食道置換のための結腸介在 | Jiotower

ディスカッション

ほぼ一世紀前、ケリング5とVuillet6は食道代替として結腸の使用を導入しました。 それ以来、左、右、または横行結腸を介在移植片として使用して、このアプローチに対するいくつかの修正が記載されている。 左結腸の1つの介在が最も一般的な手順となった。 それは、患者の解剖学的構造に応じて、結腸全体の広範な動員、中央疝痛動脈の結紮、および結腸の右屈曲部および左屈曲部と下行結腸の中間部との間のどこかでの結腸の切断を必要とする。 7

左疝痛の介在に対するこの好みは、血管の解剖学的構造および結腸におけるその自然な変化に基づいている。 いくつかの剖検研究によれば、回腸結腸血管と右疝痛血管との間の動脈吻合（辺縁動脈）は、患者の70％まで存在しないが、左右の疝痛動脈との間の側副 3,8対応する相違はコロンの静脈の傍系親族と見つけることができます。 左結腸では、辺縁静脈吻合は優れているが、回腸静脈側副鼻腔は患者の20％-30％では不十分である。 9,10

腸間膜血管造影では、これらの剖検結果が必ずしも確認されるとは限りません。 結腸介在を予定している患者では、左屈曲における上下腸間膜動脈吻合の不連続が48％で見られた11;中および右疝痛動脈の間の辺縁動脈の不連続が70％で見られた。 12しかし、結腸移植片の選択のためのこれらの血管造影所見の関連性は疑問である：術中試験クランプはめったにひ屈曲で動脈吻合を通る不十分な側副流を示していません。 11

臨床結果は、左から右の結腸介在の優位性を支持するようである。 左または右の結腸移植片の別々の分析を可能にする研究の組み合わせ評価は、左結腸の使用で4.6％（20/438）、右の使用で10.8％（13/120）の結腸壊死または虚血の率を明 7,11-20

しかし、この合併症は潜在的に生命を脅かす可能性があり、手術の重要な一般的なリスクに追加されるため、左結腸移植不全のほぼ5％の率であっても最適とは考えられない。 虚血性移植片不全の可能性のある理由は、左結腸屈曲の準備および動員であり得る。 このステップは、左結腸介在移植片を得るための標準的な手順の一部であるが、それはこのサイトで左疝痛動脈または辺縁動脈および静脈の上行 このリスクを最小限に抑えるために、従来の手法を変更しました。 左の屈曲に触れない場合は、十分な移植片の長さを得るために、上行結腸を移植片に含める必要があります。 このステップのために、中および右の疝痛動脈および回腸動脈からの側副動脈を結紮しなければならない。 同様の手順は、もともと特に長い結腸移植を作成するためにLees21によって二人の患者に記載されていました。 しかし、Osborneら22によるより大きなシリーズは、上行結腸が左疝痛動脈によって供給される移植片の一部であったときに35％の移植関連合併症率を明らかにした。 後者の報告では，ひ屈曲を含む完全結腸を動員した。 予備的な結果に基づいて、この合併症率は、ひ屈曲がそのまま残っている場合に有意に改善されるようである。

術中の一時的なクランプは、それぞれの場合において、左疝痛動脈および静脈による結腸の近位部の動脈血供給および静脈ドレナージが適切であ この強力な側副循環は、主に上行結腸および横行結腸を含む長い結腸移植片の作成を可能にし、移植片を頸部領域まで移動させるために左の屈曲を動員する必要性を排除する。 固定された左結腸屈曲と移植片の近位端との間の張力がほとんどないので、食道と結腸介在移植片との間の頚部吻合は、通常、容易に作成することが この方法の第二の利点は、移植片の遠位吻合は、可変部位で後で行うことができ、したがって、患者の解剖学的構造に正確に調整することができるこ 再建を完了するために，結腸と胃または小腸との間の吻合を行いたい部位で横行結腸を切除した。 最後に，盲腸は横行結腸に連結していた。 疝痛血管系の個々の解剖学的構造は、右結腸全体またはその最も近位部分の介在移植片としての使用を妨げることがあることに留意すべきである。 したがって、いくつかの患者では、複数の中結腸疝痛動脈が存在し、この部位には辺縁動脈が欠落しており、3,11または静脈側副動脈が上行結腸と横行結腸の間に存在しない。 9,10しかし、このようなまれな解剖学的変異は、術中の準備および試験クランプ中に容易に同定されるべきである。

私たちの修正された技術では、主要な合併症の頻度は27％であり、吻合漏れの頻度は7％であった。 術後グラフト潅流は各患者で良好であった。 病院の死亡率は7％であった。 術後合併症には二つの危険因子が関与しており，一つの死亡には二つの危険因子が関与している可能性がある。 四人の患者（27％）は、術前の放射線化学療法を受けていました。 最近の多変量解析では、このようなネオアジュバント療法は、術後経過に関して別個の有意な危険因子であることが明らかになり、術後死亡率は19％まで関連していた。 23第二に、我々は三人の患者（20％）で総食道胃切除術を行いました。 食道および完全な胃の結合された取り外しはまた高められた周術期およびpostoperative危険を運びます。 24周術期合併症率に関するこれらの特定のリスクグループの意義は、我々のシリーズで死亡した一人の患者がこれらのリスクグループのいずれかに属していたことからも明らかである。 術前の放射線化学療法の後、この患者は手術後に診断および治療が困難であったまれな非定型ヘルペス肺炎を獲得した。

文献によると、標準的な結腸間挿入移植は、合併症率が30％から65％、死亡率が0％から23％であった。 しかし，左結腸を食道代用として使用した他の研究との結果の比較は，患者の違い，手術の種類，またはデータが生成された期間などの交絡共変量の可能性があるために限られている。 いくつかのレポートは、良性食道疾患の患者に焦点を当て、13,14,16,17,20,25いくつかは、左または右の結腸移植の別々の分析を許可していない、25-29および他の人は、食道が所定の位置に残っていた患者（胸骨後または皮下バイパス）7,15,18,20,26,29またはアジュバントと集中治療措置が実質的に異なっていた二十年以上前に手術を受けた患者を含む。 7,13–17,20,25–28

上記の制限にもかかわらず、我々のシリーズの結果は、記載された変更は、結腸介在移植片を作成するための確立された手順の代替を表すことを示唆して この方法は，食道切除術と胃全摘術の併用後のような長い結腸間挿入移植が必要な場合や，胃が食道代替物として利用できなくなった患者において特に有用であると考えられる。