遠位直腸癌の治療における軸間切除および結腸肛門吻合
- 要約
- 1. はじめに
- 2. 材料および方法
- 3. 外科的技術
- 4. 結果
- 4.1. 罹患率および死亡率
- 4.2. 腫瘍学的転帰
- 4.2.1. 局所再発
- 4.2.2. 生存
- 4.3. 機能的転帰
- 4.4. 括約筋保存手術とAPRを比較する研究は数多くありますが、括約筋保存手術群の異質性のため、ISRとAPRの比較に関する研究はほとんどありませんでした。 これらの研究を表４に要約する。 患者数 全体的な罹患率 局所再発 全生存 無病生存 フォローアップ中央値（月) ISR% APR% ISR% APR% ISR% APR% ISR% APR% ISR% APR% Braunら。 1992 65 77 NR 30 NR NR 11 17 NR 62 53 NR NR NR NR 79 Kasper et al. (1998) 85 81 NR NR NR NR 8.7 17 NR 71 55 NR NR NR NR 60 Saito et al. 2009 132 70 0.18 30.3 28.6 0.30 10.6 15.7 0.29 80 61 0.03 69% 63% 0.714 48 Weiser et al. 2009 44 63 NR 38.6 34.9 NR 0 9 NR 96 59 NR 83% 47% NR 47 Kuoら。 2011 26 23 NR NR NR NR NR NR 0 3.8 NR 83 46 0.006 76% 42% 0.029 55 表4 罹患率および腫瘍学的転帰の観点からのISRとAPRの比較。
- 5. ディスカッション
- 6. 結論
要約
遠位直腸癌の治療においては、伝統的に腹会陰切除が行われている。 しかし，より短い安全な遠位切除線の認識は，遠位直腸癌の患者に対する括約筋保存手術の機会を与えており，まだ腹会陰切除の代替選択として行われている。 本研究の最初の目的は、罹患率、死亡率、腫瘍学的、および機能的転帰を評価することです。 第二の目的は、腹会陰切除を受けた患者の転帰と心間切除を受けた患者の転帰を比較することである。
1. はじめに
結腸直腸がんは、世界で3番目に一般的ながんであり、がん死亡の4番目の主要な原因です。 また、女性では2番目に一般的ながんであり、ヨーロッパ諸国内の男性では3番目に一般的です。 大腸癌や2/3近位直腸癌はより容易に治療されるが、遠位直腸癌の治療は結腸直腸外科医でさえ課題を伴う。 マイルが1920年にこの技術を報告して以来、腹会陰切除術（APR）は遠位直腸癌の通常の治療選択肢となっている。 しかし、APRには必然的に永久人工肛門が含まれています。 全直腸間膜切除術はＨｅａｌｄとＲｙａｌｌによって記述され，これは現在直腸癌の中遠位三分の一の金本位管理である。 この手法は再発率を低下させ，直腸癌の生存率を増加させた。 さらに、それ以上の調査は直腸癌の遠位壁内広がりがまれに腫瘍の遠位縁を越えて1cm以上伸びることを提案しました。 従って、術前の化学放射線療法の進歩と共に、1cmの遠位差益は巧妙な括約筋セービングの外科の発生を高めました。 Schiessel et al. 遠位直腸癌患者に必要な遠位縁を達成することにより括約筋の保存を増加させるために使用されている遠位間切除（ＩＳＲ）技術を最初に報告した。 今日、ISRおよび結腸肛門吻合は、遠位直腸癌の一般的に好ましい外科的治療選択肢である。 遠位直腸癌に対するＩＳＲ後の死亡率および罹患率，癌学的および機能的転帰を評価することを目的とした。
2. 材料および方法
Medline、Embase、Ovid、およびCochraneデータベースの文献検索を行い、1960年から2012年にかけて、直腸癌のISRに関連する英語の関連記事を特定しました。
3. 外科的技術
MRIおよびEUSは、一般的に術前の病期分類直腸癌に使用されている。 さらにこれら二つの様相は、遠位直腸癌がISRの外科医のために資格があるかどうか評価で、肛門括約筋に関連して腫瘍のレベルの堅いproctoscopyそしてデジタ ネオアジュバント治療は、ダウンステージングと括約筋節約手術の可能性の増加のためにT3、T4、およびN陽性直腸癌を行われます。 一般的な方法は、ネオアジュバント療法後6週間以内に手術を行う。
ISRの適応は、肛門輪を拡張または関与する任意のタイプの遠位癌である。 内肛門括約筋の関与も含まれる。 外こう門括約筋または挙筋およびT4癌に侵入する腫瘍は、前立腺または膣を含むネオアジュバント療法に応答しなかったが、術前の括約筋機能が不良であることはISRの禁忌である。 ISRの最も一般的な適応症は、肛門直腸環の1cm以内の癌である。 Ｉｓｒおよび結腸肛門吻合は腹部および会陰アプローチの両方として行われる。 手術の腹部部分は、開腹術または腹腔鏡術のいずれかとして行われる。
腹部の最初のステップは、下腸間膜動脈の高結さつと脾臓屈曲のテイクダウンを含む左結腸動員である。 第二段階は全直腸間膜切除であり、直腸間膜筋膜と骨盤側壁の筋膜との間の発生学的平面に沿って鋭い解剖を行い、ヒールドによって記載された方法に従った下胃神経叢神経を保存する。 解剖は可能な限り遠位として行われ、直腸の側面および後壁を囲むpuborectal筋肉は会陰解剖を促進するために骨盤の床で露出されます。 手術の会陰部の最初のステップは、自己保持リトラクター（Lone Star Retractor;Lone Star Medical Products Inc.、ヒューストン、テキサス州、米国）。 出血を最小にし、intersphincteric解剖を促進する生理食塩水の20のmLの1mgによって薄くされたエピネフリンを注入した後、粘膜および内部括約筋は腫瘍の遠位端 肛門の開口部は会陰のアプローチの間に腫瘍の細胞の播種を防ぐためにpursestring縫合線とtransanally閉鎖します。 ISRには、合計、小計、および部分と呼ばれる3つのタイプがあります。 腫ようが歯状線を越えて広がった場合は，総ＩＳＲを行うべきである。 内括約筋は完全に除去され、切除の遠位縁は髄膜間溝にある。 腫瘍の遠位端が歯状線から２ｃｍ以上離れている場合には、総ＩＳＲの代わりに小計ＩＳＲが行われる。 小計ＩＳＲの遠位切除縁は歯状線と心間溝との間にある。 外科医が十分な遠位の外科的縁を有する場合、切除の遠位の線は歯状線の上または上にあることができる。 これはparial ISRと呼ばれています。 ISRの3種類の説明を図1に示します。 解剖は腹部からの解剖と接続するためにinterphincteric平面を通って続きます。
内肛門括約筋の切除量に応じたISRのタイプ。 a：部分ISR、b：小計isr、およびc：合計ISR。
直腸が前立腺か膣から全く分かれていた後、標本はanallyごとに取除かれます。 凍結切片組織病理学は、遠位縁に腫瘍細胞の欠如を確認する必要があります。 結腸Jの袋、横断coloplasty、またはまっすぐなcoloanal手縫われたanastomosisは外科医の好みに従って行うことができます。 しかし、後者はtenesmus、緊急性、および失禁の発生率が高いと関連していた。 骨盤の下水管は置かれ、defunctioning stomaはほとんどの患者で作成されます。
4. 結果
4.1. 罹患率および死亡率
ISRおよび結腸肛門吻合は、他の結腸直腸手術と同様に合併症および死亡率に関連する。 術後30日以内の死亡率は、異なる研究における患者の0-6パーセントの間で報告され、表1に示されている。 一般的な死因は、手術関連因子（例えば、吻合漏れ）および併存疾患（心筋梗塞、肺塞栓）の結果の両方が、最近発表されたメタアナリシスで報告されている。
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ISRの一般的な合併症は、吻合漏出、狭窄、瘻孔、骨盤敗血症、出血、腸閉塞、および創傷感染であり、これらは異なる研究で報告されており、表1に示されている。 吻合漏れは、結腸直腸手術を受けている患者の2.6％および24％に影響を及ぼすことが以前に報告されている避けられない合併症である。 同様に、ＩＳＲおよび結腸肛門吻合の最も重篤な合併症は吻合漏出である。 吻合漏出は骨盤膿ようの存在によって定義され、コンピュータ断層撮影スキャンまたは臨床腹膜炎によって確認された。 吻合漏れが診断されると、迅速な管理が重要な意味を持っています。 迂回ループ回腸造設術は吻合を確保するための一般的な外科的選択であるが，吻合漏れは近位転換によっては防止できないが，敗血症症状を軽減できることが明らかになった。 Anastomotic漏出は異なった調査のISRの外科の0.9–13%報告されました。 骨盤の敗血症の率は5パーセントまで報告されます、これらの大半はanastomotic漏出に起因します。 最近の研究では術中輸血と肺疾患が吻合漏れの独立した危険因子であることが分かった。
吻合漏れは、回腸造設術（初期手術を行わない場合）または経皮ドレナージを迂回することによって管理されます。 吻合漏れの原因が虚血性遠位セグメントである場合、ポーチ切除およびAPRによる再吻合またはストーマの作成が必要になることがある。
腸閉塞は、腹部膨満、腹痛、嘔吐、および術後期間中の単純な腹部x線写真上の空気-流体レベルの存在の所見の組み合わせによって定義された。 術後の腸閉塞は、様々な研究によれば0-16％の間で提示され、ほとんどの患者は保存的に管理される。 保守的な管理の失敗は少数の患者のそれ以上の外科を必要とします。
創傷感染は、ISR手術の最も一般的な軽度の合併症である。 創傷感染は、化膿性排出物、紅斑、および創傷の硬結の存在によって定義される。 創傷感染は9％まで報告されている（表1）。 すべての創傷感染症は、開放創傷ケアによって正常に治療された。
4.2. 腫瘍学的転帰
4.2.1. 局所再発
軸間切除に関する異なる研究の局所再発率を表2にまとめた。 報告される隔離されたローカル再発の率はこれらの調査の2%と31%の間にあります。
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様々な研究は、間膜切除は局所再発率を増加させないことを示している。
遠位直腸癌の再発率は、Heald et al.によって最初に報告された全直腸間膜切除術によって根本的に減少した。 今日では局所再発の大部分は外科的切除の不完全であると考えられている。 しかし，ｔｍｅを適切に施行しても周方向切除縁の関与は高い再発率と関連している。 さらに、一部の著者は、側方骨盤リンパ節の関与が局所再発の22％まで関与していると主張している。
局所再発のもう一つの重要な点は腫瘍の脱落である。 がん細胞は、ステープル吻合後に腫瘍周囲組織とドーナツ上に発見されています。 手術中の直腸の取り扱いは、癌細胞の数を増加させるため、タッチ技術は有益ではない。
4.2.2. 生存
5年の全生存率の範囲は62％-97％であり、無病生存率は異なる研究で66％-87％であった。 （表2）。 最近発表された研究では、ISR後の患者の5年全生存率は80％であり、無病生存率は69.1％であったことが報告されている。 これらの結果は、APRの5年全生存よりも良好であるが、5年無病生存ではないと考えられた。
低前方切除とステープル結腸直腸吻合，ｉｓｒとＡＰＲによる根治的直腸切除との比較を分析した。 著者らは、3群間で全生存期間に有意差があり、APRは他の群よりも統計的に生存期間が短かったことを発見した。 これらの結果は，腫よう学的転帰の点では，境界間切除が安全な手順であることを示唆している。
4.3. 機能的転帰
交感神経および副交感神経の温存は、直腸癌手術におけるTMEの最も重要な部分の1つである。 発生する可能性のある4つのゾーン神経損傷があります。 第一に、下腸間膜動脈の根（交感神経下胃神経の損傷）;第二に、後直腸面（交感神経下胃神経の損傷）;第三に、側直腸面（交感神経および副交感神経）;第四に、前直腸解剖（海綿 これらの神経の損傷は、ほとんどの患者において尿機能障害またはインポテンスを引き起こす。
異なる研究の機能的結果を表3に示す。 JorgeおよびWexner失禁スコア、Kirwan分類システム、およびその他の施設アンケートは、通常、患者の機能的結果を評価するために使用されます。 術後の機能的転帰は許容できると思われる。 失禁は、ほぼすべての研究において、24時間の排便回数の記録であった。 2.2から3.7までの24時間あたりの排便率と11％から59％までの糞便汚れ率が報告されています。 Rullier et al. 内部括約筋の半分以上が切除されれば、不節制はより悪いですが、50%の患者に正常に残ることを示して下さい。 Denost et al. 101直腸癌患者におけるISR後の糞便失禁の危険因子を調査し、失禁の唯一の独立した予測因子は、肛門リング（）から1cm未満の腫瘍の距離であり、肛門縁（）の上に2cm未満の吻合であることが分かった。 Ｊパウチまたは結腸形成術を用いることにより機能的転帰が改善されると考えられる。 手術の前に、患者は、髄膜間切除の可能性のある機能的転帰について知らされなければならない。
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4.4. 括約筋保存手術とAPRを比較する研究は数多くありますが、括約筋保存手術群の異質性のため、ISRとAPRの比較に関する研究はほとんどありませんでした。 これらの研究を表４に要約する。
患者数
全体的な罹患率
局所再発
全生存
無病生存
フォローアップ中央値（月)
ISR%
APR%
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Braunら。 1992
65
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Kasper et al. (1998)
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Saito et al. 2009
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Weiser et al. 2009
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Kuoら。 2011
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表4
罹患率および腫瘍学的転帰の観点からのISRとAPRの比較。
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Weiserらの研究。 APRを受けている患者は高齢であり、より低分化腫瘍を有すると結論づけた。 前処理直腸内超音波ステージに統計的有意差はなかったが、APRは本研究では悪い転帰と関連していた。 斉藤他 全生存率に有意差が認められたが，ＩＳＲ群とＡＰＲ群の間に無病生存率に有意差はなかったことを報告した。 著者らは、ISRは腫瘍学的に許容可能であり、Aprの数を減らすことができると結論づけた。
5. ディスカッション
マルチモーダル治療は、過去二十年の間に局所進行直腸癌の治療の進歩をもたらしました。 スウェーデンの直腸癌試験は、術前の短期放射線療法を評価し、手術単独と比較して全生存率に利点があることを見出した。 この利点に加えて、術前の放射線療法は遠位直腸癌を持つ患者の括約筋セービングの外科の可能性を高める小型化およびdownstagingを提供します。 術前の放射線療法か化学放射線療法はT3-4かN1直腸癌のために推薦されるべきです。
遠位直腸癌は、結腸直腸外科医によってさえ外科的課題と考えられている。 ＩＳＲ法は，遠位直腸癌患者における括約筋保存外科的治療に有用である。 ISRのための患者の選択は注意深い術前の病期分類に基づいています。 内括約筋の切離のレベルは、手術前に決定されるべきである。 術前の外括約筋浸潤または便失禁の検出はすべてＩＳＲの禁忌である。 さらに、一部の著者は、ISRは低分化または粘液性癌に禁忌であると主張している。
最近発表されたシステマティック-レビューでは、ISRに関連する全死亡率は0.8%であると報告されています。 報告された全体的な罹患率は25.8％である。 吻合漏れは9.1％の平均後に経験され、骨盤敗血症率は2.4％であった。
術後の全体的な罹患率は8％から64％までの間で変化する。 吻合漏れ率は0.9–48％であると報告されている。 （表1）この違いは、放射線学的に検出された無症候性漏れを含むいくつかの研究から生じる。 赤須他 ISRを受けた120人の患者をレビューし、ISR後の吻合漏れの危険因子を報告した。 術中輸血，肺疾患，結腸ｊ-パウチはＩＳＲ後の漏出の独立した危険因子であることを示唆した。
直腸癌の外科的治療の主な標的の一つは、無病生存期間が長いことである。 従って、答えるべき最も重要な質問はISRの技術高められた危険のローカル再発を運ぶか、または存続を低下させることです。 様々な研究では、5年の全生存率の範囲は79％から97％に報告され、無病生存率は69％から87％に報告された。 （表2）。
TilneyとTekkisは、遠位直腸癌のためにISRを受けた合計612人の患者を蓄積した21件の研究を含むレビューを報告した。 ISRに続く平均5年生存率は81.5％で報告された。 局所再発率は、腫瘍学的転帰について評価されたすべての研究から利用可能であり、51の538人の患者（9.5％）が局所再発を経験した。
122人の患者における局所および遠隔再発の危険因子を調査した。 局所再発率は6.7％、遠隔再発率は13％であった。 陽性切除マージン、腫瘍の脱分化、およびCA19-9の術前レベルの上昇（>37U/mL）は、局所再発の危険因子が報告された。 病理学的N1、N2腫瘍、分化不良、および2.5cm未満の肛門管に近い腫瘍は、遠隔再発の危険因子が報告された。
14件の研究を含む現在のシステマティックレビューおよびメタアナリシスでは、腫瘍を含まない平均遠位縁が17.1mmであり、CRM陰性縁が96%の患者で達成され、ROおよび全体的な局所再発率は6.7%（範囲：0-23%）であったことが報告されている。 5年全体および無病生存率は、それぞれ86.3％および78.6％であった。 著者らは、選択バイアスの可能性がある利用可能なデータ、ISR後の腫瘍学的転帰は否定的に影響を受けると結論づけている。
ISR後の機能的転帰に関する文献には限られた研究がある（表3）。 ＪｏｒｇｅとＷｅｘｎｅｒ尿失禁スコアとＫｉｒｗａｎ分類システムは，一般にＩＳＲ後の患者の機能的転帰を評価するために使用された。 Neoadjuvant化学放射線療法はisrを経ている患者で有利な効果の小型化およびdownstagingをもたらすが、おそらく機能結果に対するマイナスの効果をもたらす。 Candaら。 ネオアジュバント化学放射線療法が有意に低い最大スクイーズ圧力とネオアジュバント化学放射線療法を受けていたWexnerスコアの悪化と関連していたことを示した。 このデータは、期待される機能的転帰について患者にカウンセリングすることが重要であることを支持する。
8つの研究の現在のメタアナリシスは、24時間の期間における排便の平均数が2.7であり、51.2％の患者が”完全失禁”を経験し、29.1％の患者が糞便汚れを経験したことを示した。 放屁に対する失禁は、この研究では23.8％報告されている。 しかし、Ｂｒｅｔａｇｎｏｌ ｅ ｔ ａ ｌ． ｗｅｘｎｅｒスコアと便失禁重症度指数（ＦＩＳＩ）は，結腸ｊ-パウチ再建後，まっすぐな結腸肛門吻合と比較して有意に改善されたことを報告した。
ISR後の生活の質はほとんど報告されていない。 Bretagnol et al. 便失禁関連QoLスコアは、ISR後のLARよりも劣っていたことを実証しました。 しかし、SF36のスコアは似ていた。 Barisic et al. 便失禁は時間によって改善され、11.1％の患者が1年のISR後に便失禁を有していたことを示した。 さらに、ほとんどの患者は、欧州がん研究治療機構QoL-C30アンケートのすべての機能および症状の構成要素に従って許容可能なQoLスコアを有していた。
162人の患者におけるISRの機能的転帰を報告し、38％が便の断片化を有し、23.8％が夜間排便を有し、三分の一が下痢止め薬を必要としていた。 しかし、患者の90.8％がISRの機能的結果に満足していた。
ISRとAPRの比較に関する文献にはいくつかの研究が見られた（表4）。 ほとんどすべての研究は、低局所再発率とISR技術のためのより良い生存を報告しました。 これらの研究はすべて遡及的な特徴を有しており、患者の選択について偏見がある可能性がある。 しかし，直腸癌の病期別にＩＳＲとＡＰＲの間に有意な差を報告したのは一つの研究のみであった。 これらの研究の中で、5年生存は、腫瘍の段階に関する唯一の研究によってISRとAPRの間で比較されました。 この研究では、デュークスの分類によれば、ステージA、B、およびCの5年生存率は、ISR患者ではそれぞれ84％、58％、および27％、APR患者ではそれぞれ83.5％、53％、および37％であ 斉藤他 この分野でうまく設計された研究を発表しました。 患者の年齢，性別，術前ＴおよびＮ期に差はなかったが，全生存率に有意差は認められたが，無病生存率に有意差は認められなかった。 この研究には、APRのほとんどが1995年から2002年の間に行われたという弱点があります。 11人の患者のみが2000年から2006年の間にAPRを受けた。 著者らは、isrで許容可能な腫瘍学的転帰が得られ、isrの使用は遠位直腸癌患者におけるAprの数を減少させることができると結論づけている。
6. 結論
ISR技術は、遠位直腸癌の治療において括約筋保存手術を行う機会を提供する。 良好な腫ようは初期段階であり，分化度が高いか，またはネオアジュバント療法後の良好な退行性を有する。 この手法は、許容可能な機能的結果で実行されます。 さらに，十分な遠位縁が提供されれば，ＩＳＲ後の局所再発および生存率はＡＰＲのものよりも良好である可能性がある。 ＩＳＲ法は遠位直腸癌を有する選択された患者におけるＡＰＲに対する安全な手技および貴重な代替手段として考慮されるべきである。
