を受け入れることを示す契約を作成する機会を、非対称的な時代に提供される可能性があることを示唆している（Howell et al. ＣｕｌｖｅｒおよびＧｅｒｔ）。
PeeleとChodoffによって議論された重要な経験的問題は、コミットメントのための法定基準が精神科医の行動にどの程度影響するかである。 より広い基準を持つ州でコミットされるだろう狭い基準を持つ州でコミットされていない患者がありますか？ PeeleとChodoffは、この点に存在する乏しい証拠を調査した後、”裁判官と陪審員は、正式な基準にかかわらず、その人にとって最善であると思うものについての決 これはさらに探求するのに有用な問題です。
コミットメントの根底にある概念的な問題
倫理的正当化。 コミットメントの倫理的正当性について議論する際には、コミットメントが主にコミットされている人を助けることを意図しているのか、その人が危険にさらされている可能性のある他の人を助けることを意図しているのかを区別する必要があります（Gert、Culver、およびClouser;BuchananおよびBrock）。 それは他の人に害を与えることから防止される精神障害者の利点に通常あるので、この区別は時々明確ではありません。 彼らがしばしば引き起こすかもしれない害は深刻であり、したがって犯罪を構成するであろう。 犯罪を頻繁に犯すことは、精神疾患の明確な結果であり、例えば、誰かが殺されることを命じる声に従うことであり、精神疾患の犯罪者が逮捕され、投獄され、その後処罰されるか、少なくとも長期間入院する可能性が非常に高い。 それにもかかわらず、父方主義と非父方主義の約束の間には区別があり、他の人の保護がいくつかの約束の主な理由であることは間違いありません。
父親主義的なコミットメント。 コミットメントがコミットされている人を助けることを意図している限り、それは本質的に常に父親主義的な行動としての資格があります。 つまり、コミットメントは、コミットされた人に利益をもたらすことを意図しており、少なくとも一つの道徳的ルール（自由の剥奪）に違反し、通常はいくつかの、それは人の同意なしに行われ、その人は少なくとも最小限の同意を与える能力がある（Gert、Culver、Clouser）。 したがって、父方主義的コミットメントが倫理的に正当化されるかどうかは、特定のコミットメントが正当化された父方主義の理論的基準が適切であると考えられているかどうかに依存する。
Beauchamp and Childress、Buchanan and Brock、Childress、およびGert、Culver、およびClouserによって、部分的に重複する様々な基準セットが提案されている。 これらの基準は、その人の行動の非合理性と自発性の程度、および医師の恩恵と患者の自律性のバランスなどの理論的概念に依存する。 これらの著者のどれも、父性主義の種として、精神障害者を犯すことについて質的にユニークなものがあるとは信じていないようです。 したがって、特定のコミットメント行為は、提案された特定の正当化手順の理論的基準に対して直接測定される。
しかし、多くの著者（カルバーとガート）の判断で; ブキャナンとブロック）、精神疾患の存在は、時にはそれらの著者が正当化プロセスにおいて中心的に重要であると信じている概念に影響を与えるこ したがって、いくつかの自殺願望は、個人の自律的な願いを真に表現していないとみなされるか（BeauchampとChildress）、または精神疾患のいくつかの状態は、決定を下す人の能力に影響を与えると考えられるかもしれません（BuchananとBrock）。
非Paternalisticコミットメント。 コミットメントが父性主義的でない場合、それは他の理由で倫理的に正当化されなければなりません。 人が他人に害を及ぼすのを防ぐために人をコミットすることは、通常、米国では法的に許可されていない一種の予防的拘禁を表しています。 しかし、ある種の精神疾患の存在下では、非paternalisticコミットメントが倫理的に正当化される可能性があると主張されている。
例えば、二人の男は警察によって別々に救急室に連れて行かれる。 男はちょうど彼の妻を殺すと脅しているので、各インスタンスでは、警察が呼び出されています。 それぞれの男は、これが本当であることを緊急治療室の精神科医に認めています。 最初の男は妄想精神病のエピソードの歴史を持っており、最近では彼の妻を殺すために彼を指示する声を聞いています。 第二の男は、主要な精神疾患の症状や歴史を持っていませんが、彼と彼の妻は、慢性的な夫婦の不和の歴史を持っています。 どちらの場合も、精神科医は、彼が家に帰った場合、その男が妻に害を及ぼす可能性がかなり高いと感じています。
ある種の精神疾患では、人は自分の行動に責任を負わないという事実に基づいて、最初の人を犯すことは倫理的に正当化されるが、第二の人を犯すこ 第二の男は、例えば、おそらく意志に意欲的な能力を持っているか、彼の妻に害を与えることをいとわないことを控えるために、最初は意志に意欲的な 危険な精神障害者は、公布された社会的規則（Brock）に従って行動を導くことができるとはみなされないことがあります。
市民のコミットメントは、常に医師の人の物理的および精神的な状態を評価し、コミットメントが保証されているかどうかを決定することを含 時には個人は、さらに深刻な将来の害が避けられないような障害状態にあるため、コミットされることがあります。 女性は、例えば、継続的に幻覚を起こし、他の人の質問や行動に反応せず、食物への関心の欠如のために著しく栄養失調になる可能性があります。 しかし、はるかに多くの場合、深刻な将来の害は可能性に過ぎません: 例えば、人は自殺を脅しているか、誰かに害を与えるよう促す声を聞いており、医師は実際に害が起こる可能性を予測しようとしなければなりません。
コミットメント設定における将来の害の可能性を予測するプロセスには、以下の要素があります（Grisso）: 基準は、予測されているもの（例えば、人の自殺）であり、手がかりは、特定の時点（例えば、人の年齢、性別、中毒の状態、衝動の歴史）における特定の症例に関する利用可能な情報の離散的な部分であり、判断は、症例を評価した後の医師の結論である（例えば、コミットするかコミットしないか）。 これらは3つの別々の要素です。 実証的研究は、それらの間の相関に別々に焦点を当ててきた。 判断基準の相関は、医師が特定の人が自分自身を殺すことを予測する際にどれだけうまくいくかを示しています。 キュー-基準の相関は、医師の判断とは無関係に症例に関する事実を分離して測定することができるものから自殺を予測できる程度を示しています。 Cuesjudgment相関は、症例に関するどのデータが医師にある判断または別の判断をさせるかを示しています。
予測に関して非常に重要な問題は、コミットメントが将来の重大な害をどの程度防ぐかである。 この問題に対処するデータはほとんどありません。 たとえば、コミットされていない場合、コミットされた人の90％が自分自身や他の人に真剣に害を与えたことが知られていた場合、ほとんどの人はおそ 百人を犯すことは、90人の重大な害を避けることができますが、10人を犯すことを犠牲にしても、彼らが犯されていなければ害を引き起こさなかったであろう。 対照的に、百人に一人だけが自分自身や他の人に害を与えたならば、九十から九人が一つの悪い将来の結果を防ぐために拘留の悪を被ったであろう
この種の功利主義的計算は、コミットメントの倫理的正当性を議論するほとんどの作家にとって中心的なようです。 コミットメントは本質的に常に重大な害を与えますが、時には重大な害を防ぐだけです。 ほとんどの人は、害を引き起こすリスクが比較的高い人（例えば、緊急治療室に連れて来られた自殺者）の間でさえ、少数派だけが放置された場合、その後自 緊急治療室の医師は、このように困難な作業に直面しています。 すべての人をコミットするには、あまりにも多くの人をコミットすることですが、どの人をコミットする必要がありますか？ 人の特定の特性（手がかり）は、将来の有害な行為の可能性を高めることが知られています—例えば、衝動的または自殺行動の歴史、酔っている、致命的な武器へのアクセスを持っている、男性であること—しかし、医師は、確率推定ではなく、コミットメントについてのバイナリ、はい、いいえの決定をしなければなりません。
研究（モナハン）は、医師が有害な行動が起こるかどうかの貧しい予測因子であることを示唆している（判断基準相関）。 ケースに関する離散的で測定可能な情報（キュー-基準相関）に基づいて予測を行うと、より高い精度（モナハン）が得られると信じる理由があります。 しかし、予測精度にはおそらく上限があり、その理由の一つは、医師の評価後の数時間または数日で有害な行為を行ったかどうかは、評価中に測定できる要因と同様に、友人が電話を返すかどうかなどの後の偶然の状況要因に少なくとも依存する可能性があることである。
予測の非常に重要な統計的特徴は、コミットメントプロセスを理解し、それについて倫理的判断を下す上で重要な役割を果たす。 将来の自殺のような比較的まれな出来事を、非常に高い予測精度よりも低い予測兆候（例えば、医師の判断や致命的な武器にアクセスできるかどうか）を使用して予測する際には、必然的に偽陽性予測の割合が高くなり、実際には何も起こらないときに将来の害を予測することが多い。 この数理計算上の問題は、ベイズの定理の適用の一例であり、MeehlとRosenによって記述され、後にLivermore、Malmquist、Meehlによるコミットメントの問題に適用されました。
緊急治療室に連れて行かれたが、入院したくない自殺者の10％が、コミットされていない場合、自分自身を殺すか、真剣に傷つけると仮定します。 さらに、利用可能な手がかりを用いて、自殺する人としない人の医師の予測は、感受性が70パーセント（感受性は、医師が正確に予測する自殺する人の割合を指す）、特異性が70パーセント（特異性は、医師が正確に予測する自殺しない患者の割合を指す）であると仮定する。 その結果、医師は自殺を運命づけられた10人のうち7人を犯して救うだけでなく、自殺しなかったであろう90人（90人の30％）ごとに27人を犯すことになる。 これらの後者の人は偽陽性を構成します。
真陽性の数（7）と偽陽性の数（27）の比は、ほぼ4人が1人を救うために不必要にコミットされることを示しています。 （これらは仮説的な数字です。 多くの人は、その後の自殺は一般的な精神科自殺集団では10％よりもまれであり、70％は感度（および特異性）の推定値が高すぎると主張するだろう。）医師は、誰も自殺しないと予測しただけであれば、時間の高い割合（90％）が正しいでしょうが、自殺者の10人のうちどれも救われることはありません。
一人の命を救うために不必要に四人の不本意な人をコミットすることは倫理的に正当化されていますか？ 緊急治療室で精神障害者が示す徴候や症状の性質と数を、コミットされていない場合に自分自身や他の人に害を及ぼす可能性と相関させる数理計算上の表の構築を可能にする経験的データが存在したと仮定する（キュー-基準相関）。 したがって、それぞれの人はコホートに割り当てることができます：ある人は自分自身や他の人に害を与える可能性が5人に1人、ある人は10人に1人、20人に1人、40人に1人などです。
どこで線を引くべきですか？ 一人の命を救うことと、不必要に多くの人の自由を奪うこととの間の適切なトレードオフは何ですか？ 合理的な人々は、線を描くべき場所について同意しないかもしれませんが、これは一般の議論に開放される可能性のある問題です。 精神科医は、おそらくコミットメントのしきい値が配置されるべき場所を決定する際に特別な専門知識を持っていません。
必然的に多くの偽陽性の約束に直面したとき、一部の人々はしばしば米国に関連して引用された差し止め命令を思い出す。 刑事司法制度—「1人の無実の人が苦しむよりも、10人の有罪の人が自由になる方が良い」—そして、市民のコミットメントは倫理的に不当であると結論づけている(Sartorius)。 しかし、他の人は、偽陽性の問題を懸念しているが、刑事司法制度の根本的な概念的正当化と市民コミットメント制度の間には、いくつかの偽陽性が市民制度（Brock）で許容できるという十分な違いがあると考えている。
結論
不随意入院に関する議論は、時には倫理的な用語ではなく法的な用語で囲まれていますが、根本的な倫理的問題について明確にすることが重要 市民のコミットメントは、数日、数週間、またはそれ以上の犯罪を犯していない不本意な人を投獄することを含みます。 このタイプの優先的な非倫理的行動は、一般的な道徳的理論の観点から明確な正当化を必要とする。 コミットメントの現在の理論的議論は、非合理性の程度や人の行動の自発性の程度などの概念を強調しています。 コミットメントのプロセスに理論的概念を適用する際には、プロセスの構成要素を明確に記述し、人の将来の行動に関する予測を行う際に固有の
charles m.culver(1995)
著者によって改訂された
も参照してください:自律性;行動制御;強制;能力;人権;制度化と脱機関化;精神疾患;精神障害者と精神障害者;患者の権利: 精神患者の権利
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