Kälteverletzung

Die Schwere der Kälteverletzung hängt von der Temperatur, der Expositionsdauer, den Umgebungsbedingungen, der Menge der Schutzkleidung und dem allgemeinen Gesundheitszustand des Patienten ab. Kälteeinwirkung kann zu lokalen Verletzungen oder allgemeiner Abkühlung des gesamten Körpers führen. Siehe separaten Hypothermie-Artikel.

Risikofaktoren

Die Anfälligkeit für Kälteverletzungen wird durch jeden Faktor erhöht, der den Wärmeverlust erhöhen oder die Wärmeproduktion verringern kann:

• Niedrigere Temperaturen – besonders windige Bedingungen.
• Dehydrierung.
• Säuglingsalter, hohes Alter, Mangelernährung, Erschöpfung.
• Immobilisierung – z. B. Fraktur.
• Offene Wunden.
• Längere Exposition.
• Feuchtigkeit.
• Periphere arterielle Verschlusskrankheit.
• Beeinträchtigte Hirnfunktion – zum Beispiel Alkohol, andere Beruhigungsmittel, psychiatrische Erkrankungen, Hypoglykämie.
• Rauchen, Diabetes und Raynaud-Krankheit erhöhen das Risiko aufgrund von Vasokonstriktion.
• Periphere Neuropathie, autonome Neuropathie, Kopfverletzung, Rückenmarksverletzung.
• Zuvor erfrorene Körperteile sind aufgrund einer beschädigten Mikrozirkulation einem erhöhten Risiko ausgesetzt.

Präsentation

Die erste Reaktion auf die Hautkühlung ist Vasokonstriktion. Dies soll helfen, die Körpertemperatur zu erhalten. Es folgt eine kälteinduzierte Vasodilatation, die auf Kosten eines erhöhten Wärmeverlustes vor Kälteverletzungen schützt. Dies beginnt bei etwa 10 ° C und die Haut beginnt das Gefühl zu verlieren. Bei weiterer Abkühlung steigt die Blutviskosität und es kommt zu einer weiteren Vasokonstriktion. Bei etwa -4 ° C beginnen sich Eiskristalle im extrazellulären Raum zu bilden. Während der Gefrierphase fühlt sich der Körperteil zunächst kalt und dann taub an, wobei Personen Unbeholfenheit neben der Narkose beschreiben.

Zu den möglichen lokalisierten Kälteschäden gehören die folgenden klinischen Syndrome.

Frostnip

Frostnip ist die mildeste Form der Kälteverletzung. Es gibt anfängliche Schmerzen, Blässe und Taubheit des betroffenen Bereichs. Es ist vollständig reversibel mit erneutem Erwärmen – in der Regel innerhalb von 30 Minuten – und führt nicht zu Zellschäden, Gewebeverlust oder anhaltenden Anomalien.

Erfrierungen

Erfrierungen beinhalten das Einfrieren des Gewebes mit mikrovaskulärem Verschluss und anschließender Gewebeanoxie. Ein Teil der Gewebeschäden kann durch Reperfusion während der erneuten Erwärmung entstehen. Es gibt eine vierstufige Klassifizierung im allgemeinen Gebrauch:

• Erster Grad: Hyperämie und Ödeme ohne Hautnekrose.
• Zweiter Grad: große klare Vesikelbildung zusätzlich zu Hyperämie und Ödem mit partieller Hautnekrose.
• Dritter Grad: volle Dicke mit subkutaner Gewebenekrose, häufig mit hämorrhagischen Vesikeln.
• Vierter Grad: Nekrose der gesamten Dicke und des Unterhautgewebes, an der auch Muskeln und Knochen mit Gangrän beteiligt sind.

Es wurde auch eine zweistufige Klassifizierung beschrieben – oberflächliche oder tiefe Erfrierungen. Oberflächliche Erfrierungen entsprechen Erfrierungen ersten und zweiten Grades ohne oder mit minimalem zu erwartendem Gewebeverlust. Tiefe Erfrierungen entsprechen Verletzungen dritten und vierten Grades, bei denen ein größerer Gewebeverlust zu erwarten ist.

Der Bereich wird als kalt und taub beschrieben, und beim Auftauen und erneuten Durchbluten treten häufig starke Schmerzen auf. Die Anzeichen hängen vom Grad der Verletzung und vom Stadium des Auftauens ab.

Nicht einfrierende Kälteverletzung

Nicht einfrierende Kälteverletzung ist ein klinisches Syndrom, das als Folge der Exposition gegenüber niedrigen Temperaturen über einen langen Zeitraum ohne Einfrieren von Gewebeflüssigkeiten auftritt. Anhaltende Schmerzen und eine sensorische Neuropathie können sich beim erneuten Erwärmen entwickeln. Erhöhte Kälteempfindlichkeit bleibt langfristig bestehen. Mögliche Komplikationen sind Ulzerationen und Gewebeverlust, die schließlich zu einer Amputation führen können.

Grabenfuß

Grabenfuß ist eine nicht gefrierende Verletzung der Hände oder Füße, die durch chronische Einwirkung von Nässe und Temperaturen knapp über dem Gefrierpunkt verursacht wird. Der gesamte Fuß kann schwarz erscheinen, aber eine tiefe Gewebezerstörung ist möglicherweise nicht vorhanden. Das Fortschreiten zur Hyperämie innerhalb von 24-48 Stunden verursacht ein intensiv schmerzhaftes Brennen und Dysästhesie. Gewebeschäden verursachen Ödeme, Blasenrötungen, Blutergüsse und Ulzerationen. Komplikationen sind lokale Infektionen, Cellulitis, Lymphangitis oder Gangrän. Die richtige Beachtung der Fußhygiene kann das Auftreten der meisten solcher Verletzungen verhindern.

Frostbeulen

Frostbeulen werden auch als Perniose oder Pernio bezeichnet. Sie sind lokalisierte entzündliche Hautläsionen an exponierten Extremitäten des Körpers, die durch Kälte ausgefällt werden.

Frostbeulen können klassifiziert werden als:

• Akut: Sie entwickeln sich innerhalb von 12-24 Stunden nach Kälteeinwirkung und dauern 1-2 Wochen.
• Chronisch: sie treten bei wiederholter Kälteeinwirkung auf, was zu anhaltenden Läsionen führt, die zu nachfolgender Narbenbildung und Atrophie führen können.

Frostbeulen treten typischerweise auf dem Gesicht, der Tibiaoberfläche oder dem Rücken der Hände oder Füße auf, Bereiche, die schlecht geschützt oder chronisch der Umwelt ausgesetzt sind. Es gibt juckende, rot-violette Hautläsionen (Papeln, Makula, Plaques oder Knötchen). Anhaltende Exposition führt zu ulzerativen oder hämorrhagischen Läsionen, die zu Narbenbildung, Fibrose oder Atrophie führen, wobei Juckreiz durch Empfindlichkeit und Schmerzen ersetzt wird.

Frühes Feldmanagement von Erfrierungen

Wenn die Möglichkeit besteht, dass das betroffene Gewebe wieder gefriert, ist es sicherer, es gefroren zu halten, als es aktiv aufzutauen. Es gibt erhebliche Schäden an einem Glied, das wieder einfriert. Die meisten Erfrierungen tauen jedoch spontan auf und sollten erlaubt sein – es sollte nicht versucht werden, Gewebe absichtlich unter dem Gefrierpunkt zu halten. Die frühzeitige Behandlung von kälteverletzten Patienten umfasst:

• Behandeln Sie Hypothermie (Kerntemperatur messen) und Trauma.
• Art und Ausmaß der Kälteverletzung ermitteln.
• Entfernen Sie Schmuck oder Material, das das Körperteil verengen könnte.
• Schnell wieder warm in wasser erhitzt und gehalten zwischen 37-39 °C, bis der bereich wird weich und biegsam. Dies kann 30 Minuten dauern. Lassen Sie passives Auftauen zu, wenn ein schnelles Wiedererwärmen nicht möglich ist. Fügen Sie Chlorhexidin oder Povidon-Jod dem Wasser hinzu, das zum erneuten Erwärmen verwendet wird, sofern verfügbar.
• Geben Sie Ibuprofen und andere Schmerzmittel – Opiate können erforderlich sein, da eine erneute Erwärmung schmerzhaft sein kann.
• Trocknen Sie den Bereich an der Luft – reiben Sie ihn überhaupt nicht.
• Topische Aloe Vera Creme oder Gel auftragen, falls verfügbar.
• Vor erneutem Einfrieren und direktem Trauma schützen. Verwenden Sie große, trockene, sperrige Verbände und heben Sie den Körperteil nach Möglichkeit an.
• Stellen Sie sicher, dass der Patient rehydriert ist. Geben Sie nach Möglichkeit warme Flüssigkeiten.
• Vermeiden Sie das Gehen auf einer aufgetauten unteren Extremität (es kann akzeptabel sein, wenn nur die distalen Zehen betroffen sind).

Frühes Krankenhausmanagement von Erfrierungen

Die Behandlung im Krankenhaus (oder in einer Art Feldklinik) folgt den gleichen Prinzipien wie das frühe Management vor Ort. Es gibt einige zusätzliche Maßnahmen, die umgesetzt werden können, und eine definitivere chirurgische Versorgung kann erforderlich sein. Zusätzliche zu berücksichtigende Bereiche:

• Tetanusprophylaxe, falls angezeigt.
• Debridement – dies kann eine selektive Drainage von klaren Blasen beinhalten. Hämorrhagische Blasen sollten intakt bleiben.
• Systemische Hydratation mit intravenöser Flüssigkeit.
• Systemische Antibiotika: reserviert für identifizierte Infektionen. Prophylaktische Antibiotika können bei schweren Verletzungen in Betracht gezogen werden. Tabak, Nikotin und andere vasokonstriktive Mittel müssen zurückgehalten werden. Das Tragen von Gewichten ist verboten, bis das Ödem abgeklungen ist.
• Ein erfahrener Chirurg sollte zur Beurteilung von Eingriffen hinzugezogen werden. Neben der klinischen Untersuchung können Angiographie und Technetium 99m Knochenscan zur Beurteilung der chirurgischen Ränder verwendet werden.
• Eine thrombolytische Therapie kann in Betracht gezogen werden. Am häufigsten wird der Gewebeplasminogenaktivator (tPA) verwendet. Dies kann für tiefe Erfrierungen geeignet sein, bei denen eine potenziell signifikante Morbidität vorliegt. Es sollte in den ersten 24 Stunden nach dem Auftauen des betroffenen Gewebes angewendet werden. Angiographie kann für präthrombolytische Intervention und anschließende Überwachung verwendet werden. Eine thrombolytische Therapie sollte nur dort durchgeführt werden, wo intensivmedizinische Einrichtungen vorhanden sind.
• Die vasodilatatorische Wirkung des Prostacyclin-Analogons Iloprost hat sich ebenfalls als wirksam erwiesen, obwohl dies in Großbritannien für die intravenöse Verabreichung nicht verfügbar ist.

Langzeitbehandlung von Erfrierungen

Nach der Ersttherapie gibt es einige Interventionen, die in Betracht gezogen werden können und langfristige Folgen reduzieren können:

• Hydrotherapie. Es gibt keine Hinweise darauf, dass es die Ergebnisse verbessert, aber es kann die Durchblutung verbessern und beim Debridement helfen.
• Ein Krankenhausaufenthalt ist normalerweise erforderlich, um tiefe Erfrierungen zu behandeln, aber individuelle Faktoren würden ansonsten bestimmen, ob die Kälteverletzung ambulant behandelt werden kann.
• Chirurgische Behandlung, einschließlich Amputation. Die Abschätzung der Tiefe und des Ausmaßes von Gewebeschäden ist normalerweise nicht genau, bis eine Abgrenzung erkennbar ist. Dies kann 1-3 Monate dauern, obwohl Untersuchungen bei der Beurteilung helfen können.
• Ein multidisziplinärer Ansatz wird dazu beitragen, eine bessere langfristige Funktionalität zu erreichen – z. B. Schutzschuhe und Orthesen bei tiefen Erfrierungen der unteren Extremität.
• Eine Sympathektomie wird normalerweise nicht empfohlen, da nicht genügend Beweise für ihre Anwendung vorliegen und sie irreversibel ist.
• Eine hyperbare Sauerstofftherapie wird aufgrund unzureichender Hinweise auf einen Nutzen nicht empfohlen.

Behandlung anderer Kälteverletzungen

Nicht einfrierende Kälteverletzung

Die allmähliche Wiedererwärmung ist die erste Stufe der Behandlung. Betroffene Extremitäten sollten nicht gerieben werden. Analgesie kann erforderlich sein. Schmerzen können durch eine Behandlung mit trizyklischen Antidepressiva gelindert werden. In späteren Phasen kann die Hinzuziehung eines spezialisierten Fußdienstes hilfreich sein, um Einlegesohlen und Ratschläge zu Schuhen in Betracht zu ziehen. Ein Schmerzspezialist kann erforderlich sein, um über Schmerzlinderung zu beraten.

Frostbeulen

Die meisten idiopathischen Frostbeulen lösen sich ohne Behandlung spontan auf. Ein sorgfältiger Schutz vor weiterer Exposition sollte empfohlen werden. Nifedipin kann zur Vorbeugung oder Behandlung hilfreich sein, wenn die Symptome schwerwiegend oder wiederkehrend sind.

Komplikationen

In Kombination mit Hypothermie oder wundbedingter Sepsis können lokale Kälteverletzungen zum Tod führen. Komplikationen treten häufiger bei Patienten mit arteriellen oder systemischen Erkrankungen auf.

• Sekundäre Wundinfektion.
• Tetanus.
• Flüssigkeitssequestrierung in geschädigtem Gewebe und Diurese können zu Volumenmangel führen.
• Hyperglykämie, Azidose.
• Rhythmusstörungen.
• Gangrän.
• Mögliche Langzeitfolgen von Kälteverletzungen sind:
  • Chronische Schmerzen
  • Parästhesien und sensorische Defizite, Tremor.
  • Hyperhidrose oder Anhidrose.
  • Rissbildung der Haut und Verlust der Nägel.
  • Dauerhafte Verfärbung und/oder Narbenbildung.
  • Vasospasmus, Kälteempfindlichkeit.
  • Gelenksteifigkeit.
  • Vorzeitiger Verschluss von Epiphysen bei Kindern; Osteoporose.
  • Muskelschwund.

Prognose

Die Prognose hängt von der Schwere und Dauer der kalten Umgebung und dem Vorhandensein von Risikofaktoren ab.