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DISCUSSION

COS ist eine knöcherne Malignität, die normalerweise in der pädiatrischen Population auftritt, aber auch bei Erwachsenen beschrieben wurde. Zusammengenommen unterschieden sich die Patienten in der aktuellen Serie in Bezug auf Alter und Geschlecht geringfügig von den veröffentlichten Berichten. In der Literatur, Das gemeldete Durchschnittsalter liegt typischerweise innerhalb des zweiten Jahrzehnts, mit einer männlichen Vorherrschaft. Das Durchschnittsalter bei der Präsentation in der aktuellen Studie betrug 29, 2 Jahre mit einem Verhältnis von Männern zu Frauen von ungefähr 1: 1. Das häufigste klinische Erscheinungsbild von Primärtumoren war eine fortschreitende Verschlechterung der Schmerzen und Schwellungen, gelegentlich mit der Identifizierung einer Massenläsion. Rezidivierende und metastatische Läsionen wurden in bildgebenden Untersuchungen während der Überwachung des Patienten auf rezidivierende Erkrankungen häufiger als Massenläsion identifiziert. Die Symptome wurden nach einer sportbedingten Verletzung in 2 Fällen festgestellt. Zwei Patienten hatten in der Vorgeschichte eine Strahlentherapie in der vom Osteosarkom betroffenen Region. Ein Patient hatte sich einer Strahlentherapie wegen eines anaplastischen Astrozytoms unterzogen. Zum Teil wurde das Durchschnittsalter der Patientenpopulation in der aktuellen Studie durch den viel älteren Patienten (im Alter von 70 Jahren) verzerrt, der zuvor eine Strahlentherapie gegen Plattenepithelkarzinome des Kopfes und Halses erhalten hatte.

Zytologisch gesehen waren die bisher am häufigsten beschriebenen Befunde für COS zelluläre Abstriche mit einigen Gewebefragmenten und diskohäsiven Einzelzellen mit mäßigem bis reichlichem Zytoplasma, runden Kernen mit exzentrischer Platzierung und prominenten Nukleolen.9-12 In einer Reihe von 12 Fällen beschrieben Domanski und Akerman jedoch kleinere Nukleolen in der chondroblastischen Variante.7 Die vorherrschenden beschriebenen Merkmale waren das Vorhandensein von mehrkernigen Riesenzellen, Chondroidmatrix mit eingebetteten neoplastischen Zellen und das Vorhandensein von Osteoid. Diese Ergebnisse ähneln denen, die in der aktuellen Serie festgestellt wurden. Es gab jedoch viele morphologische Befunde in einem Spektrum. Beispielsweise waren zweikernige und mehrkernige Zellen in etwa 50% aller Fälle selten, und der Kernpleomorphismus variierte je nach Tumorgrad.

Fälle, in denen chondroides Material fehlt oder nicht leicht von osteoidem Material unterschieden werden kann, können verhindern, dass die chondroblastische Natur eines Osteosarkoms bemerkt wird. Umgekehrt, wenn Osteoid mit chondroider Matrix verwechselt wird, kann ein Osteosarkom mit einem Chondrosarkom verwechselt werden. Darüber hinaus war die Unterscheidung von Chondroid- von Osteoidmatrix auf typischen zytologischen Präparaten oft schwierig, insbesondere wenn die Matrix in kleinen Mengen vorhanden war. Die Herausforderung, Osteoid mit routinemäßigen zytologischen Präparationsmethoden definitiv zu identifizieren, wurde zuvor beschrieben.5, 7, 15-17 Die konsistentesten zytomorphologischen Merkmale waren das Vorhandensein von epitheloiden Tumorzellen mit runden bis ovalen Kernrändern, die oft diskhäsiv und mit einem plasmazytoiden Aussehen in Kombination mit einer gewissen Menge an Matrixmaterial waren. Diese Merkmale allein sind jedoch nicht spezifisch, wie unten beschrieben.

Die Differentialdiagnose von COS umfasst gutartige knorpelbildende Läsionen wie Chondroblastom, 18, 19 Chondrosarkom, 11, 20 chondroides Chordom (an einigen anatomischen Stellen), 21, 22 und pleomorphes Sarkom mit einer chondroiden Komponente. Chondroblastome sind Tumoren, die normalerweise bei Personen in der gleichen Altersverteilung wie COS auftreten. Der klassische Ort dieser gutartigen Tumoren ist jedoch die Epiphyse des langen Knochens, an der selten die Metaphyse beteiligt ist. Radiologisch sind dies gut umschriebene lytische Läsionen, die die Epiphyse betreffen und sich bis zur Metaphyse erstrecken können. Zytologisch wurden sie als zelluläre Proben beschrieben, die mononukleäre Chondrozyten enthalten, die in eine chondromyxoide Matrix eingebettet sind. Die neoplastischen Chondrozyten sind fad, obwohl es in der Peripherie verstreute mehrkernige Riesenzellen vom Osteoklasten‐Typ geben kann.14, 18, 19 Es gibt keine Mitosen oder Nekrosen und die Behandlung erfolgt normalerweise durch Exzision mit Schöpfen und Knochentransplantation. Die typische radiologische Darstellung sowie das Fehlen von Atypien in den Chondrozyten, das Fehlen eines signifikanten zellulären Pleomorphismus und Mitosen oder Nekrosen sollten dazu beitragen, das Chondroblastom von COS zu unterscheiden. Das Chondroblastom ist durch ein “spitzenartiges” oder “Hühnerdraht” ‐Osteoid gekennzeichnet, das in FNA-Aspiraten selten vertreten ist.

Chondrosarkome sind seltene, bösartige, knorpelbildende Tumoren der älteren Bevölkerung, deren höchste Inzidenz im fünften und sechsten Lebensjahrzehnt liegt. Chondrosarkome können jedoch gelegentlich bei jüngeren Personen auftreten und daher kann sich das klinische Erscheinungsbild mit dem COS überschneiden. Chondrosarkome treten als langsam wachsende, lytische Läsionen im Achsenskelett auf, insbesondere im Becken- und Schultergürtel und gelegentlich in proximalen langen Knochen der unteren Extremität.23 Wenn sie in den langen Knochen vorkommen, neigen sie dazu, in der Metaphyse und nur selten in der Diaphyse und Epiphyse aufzutreten.23 Dies stellt eine besondere Herausforderung bei der Unterscheidung dieser Tumoren von COS dar. In der Tat war der anfängliche histologische Eindruck in 2 Fällen in der aktuellen Studie der eines Chondrosarkoms, das sich in der Exzisionsprobe als NORMAL erwies. Chondrosarkome sind chemoresistent, während Osteosarkome chemosensitiv sind, was die Unterscheidung zwischen diesen 2 Tumoren besonders wichtig macht.

Chondrosarkome weisen eine klassische radiologische Darstellung expansiver lytischer und blastischer Läsionen mit punktuellen oder ringartigen Verkalkungen mit gut umschriebenen radioluzenten Bereichen auf.23 Zytologisch wurde beschrieben, dass sie reichlich chondromyxoide Matrix enthalten, eingebettet in mononukleäre Chondrozyten. Sie haben oft nennenswerte Lücken, die zweikernige und mehrkernige Chondrozyten enthalten. Maligne Chondrozyten haben ein plasmazytoides Aussehen mit reichlich vakuolisiertem Zytoplasma, das den Zellen des Nierenzellkarzinoms ähnelt,11 und zeigen je nach Grad des Chondrosarkoms einen variablen Grad an Pleomorphismus, Nekrose und Mitose.20 Malignes Osteoid sollte nicht vorhanden sein.

Dedifferenziertes Chondrosarkom kann sich radiologisch als lytische, destruktive, aggressive Läsion mit blastischen Bereichen und kortikaler Zerstörung ohne Chondroidverkalkungen und Weichteilbeteiligung darstellen. Es kann unmöglich sein, ein dedifferenziertes Chondrosarkom, bei dem die sarkomatöse Komponente Osteosarkom ist, von COS zu unterscheiden, das nur auf FNA basiert. Korrelation mit klinischen und radiologischen Befunden kann helfen, diese wichtige Differenzierung zu erreichen.

Immunhistochemische Studien wurden in keinem der Fälle in der aktuellen Studie zur Diagnose verwendet, könnten aber theoretisch verwendet werden, um Bereiche der chondrogenen und / oder osteoblastischen Differenzierung zu bestätigen. S-100-Protein und Sox‐9-Expression wurden verwendet, um Tumore mit chondrogener Differenzierung zu identifizieren, während die SATB2-Expression als spezifischer Marker für die osteoblastische Differenzierung gefunden wurde.24-26 Bei einigen Osteosarkomen kann jedoch zumindest eine geringe Expression von S‐100‐Protein gefunden werden, und sowohl S‐100‐Protein als auch Sox-9 werden in chondrogenen Bereichen von COS exprimiert.27 Dedifferenzierte Chondrosarkome scheinen die Expression von Sox‐9‐ und S-100-Protein verringert oder verloren zu haben.28, 29 Molekulare Studien haben gezeigt, dass eine Untergruppe von Chondrosarkomen Mutationen in den Genen Isocitratdehydrogenase 1 (IDH1) oder Isocitratdehydrogenase 2 (IDH2) aufweist.30, 31 Eine kürzlich durchgeführte Studie identifizierte IDH1 / 2-Mutationen in 61% der Chondrosarkome (14 von 23 Chondrosarkomen), während in keinem der 36 Fälle von COS oder Osteosarkomen mit einer chondroblastischen Komponente IDH12-Mutationen festgestellt wurden.32 Dies deutet darauf hin, dass die Identifizierung einer IDH1 / 2-Mutation ein Chondrosarkom anstelle eines COS stark begünstigt; Das Fehlen einer IDH1 / 2-Mutation ist jedoch nicht aussagekräftig.

Die Differenzierung von COS vom Chondroid-Chordom wird an allen anatomischen Stellen der Mittellinie klinisch signifikant.10 Chondroide Chordome wurden als maligne biphasische Neoplasmen mit Bereichen des klassischen Chordoms beschrieben, die mit chondroiden Bereichen vermischt sind. Seltene zytologische Berichte über diese Tumoren haben beschrieben, dass sie die typischen physaliferösen Zellen in Clustern mit reichlich Zytoplasma aufweisen, mit einem intensiven eosinophilen zytoplasmatischen Einschluss oder einer klaren Vakuole, die den Kern an den Rand drückt, ohne ihn zu verzerren. Diese physaliferösen Zellen können zweikernig oder mehrkernig sein und sind normalerweise in reichlich schleimigem Material gebadet. Sie haben auch einen Bereich der Chondroidmatrix mit typischen Chondrozyten, die in ihnen eingebettet sind.21, 22 Immunstains für Keratin wie AE1 / AE3 oder Epithelmembranantigen auf Zellblockmaterial färben die physaliferösen Zellen; Die Kernfärbung für Brachyury ist ein spezifischer Marker für Chordome, der bei Osteosarkomen negativ ist.33

Nicht anders spezifiziertes hochgradiges Sarkom kann mit Knorpelbildungsherden auftreten und sollte in die Differentialdiagnose von COS einbezogen werden. Radiologisch gesehen scheint eine solche Läsion nicht aus dem Knochen zu stammen. Diese Tumoren können in jeder Weichteilkomponente auftreten und Bereiche des Tumors mit chondroider Differenzierung aufweisen. Es kann radiologisch klar sein, dass die Läsion nicht in erster Linie ein Knochentumor ist. Zytologisch sollten die Merkmale in erster Linie eine zelluläre Spindelzellläsion mit hochgradigen Merkmalen sein, einschließlich zellulärem Pleomorphismus, Nekrose und Mitosen. Eine Komponente des Tumors kann Chondrozyten, osteoklastische Riesenzellen und Chondroide aufweisen. Der Patient kann eine klinische Vorgeschichte solcher Tumorerkrankungen haben, die wiederkehrend sein können. Eine solche Läsion kann schwer von einer primären Läsion zu unterscheiden sein, insbesondere wenn sie bei einem jungen Patienten ohne Vorgeschichte auftritt. Eine sorgfältige Beurteilung, die die klinischen, radiologischen und zytologischen Merkmale umfasst, hilft dem Kliniker jedoch, die richtige Diagnose zu stellen.

Metaplastisches Karzinom, wie das der Brust, kann eine chondroide oder osteoide Differenzierung aufweisen. Ähnlich wie beim herkömmlichen Brustadenokarzinom kann das metaplastische Brustkarzinom bis in den Knochen metastasieren. Diese Läsionen verursachen wahrscheinlich keine diagnostischen Schwierigkeiten, es sei denn, die Vorgeschichte ist nicht bekannt.34 Die Positivität für Keratin in der Immunhistochemie sollte in den meisten Fällen einen Tumor als Karzinom bestätigen. Die Differentialdiagnose umfasst einen malignen Phyllodentumor sowie ein metaplastisches / sarkomatoides Karzinom.35

Die rechtzeitige und genaue Klassifizierung von COS kann zu einer früheren Aufarbeitung des Tumorstadiums und der Einleitung einer Chemotherapie führen. Knochenläsionen in der pädiatrischen Population mit charakteristischen radiologischen Merkmalen sollten zu einem hohen Verdacht auf COS führen. Obwohl chondroide Tumoren eine diagnostische Herausforderung für den Zytopathologen darstellen, kann die zytomorphologische Bewertung durch FNA in Verbindung mit klinischen und radiologischen Parametern ein wertvolles Instrument für die angemessene und rechtzeitige Charakterisierung von COS sein.