Mentális intézmények, elkötelezettség

•••

az egész világon léteznek olyan jogi mechanizmusok, amelyek révén az elmebetegeket pszichiátriai kórházakba lehet küldeni, még akkor is, ha nem akarnak menni (Appelbaum). Az Egyesült Államokban ez néha a büntető igazságszolgáltatási rendszeren keresztül történik: egy személyt alkalmatlannak ítélhetnek arra, hogy mentális betegség miatt bűncselekmény miatt bíróság elé álljon, vagy bűncselekmény miatt bíróság elé állíthatják, elmebaj miatt nem találják bűnösnek, majd elmebeteg bűncselekmény elkövetőinek intézményébe kötelezik. Az elkötelezettség gyakoribb típusa polgári, és általában nem bűncselekményről van szó: egy személyt úgy ítélnek meg, hogy mentális állapota miatt kórházi kezelést igényel, de nem járul hozzá, de ha bizonyos jogi kritériumok teljesülnek, az illető akarata ellenére kórházba kerülhet. Az elkötelezettség jogi folyamat, amelyet gyakran elsősorban az ügy és a törvényes jogtörténet (Wexler) szempontjából tárgyalnak. Ez a bejegyzés a polgári elkötelezettség folyamatának alapjául szolgáló fontos etikai kérdéseket tárgyalja.

az elkötelezettség komoly etikai aggályokat vet fel. Ez magában foglalja a személyek szabadságának napokra való megfosztását, hetek, vagy hosszabb, általában bezárva őket egy zárt pszichiátriai létesítménybe. Az elkötelezettség az etikailag egyik legsúlyosabb cselekedet, amelyben a pszichiáterek részt vesznek. Azonban sem az elkötelezettség folyamatát, sem annak etikai igazolását (vagy a kényszerkezelés kapcsolódó kérdését) nem említik az Amerikai Pszichiátriai Szövetség pszichiátriai etikáról szóló átfogó kézikönyve (American Psychiatric Association, 2001B).

a legtöbb államban ez a személy polgári szabadságjogainak megsértése kezdetben vészhelyzetben történhet, egy orvos aláírásának erejével a megfelelő űrlapon. A legtöbb ember egyetért abban, hogy előnyösebb, ha egy pszichiáter a kezdeti elkötelezett orvos, de sok vidéki területen túl kevés pszichiáter van ahhoz, hogy ezt általában törvény írja elő.

a sürgősségi kötelezettségvállalási űrlap aláírása után az elkövetendő személyt a legközelebbi zárt pszichiátriai intézetbe viszik, amely elkötelezett személyek fogadására jogosult. Az ottani orvosi személyzet általában jogosult megkérdőjelezni a kötelezettségvállalás megfelelőségét, sőt megtagadni a személy fogva tartását. A legtöbb államban, a modern törvények szerint, valószínű okú bírósági tárgyalást tartanak két-három munkanapon belül egy megfelelő helyi bíróságon, hogy meghatározzák a folyamatos fogva tartás igazolhatóságát.

a pszichiátriai kórházakba történő felvétel túlnyomó többsége azonban önkéntes, és nem foglalja magában az elkötelezettség folyamatát. Az önkéntes befogadások kis hányada, azonban, annak eredménye, hogy a személyeknek azt mondják, hogy elkötelezik magukat, ha “önként nem lépnek be a kórházba.”Úgy tűnik, hogy semmi eredendően etikátlan abban, hogy egy olyan személynek, aki egyébként elkötelezett lenne, lehetőséget adjon arra, hogy ilyen módon elkerülje az elkötelezettségi folyamatot, feltételezve, hogy a tervezett elkötelezettség etikailag indokolt. Egyértelműnek tűnik azonban, hogy ezek a személyek nem teljesen önként léptek be a kórházba. Ezenkívül első látásra etikátlan lenne, ha egy orvos megtévesztően alkalmazná ezt a folyamatot azáltal, hogy manipulál egy személyt a kórházba való belépésre azzal, hogy olyan elkötelezettséget fenyeget, amelyet valójában nem hajtanak végre.

az elkötelezettség jogi kritériumai

mind a pszichiátrián belül, mind azon kívül vita van az elkötelezettség kritériumairól, amelyeket az állami alapszabályba kell írni. A törvényes nyelv államonként változik (Arthur et al.). Az Egyesült Államok összes állami alapszabálya előírja, hogy az elkövetéshez az embernek elmebetegnek kell lennie, bár ezt a fogalmat különféleképpen határozzák meg. A pozíciók jelenlegi folytonossága a további kötelező kötelezettségvállalási kritériumok szélességén vagy szűkületén alapul. (Az egyik állam elkötelezettségi törvényeinek kiváló megvitatását lásd Behnke, Winick és Perez.)

a legszélesebb kiegészítő kritériumokat azok támogatják, akik úgy gondolják, hogy az orvosoknak képesnek kell lenniük arra, hogy bárkit elkötelezzenek, akiről őszintén hiszik, hogy profitálna az elkötelezettségből. Egy időben sok államnak volt ilyen szélességű alapszabálya. Például az arizonai törvény 1981-ben lehetővé tette a személyek őrizetbe vételét, ha “mentálisan betegek voltak, és felügyeletre, gondozásra vagy kezelésre szorultak” (Wexler, 74. o.). Az ilyen szélességű kritériumok a legtöbb kommentátor számára támogathatatlannak tűnnek. Például sok közepesen súlyos depresszióban szenvedő személy mentálisan beteg, mivel megfelelnek a diagnosztikai és Statisztikai Kézikönyv negyedik kiadásában (DSM-IV) (American Psychiatric Association, 1994) szereplő kritériumoknak pszichiátriai rendellenesség esetén, és a kezelés szinte biztosan jobban érzi magát. Senki sem gondolja azonban, hogy a legtöbb esetben pszichiátriai kórházba kell kényszeríteni őket, ha nem akarnak menni. Így több, mint mentális betegség szükséges az elkötelezettség igazolásához.

sok pszichiáter szűkebb álláspontot foglal el (lásd Chodoff ennek az álláspontnak a klasszikus leírását, Buchanan és Brock pedig az ezt alátámasztó világos érveket). Amellett, hogy megköveteli, hogy egy személy mentálisan beteg legyen, ennek a pozíciónak a támogatói egy olyan kritériumot támogatnak, amely előírja, hogy az illető súlyosan fogyatékos vagy a mentális betegség következtében súlyos működési zavarokat mutat. Fizikailag veszélyes önmagára (öngyilkos) vagy másokra (gyilkos vagy fizikailag fenyegető) a működés egyik súlyos zavarát jelenti, de nem az egyetlen. A viselkedési és társadalmi rendezetlenség, amelyet sok mániákus ember mutat, például, bár gyakran nem közvetlenül fizikai fenyegetést jelent önmagára vagy másokra, hosszú távon súlyos társadalmi és anyagi kárt okozhat ezeknek a személyeknek. Súlyos zavar kritérium alapján sok ilyen személy elkövethető.

még mindig szűkebb álláspontot képvisel sok polgári libertárius és néhány pszichiáter (American Bar Association). A mentális betegség diagnosztizálása szükséges, és nagy valószínűséggel kell fennállnia annak, hogy a mentális betegség miatt egy személy súlyos fizikai veszélyt jelent önmagára vagy másokra. Ebben a csoportban egy kisebbség tovább korlátozná a kritériumot, és megkövetelné, hogy jó bizonyítékok álljanak rendelkezésre az önmagával vagy másokkal szembeni közelmúltbeli viselkedésről, amely valójában fizikailag káros volt, de a legtöbben úgy vélik, hogy elegendő a fizikai sérülés erős fenyegetésének bizonyítéka. A legtöbben azt is hiszik, hogy az önmagával szembeni veszélyességet nemcsak az öngyilkosság fenyegetése, hanem a szélsőséges önhanyaglás is bizonyíthatja, így például az éhezés vagy a kezeletlen súlyos betegség közvetlen veszélyt jelenthet. A közvetlen veszélyesség fenyegetése nélkül azonban az elkötelezettség nem megengedett.

a kontinuum túlsó végén lévő álláspontot azok foglalják el, akik úgy vélik, hogy a pszichiátriai elkötelezettség etikailag soha nem igazolható, ezért nem szabad elköteleződési kritériumoknak lenniük. Thomas Szasz pszichiáter volt a legfontosabb szóvivője ennek a pozíciónak. Szasz úgy véli, hogy a mentális betegség fogalma mitikus, és azt állítja, hogy azokat, akik megnyilvánulnak, amit mások a mentális betegség tüneteinek tartanak, csak a büntetőjog normái alapján kell megítélni: ha törvényt szegtek, letartóztathatják vagy más módon korlátozhatják őket; ha nem, akkor szabadságukat meg kell őrizni. Szasz úgy véli, hogy az elkötelezettség egy hamis elméleten alapul, amely a deviáns viselkedést betegséggé “orvosolja”, és hogy az embereket elkövető pszichiáterek a büntető igazságszolgáltatás akaratlan karjaiba kerülnek.

Szasz álláspontja több okból sem a pszichiátrián belül, sem azon kívül nem volt meggyőző sok ember számára, beleértve a legtöbb polgári libertáriust is. Először is, a legtöbb tudós úgy érzi, hogy bizonyos pszichológiai állapotok kielégítik a betegség definíciójának kritériumait (Gert, Culver és Clouser, Margolis), és hogy Szasz álláspontjának komoly elméleti problémái vannak (Moore, Culver és Gert), amelyekkel nem foglalkozott. Másodszor, ami még fontosabb, a legtöbben úgy vélik, hogy az olyan típusú paternalista beavatkozások, amelyeket az elkötelezettség általában képvisel, legalább néha etikailag indokoltak.

a fő és tartós feszültség azok között van, akik a fent leírt két középső pozíciót töltik be. Egyes államok elkötelezettségi alapszabályai közelebb állnak az egyikhez,mások pedig a másikhoz. Azok, akik egy szélesebb kritériumot támogatnak, úgy vélik, hogy az önmagunkra és másokra való veszélyesség csak egy a súlyos mentális betegségek számos megnyilvánulása közül, és hogy kegyetlen és elméletileg indokolatlan figyelmen kívül hagyni a rendezetlen vagy fogyatékkal élő személyek szükségleteit, gyakran hajléktalanok és az utcán kóborolnak, akik egyértelműen profitálnának a kezelésből (Treffert, Peele, and Chodoff; American Psychiatric Association, 2001a). Utalásokat tesznek az emberekre, akik “a jogaikkal halnak meg”, valamint Janis Joplin dalsorára: “a szabadság csak egy újabb szó a semmi elvesztésére.”

azok, akik a szűkebb indokokat támogatják, attól tartanak, hogy a kritériumnak a működés megzavarása irányába történő lazítása túl szélesre tárja az ajtót a pszichiátriai paternalizmus előtt, és veszélyt jelent a polgári szabadságjogokra. A Szovjetunió politikai disszidenseinek (Bloch és Reddaway) kényszerített pszichiátriai internálásáról készült képek ijesztő példaként szolgálnak arra, hogy a pszichiáterek hatalmat kapjanak arra, hogy bezárják azokat az egyéneket, akik fizikailag nem veszélyesek, csak működésükben zavarosak. Érvelésük szerint a szabad társadalom egyik szükséges és hajlandó ára az, hogy az emberek szabadon hozhatnak önpusztító döntéseket, és néha irracionálisan elutasítják a segítségnyújtási lehetőségeket.

a személyek kohorszja szélesebb, de nem szűkebb kritériumok alapján kötelezhető el. Példa erre egy olyan személy, akinek kórtörténetében bipoláris zavar van, aki egyre hipomániássá válik, és gondosan felhalmozott megtakarításait szinte biztosan reménytelen pénzügyi rendszerekben pazarolja. Visszautasít minden kezelést. Mindenki, aki ismeri őt, úgy véli, hogy költekezése hipomániájának köszönhető, hogy nem lenne etikátlan a cselekedeteinek korlátozása, és hogy ha viselkedését korlátoznák, akkor szinte biztosan hálás lenne később. Bár jelenlegi viselkedése káros a hosszú távú érdekeire, nem veszélyes önmagára vagy másokra, mivel ezt a kritériumot sok államban kifejtik.

sok ember, mint ez az ember, akinek viselkedése szélesebb, de nem szűkebb elkötelezettségi kritériumoknak felel meg, ciklikus rendellenességekben szenved: rendellenes viselkedésük csak epizodikusan fordul elő. Egyes szerzők azt sugallták, hogy az ilyen személyeknek nem tünetmentes időkben felajánlhatják a szerződés létrehozásának lehetőségét, amely kimondja, hogy ha jövőbeli viselkedésük bizonyos meghatározott módon eltér a szokásos viselkedésüktől, elfogadják a megfelelő beavatkozások (pénzeszközök elkobzása vagy kényszerített kórházi ápolás, önkéntes elkötelezettség), amelyek egyébként jogilag nem megengedettek (Howell et al. Culver és Gert).

Peele és Chodoff által tárgyalt fontos empirikus kérdés az, hogy az elkötelezettség törvényi kritériumai milyen mértékben befolyásolják a pszichiáterek viselkedését. Vannak-e olyan betegek, akiket nem követnek el szűk kritériumokkal rendelkező Államokban, akik szélesebb kritériumokkal rendelkező államokban lennének elkötelezettek? Peele és Chodoff, miután megvizsgálták az ezen a ponton létező szűkös bizonyítékokat, arra a következtetésre jutottak, hogy “úgy tűnik, hogy a bírák és az esküdtek az elkötelezettséggel kapcsolatos döntéseiket arra alapozzák, hogy szerintük mi a legjobb az adott személy számára, függetlenül a formális kritériumoktól” (Peele és Chodoff, 436. o.). Ez hasznos kérdés lenne a további feltáráshoz.

a kötelezettségvállalás alapjául szolgáló fogalmi kérdések

etikai indoklás. Az elkötelezettség etikai igazolásának megvitatásakor különbséget kell tenni a között, hogy az elkötelezettség elsősorban az elkötelezett személy megsegítésére szolgál-e, vagy másoknak, akiket az adott személy veszélybe sodorhat (Gert, Culver és Clouser; Buchanan és Brock). Ez a megkülönböztetés néha nem egyértelmű, mert általában az elmebetegek előnye, hogy megakadályozzák mások károsítását. Az általuk okozott kár gyakran súlyos lenne, és így bűncselekménynek minősülne. A bűncselekmény gyakori elkövetése a mentális betegség egyértelmű következménye lenne—például, engedelmeskedve egy hangnak, amely azt parancsolja, hogy valakit megöljenek -, és nagyon valószínű, hogy a mentálisan beteg elkövetőt elfogják, bebörtönzik, majd hosszú ideig megbüntetik vagy legalábbis kórházba helyezik. Mindazonáltal különbség van a paternalista és a nem-apai kötelezettségek között, és kétségtelen, hogy mások védelme az elsődleges oka bizonyos kötelezettségvállalásoknak.

paternalista elkötelezettség. Amennyiben az elkötelezettség célja az elkötelezett személy segítése, lényegében mindig paternalista cselekedetnek minősül. Ez azt jelenti, hogy a kötelezettségvállalás az elkötelezett személy javát szolgálja, legalább egy erkölcsi szabályt sért (a szabadság megfosztása), és általában többet, a személy beleegyezése nélkül történik, és a személy legalább minimálisan Kompetens a beleegyezés megadására (Gert, Culver és Clouser). Az, hogy a paternalista elkötelezettség etikailag indokolt-e, attól függ, hogy egy adott elkötelezettség megfelel-e az indokolt paternalizmus bármilyen elméleti kritériumának.

Beauchamp és Childress, Buchanan és Brock, Childress, Gert, Culver és Clouser különböző, részben egymást átfedő kritériumokat javasolt. Ezek a kritériumok olyan elméleti fogalmaktól függenek, mint például az egyén viselkedésének irracionalitásának és önkéntességének mértéke, valamint az orvos jótékonyságának és a beteg autonómiájának egyensúlya. Úgy tűnik, hogy e szerzők egyike sem hiszi ezt a paternalizmus fajaként, van valami minőségileg egyedülálló a mentálisan beteg egyének elkövetésében. Így az egyes kötelezettségvállalási cselekményeket közvetlenül a javasolt konkrét indokolási eljárás elméleti kritériumai alapján mérik.

azonban az ítélet sok szerző (Culver és Gert; Buchanan és Brock), a mentális betegségek jelenléte közvetett szerepet játszik a paternalista elkötelezettség igazolásában azáltal, hogy néha befolyásolja azokat a fogalmakat, amelyek a szerzők szerint központilag fontosak az igazolási folyamatban. Így egyes öngyilkossági vágyak úgy tekinthetők, mint amelyek nem igazán fejezik ki az egyén autonóm kívánságait (Beauchamp és Childress), vagy a mentális betegségek bizonyos feltételei befolyásolhatják az egyén döntéshozatali kompetenciáját (Buchanan és Brock).

Nonpaternalista elkötelezettség. Ha az elkötelezettség nem paternalista, akkor etikailag más okokból kell igazolni. A személyek elkövetése annak megakadályozása érdekében, hogy másokat károsítsanak, egyfajta megelőző fogva tartást jelent, amelyet az Egyesült Államokban általában nem engedélyeznek törvényesen. Bizonyos típusú mentális betegségek jelenlétében azonban egyesek azzal érvelnek, hogy a nem-apai elkötelezettség etikailag igazolható.

például két férfit a rendőrség külön-külön szállít az ügyeletre. Minden esetben a rendőrséget hívták, mert a férfi éppen azzal fenyegetőzött, hogy megöli a feleségét. Minden ember elismeri a sürgősségi pszichiáternek, hogy ez igaz. Az első férfi paranoid pszichotikus epizódokkal rendelkezik, és az elmúlt napokban hangokat hallott, amelyek arra utasították, hogy ölje meg feleségét. A második férfinak nincsenek tünetei vagy kórtörténete súlyos mentális betegségben,de feleségével krónikus házassági viszályok vannak. Mindkét esetben a pszichiáter úgy érzi, hogy meglehetősen nagy a valószínűsége annak, hogy a férfi károsítja a feleségét, ha hazatér.

azon tény alapján, hogy bizonyos típusú mentális betegségekben az embereket nem vonják felelősségre cselekedeteikért, azzal érvelhetünk, hogy etikailag indokolt az első ember elkövetése, de a második nem. A második férfinak például feltehetően megvan az akarati képessége, hogy akarjon vagy tartózkodjon attól, hogy ártson feleségének, míg az elsőnek nem biztos, hogy van akarati képessége arra, hogy ne bántsa őt (Culver és Gert). A veszélyes mentálisan beteg személyeket néha nem tekintik képesnek arra, hogy viselkedésüket a kihirdetett társadalmi szabályoknak (Brock) megfelelően irányítsák.

A LEHETSÉGES JÖVŐBELI KÁROK ELŐREJELZÉSE. A polgári elkötelezettség mindig magában foglalja az orvos értékelését egy személy fizikai és mentális állapotáról, és eldönti, hogy az elkötelezettség indokolt-e. Néha az egyének elkötelezettek lehetnek, mert olyan fogyatékos állapotban vannak, hogy még súlyosabb jövőbeli kár is elkerülhetetlennek tűnik. Egy nő például folyamatosan hallucinálhat, nem reagál mások kérdéseire vagy cselekedeteire, és jelentősen alultáplált az élelmiszer iránti érdeklődés hiánya miatt. Sokkal gyakrabban azonban a súlyos jövőbeni kár csak lehetőség: Például egy személy öngyilkossággal fenyegetőzik, vagy olyan hangokat hall, amelyek arra ösztönzik, hogy ártson valakinek, és az orvosnak meg kell próbálnia megjósolni, hogy mennyire valószínű, hogy a kár valóban bekövetkezik.

az elkötelezettség beállításában a lehetséges jövőbeli károk előrejelzésének folyamata a következő összetevőkből áll (Grisso): A kritérium az, amit előre jeleznek (például a személy öngyilkossága), a jelek a rendelkezésre álló információk különálló darabjai egy adott esetről egy adott időpontban (például a személy életkora, neme, mérgezési állapota és az impulzivitás története), és az ítélet az orvos következtetése az eset értékelése után (például elkövetni vagy nem elkövetni). Ez három különálló elem. Az empirikus kutatások külön-külön összpontosítottak a köztük lévő összefüggésekre. Az ítélet-kritérium összefüggés azt mutatja, hogy az orvosok milyen jól tudják megjósolni, hogy bizonyos személyek megölik magukat. A jelek-kritérium korreláció azt mutatja, hogy az öngyilkosságok milyen mértékben jósolhatók meg az esetekkel kapcsolatos tények alapján, elkülöníthetők és mérhetők az orvosok ítéleteitől függetlenül. A cuesjudgment korreláció megmutatja, hogy az esetek mely adatai vezetik az orvosokat az egyik vagy másik ítélet meghozatalához.

az előrejelzés szempontjából kritikusan fontos kérdés az, hogy az elkötelezettség milyen mértékben akadályozza meg a jövőbeni súlyos károkat. Kevés adat foglalkozik ezzel a kérdéssel. Ha például ismert lenne, hogy az elkövetett személyek 90 százaléka súlyosan károsította volna önmagát vagy másokat, ha nem követték volna el őket, a legtöbb ember valószínűleg úgy érezné, hogy az elkötelezettség etikailag indokolt. Száz személy elkövetésével elkerülhető lenne a kilencven súlyos sérelem, bár tíz olyan személy elkövetésének árán, akik nem okoztak volna kárt, ha nem követték volna el őket. Ezzel szemben, ha százból csak egy ember ártott volna magának vagy másoknak, kevesen éreznék indokoltnak az elkötelezettséget, mert kilencvenkilenc ember elszenvedte volna a fogva tartás gonoszságát, hogy megakadályozza egy rossz jövőbeli kimenetelt.

ez a fajta haszonelvű kalkulus központi fontosságúnak tűnik a legtöbb író számára, akik megvitatják az elkötelezettség etikai igazolhatóságát. Az elkötelezettség alapvetően mindig jelentős kárt okoz, de csak néha akadályozza meg a jelentős károkat. Szinte mindenki elismeri, hogy még azok között is, akiknek viszonylag nagy a kockázata a károkozásnak—például az öngyilkos személyek, akiket sürgősségi osztályra vittek—, csak egy kisebbség, ha egyedül marad, később kárt okozna magának. A sürgősségi orvos tehát nehéz feladattal néz szembe. Minden ember elkövetése túl sok lenne, de mely személyeket kell elkötelezni? A személyek bizonyos jellemzői (jelek) köztudottan növelik a jövőbeni káros cselekedetek valószínűségét—például impulzív vagy öngyilkos magatartás története, részegség, halálos fegyverekhez való hozzáférés, férfi lét—, de az orvosnak bináris, Igen-Nem döntést kell hoznia az elkötelezettségről, nem pedig valószínűségi becslést.

kutatás (Monahan) azt sugallja, hogy az orvosok rossz előrejelzői annak, hogy káros viselkedés fog-e bekövetkezni (ítéletkritérium korrelációk). Okkal feltételezhető, hogy az előrejelzések diszkrét, mérhető információkra alapozva (jelek-kritérium korrelációk) nagyobb pontosságot eredményez (Monahan). Van, azonban, valószínűleg a prediktív pontosság felső határa; ennek egyik oka az, hogy az, hogy egy személy káros cselekedetet követ-e el az orvos értékelését követő órákban vagy napokban, legalább annyira függhet a későbbi véletlen szituációs tényezőktől, például attól, hogy egy barát visszatér-e telefonhívásra, mint az értékelés során mérhető tényezőktől.

az előrejelzés nagyon fontos statisztikai jellemzője kulcsszerepet játszik a kötelezettségvállalási folyamat megértésében és az ezzel kapcsolatos etikai ítéletek meghozatalában. Viszonylag ritka események, például egy jövőbeli öngyilkosság előfordulásának előrejelzésében, a rendkívül magas prediktív pontosságú prediktív jelek felhasználásával (például az orvos megítélése vagy az, hogy egy személy hozzáfér-e Halálos fegyverhez), elkerülhetetlenül nagy arányban hamis pozitív jóslatok; vagyis gyakran megjósolják a jövőbeni károkat, amikor valójában egyik sem fordul elő. Ezt a biztosításmatematikai problémát, amely a Bayes-tétel alkalmazásának példája, Meehl és Rosen írta le, majd később Livermore, Malmquist és Meehl elkötelezettségének kérdésére alkalmazták.

tegyük fel, hogy az öngyilkos személyek 10 százaléka, akiket sürgősségi helyiségbe hoznak, de nem akarnak kórházba kerülni, súlyosan megölnék vagy károsítanák magukat, ha nem követték el őket. Tegyük fel továbbá, hogy a rendelkezésre álló jelek felhasználásával az orvosok előrejelzései arról, hogy ki fog és nem fog öngyilkosságot elkövetni, 70% – os érzékenységgel rendelkeznek (az érzékenység az öngyilkosságot elkövetők azon százalékára vonatkozik, akiket az orvosok pontosan megjósolnak), és 70% – os specifitással (a specifitás azon betegek százalékára vonatkozik, akik nem fognak öngyilkosságot elkövetni, akiket az orvosok pontosan megjósolnak, nem fognak öngyilkosságot elkövetni). Ebből következik, hogy az orvosok elkövetik, és így megmentik az öngyilkosságra szánt tíz személy közül hetet, de kilencven személyből huszonhét személyt is elkövetnek (a kilencven 30%-a), akik nem ölték volna meg magukat. Ez utóbbi személyek hamis pozitívnak minősülnek.

az igaz pozitív (hét) és a hamis pozitív (huszonhét) szám aránya azt mutatja, hogy közel négy embert kell feleslegesen elkötelezni egy megmentése érdekében. (Ezek hipotetikus számok. Sokan azt állítják, hogy a későbbi öngyilkosság ritkább, mint 10 százalék az általános pszichiátriai öngyilkossági populációban, és hogy 70 százalék túl magas az érzékenység (és a specifitás) becslése; így a hamis pozitív eredmények tényleges aránya sokkal magasabb lenne.) Az orvos az idő nagyobb százalékában (90%) helyes lenne, ha egyszerűen azt jósolta volna, hogy senki sem fog öngyilkosságot elkövetni, de akkor a tíz öngyilkos személy közül egyik sem kerül megmentésre.

etikailag indokolt-e négy akaratlan személyt feleslegesen elkövetni egy élet megmentése érdekében? Tegyük fel, hogy léteznek olyan empirikus adatok (nem), amelyek lehetővé tették az aktuáriusi táblázatok elkészítését, amelyek korrelálnák az elmebetegek által a sürgősségi helyiségekben mutatott jelek és tünetek jellegét és számát azzal a későbbi valószínűséggel, hogy károsítják magukat vagy másokat, ha nem követték el őket (cue-kritérium korrelációk). Így minden egyes embert egy kohorszba lehetne sorolni: egyeseknek egy az öthez az esélye, hogy kárt okozzanak maguknak vagy másoknak, másoknak egy a tízhez az esélye, másoknak egy a húszhoz, másoknak egy a negyvenhez stb.

hol kell meghúzni a vonalat? Mi a megfelelő kompromisszum egy élet megmentése és sok ember szabadságának szükségtelen megfosztása között? Az ésszerű emberek nem értenek egyet abban, hogy hol kell meghúzni a határt, de ez olyan kérdés, amelyet nyilvános vitára lehet nyitni. A pszichiáterek valószínűleg nem rendelkeznek különleges szakértelemmel annak eldöntésében, hogy hol kell elhelyezni az elkötelezettség küszöbét.

amikor az elkerülhetetlen nagyszámú hamis pozitív kötelezettségvállalással szembesülnek, egyesek felidézik az Egyesült Államokkal kapcsolatban gyakran idézett végzést. büntető igazságszolgáltatási rendszer— “jobb, ha tíz bűnös szabadon megy, mint egy ártatlan ember szenved” – és arra a következtetésre jut, hogy a polgári elkötelezettség etikailag indokolatlan (Sartorius). Mások azonban, bár aggódnak a hamis pozitív probléma miatt, úgy vélik, hogy elegendő különbség van a büntető igazságszolgáltatási rendszer mögöttes fogalmi igazolása és a polgári kötelezettségvállalási rendszer között, hogy bizonyos számú hamis pozitív eredmény tolerálható a polgári rendszerben (Brock).

következtetés

bár az önkéntelen kórházi ápolásról szóló viták néha inkább jogi, mint etikai szempontból vannak megfogalmazva, fontos tisztázni a mögöttes etikai kérdéseket. A polgári elkötelezettség magában foglalja egy olyan vonakodó személy bebörtönzését, aki napok óta nem követett el bűncselekményt, hetek, vagy hosszabb. Ez a fajta első látásra etikátlan cselekvés egyértelmű igazolást igényel az általános erkölcsi elmélet szempontjából. Az elkötelezettség jelenlegi elméleti megbeszélései olyan fogalmakat hangsúlyoznak, mint az irracionalitás mértéke és az egyén viselkedésének önkéntessége. Az elméleti fogalmaknak az elkötelezettség folyamatára történő alkalmazásakor kritikus fontosságú a folyamat összetevőinek egyértelmű leírása, valamint bizonyos statisztikai jellemzők figyelembevétele, amelyek az ember jövőbeli viselkedésére vonatkozó előrejelzések készítésében rejlenek.

charles m. culver (1995)

szerző által felülvizsgált

Lásd még: autonómia; Viselkedéskontroll; kényszer; kompetencia; Emberi Jogok; intézményesítés és Intézménytelenítés; mentális betegség; értelmi fogyatékos és mentálisan beteg személyek; a betegek jogai: Mentális betegek jogai

bibliográfia

Amerikai Ügyvédi Kamara. 1977. “Jogi kérdések az állami mentálhigiénés ellátásban: javaslatok a változásra.”Mentális Fogyatékosság Törvény Reporter 2(1): 57-159.

Amerikai Pszichiátriai Társaság. 1994. A mentális zavarok diagnosztikai és statisztikai kézikönyve, negyedik kiadás Washington, D. C.: szerző.

Amerikai Pszichiátriai Társaság. 2001a. etikai alapozó. Washington, D. C.: szerző.

Amerikai Pszichiátriai Társaság. 2001b. az orvosi etika alapelvei, különösen a pszichiátriára alkalmazható megjegyzésekkel. Washington, D.C.: Szerző.

Appelbaum, Paul. 1997. “Szinte forradalom: az akaratlan elkötelezettség nemzetközi perspektívája.”Journal of the Academy of Psychiatry and Law 25: 135-148.

Arthur, Lindsay G.; Haimovitz, Stephan; Lockwood, Robert W.; Dooley, Jeanne A.; és Parry, John W., Szerk. 1988. Önkéntes Polgári elkötelezettség: kézikönyv ügyvédek és bírák számára. Washington, D. C.: Amerikai Ügyvédi Kamara.

Beauchamp, Tom L. és Childress, James F. 2001. Az orvosbiológiai etika alapelvei, 5. kiadás. New York: Oxford University Press.

Behnke, Stephen H.; Winick, Bruce J.; és Perez, Alina M. 2000. A floridai mentálhigiénés törvény alapvető elemei. New York: Norton.

Bloch, Sidney és Reddaway, Paul. 1977. Pszichiátriai Terror. New York: Alapvető Könyvek.

Brock, Dan W. 1980. “Önkéntes Polgári Elkötelezettség: Az Erkölcsi Kérdések.”A mentális betegségben: jog és közpolitika, Szerk. Baruch A. Brody és H. Tristram Engelhardt, Jr. Boston: D. Reidel.

Buchanan, Allen E. és Brock, Dan W. 1989. Döntés mások számára: a helyettesítő döntéshozatal etikája. New York: Cambridge University Press.

Childress, James F. 1982. Ki Dönti El? Paternalizmus az egészségügyben. New York: Oxford University Press.

Chodoff, Paul. 1976. “A mentális betegek akaratlan kórházi kezelésének esete.”Amerikai Pszichiátriai folyóirat 133 (5): 496-501.

Culver, Charles M. 1991. “Egészségügyi etikai és mentális egészségügyi törvény.”A Jog és a mentális egészség: Major Developments and Research Needs, ed. Saleem A. Shah és Bruce D. Sales. Rockville, MD: Amerikai Egészségügyi és Humán Szolgáltatások Minisztériuma.

Culver, Charles M. és Gert, Bernard. 1982. Filozófia az orvostudományban: Fogalmi és etikai kérdések az orvostudományban és a pszichiátriában. New York: Oxford University Press.

Gert, Bernard; Culver, Charles M.; és Clouser, K. Danner. 1997. Bioetika: visszatérés az alapokhoz. New York: Oxford University Press.

Grisso, Thomas. 1991. “Klinikai értékelések a jogi döntéshozatalhoz: kutatási ajánlások.”A Jog és a mentális egészség: Major Developments and Research Needs, ed. Saleem A. Shah és Bruce D. Sales. Rockville, MD: Amerikai Egészségügyi és Humán Szolgáltatások Minisztériuma.

Howell, Timothy; Diamond, Ronald J.; és Wikler, Daniel. 1982. “Van-e önkéntes kötelezettségvállalás?”In Contemporary Issues in Bioethics, 2. kiadás, Szerk. Tom L. Beauchamp és LeRoy Walters. Belmont, CA: Wadsworth.

Livermore, Joseph M.; Malmquist, Carl P.; és Meehl, Paul E. 1968. “A Polgári elkötelezettség igazolásáról.”Pennsylvaniai Egyetem jogi szemle 117(1): 75-96.

Margolis, Joseph. 1976. “A betegség fogalma.”Orvostudományi és filozófiai folyóirat 1 (3): 238-255.

Meehl, Paul E. és Rosen, Albert. 1955. “Előzetes valószínűség és a pszichometriai jelek, minták és vágási pontszámok hatékonysága.”Pszichológiai Közlemény 52(3): 194-216.

Monahan, John. 1984. “Az erőszakos viselkedés előrejelzése: Az elmélet és a politika második generációja felé.”Amerikai Pszichiátriai folyóirat 141(1): 10-15.

Moore, Michael S. 1975. “Néhány mítosz a “mentális betegségről”.”Általános pszichiátriai Levéltár 32(12): 1483-1497.

Peele, Roger és Chodoff, Paul. 1999. “Az akaratlan kezelés és az Intézménytelenítés etikája.”A pszichiátriai etikában, Szerk. Sidney Bloch, Paul Chodoff és Stephen A. Green. New York: Oxford University Press.

Sartorius, Rolf E. 1980. “Az önkéntelen Polgári elkötelezettség paternalista okai: utilitárius perspektíva.”A mentális betegségben: jog és közpolitika, Szerk. Baruch A. Brody és H. Tristram Engelhardt, Jr. Boston: D. Reidel.

Szasz, Thomas S. 1970. Ideológia és őrület: esszék az ember pszichiátriai Dehumanizálásáról. Kertváros, új: horgony.

Treffert, Darold A. 1985. “A nyilvánvalóan beteg, kezelésre szoruló beteg: a Polgári elkötelezettség negyedik szabványa.”Kórházi és közösségi pszichiátria 36(3): 259-264.

Wexler, David B. 1981. Mentális Egészségügyi Törvény: Főbb Kérdések. New York: Tele.