Karzinoid-Herzkrankheit durch Zyanose mit Beteiligung der rechten und linken Klappen: ein Fallbericht
Das Karzinoid-Syndrom ist ein paraneoplastisches Syndrom, das durch humorale Faktoren vermittelt wird, die von einigen Karzinoidtumoren freigesetzt werden. Die Mehrzahl der neuroendokrinen Tumoren entsteht aus dem Dünndarm, insbesondere im Ileum, und sie setzen eine Vielzahl vasoaktiver Substanzen in den systemischen Kreislauf frei: serotonin, 5-Hydroxytryptamin, 5-Hydroxytryptophan, Histamin, Tachykinine, Bradykinin und Prostaglandine, die die klinischen Manifestationen des Karzinoid-Syndroms erklären .
Das Karzinoid-Syndrom ist selten und sobald es entwickelt ist, entwickeln mehr als 50% der Patienten eine CaHD, die dieses Syndrom in 20% der Fälle einleiten kann. Es ist mit einer schlechten Prognose verbunden .
Symptome des Karzinoid-Syndroms (Gesichtsrötung, Hypermotilität des Gastrointestinaltrakts, Bronchokonstriktion und Hypotonie) treten normalerweise bei Patienten mit metastasierten Leberläsionen auf, da diese freigesetzten Hormone nicht in der Leber inaktiviert werden .
Diese vasoaktiven Substanzen wirken direkt auf das Klappenendokard und aktivieren einen fibrotischen Prozess. Die Histopathologie zeigt eine fibröse plaqueartige und endokardiale Verdickung, die zu einer Verdickung und Retraktion der Klappen führt. Bei dieser Erkrankung ist die Beteiligung der rechtsseitigen Herzklappen vorherrschend und kann in Form von Regurgitation und/oder Stenose vorliegen . Rechtsseitige Herzinsuffizienz bleibt ein Hauptfaktor der Morbidität bei Patienten mit CaHD . Eine linksseitige Herzbeteiligung wird selten beobachtet (< 10% der Patienten), insbesondere bei Rechts-nach-Links-Shunt (a PFO) oder Bronchialkarzinoiden aufgrund der Umgehung der Inaktivierung von Serotonin in der Lunge .
Die Diagnose basiert im Wesentlichen auf biologischen Untersuchungen und der Echokardiographie, die nach wie vor die wichtigste Bildgebungsmodalität bei der Beurteilung der CaHD darstellt . Biologische Untersuchungen sind hilfreich bei der Diagnose von CaHD. Hohe Konzentrationen von N-terminalem natriuretischem Pro-Brain-Peptid (NT-proBNP), Chromogranin-A (ein neuroendokrines sekretorisches Protein) und 5-HIAA im Urin (ein Metabolit von Serotonin) korrelieren mit dem Fortschreiten der CaHD . Echokardiographie zeigt typische Klappenbeteiligung: die Trikuspidalklappe ist ständig verdickt, starr und mit eingeschränkter Mobilität und schlechter Anpassung zurückgezogen, was zu einer Trikuspidalinsuffizienz führt. Stenosierender Charakter ist seltener (25% der Fälle), kann aber assoziiert sein. Die schwieriger zu untersuchende Pulmonalklappe wird in 30% der Fälle mit Regurgitation oder Lungenstenose erreicht .
Die rechten Hohlräume und die Vena cava inferior sind mit oder ohne rechtsventrikuläre Dysfunktion erweitert . Der Myokardstamm ermöglicht den Nachweis einer frühen rechtsventrikulären Dysfunktion bei Patienten mit CaHD unabhängig von einer Klappenbeteiligung .
Von allen Patienten mit CaHD haben ≤ 10% Läsionen der linken Klappe. CaHD in der linken Seite des Herzens ist weniger schwerwiegend als in der rechten Seite des Herzens. Linksseitige Herzbeteiligung am Karzinoid-Syndrom tritt bei Patienten mit persistierendem Foramen ovale oder Bronchialkarzinoid auf .
Patienten mit CaHD haben eine verringerte Lebenserwartung im Vergleich zu Patienten ohne Herzläsionen . Die Behandlung von Patienten mit Karzinoid-Syndrom ist komplex und beinhaltet multidisziplinäres Management. Es basiert auf medizinischer Therapie, Operation des Tumors und Herzchirurgie .
Das medizinische Management besteht aus der Kontrolle der Herzinsuffizienz (Diuretika und Aldosteronantagonisten) und der Symptome des Karzinoid-Syndroms. Die Therapie mit Somatostatin-Analoga ermöglicht eine Verbesserung der Symptome und der Lebensqualität und verringert die Inzidenz von CaHD von 50 auf 20% .
Neue Wirkstoffe (Telotristat und Pasireotid) haben vielversprechende Ergebnisse bei Patienten mit Karzinoid-Syndrom gezeigt, die auf Somatostatin-Analoga nicht ansprechen . Telotristat Etiprat ist ein starker Inhibitor der Synthese von Serotonin. Die klinische Phase-III-Studie TELESTAR hat gezeigt, dass Telotristat den Stuhlgang bei Patienten mit Karzinoid-Syndrom kontrollieren kann. Es stellt eine neue Option für die Behandlung von Patienten mit refraktärem Karzinoid-Syndrom dar. Es sind jedoch weitere Untersuchungen erforderlich, um die Sicherheit und den Nutzen zur Kontrolle der Symptome dieses neuen Arzneimittels zu überprüfen .
Interferon alpha kann als ergänzende Behandlung für Somatostatinanaloga beim refraktären Karzinoid-Syndrom eingesetzt werden. Wegen seiner Nebenwirkungen sollte es durch 3 MU dreimal wöchentlich und dann eine individuelle Titration eingeleitet werden .
Die chirurgische Resektion des Primärtumors und die Resektion von Lebermetastasen scheinen die Herzprogression bei CaHD zu verringern und die Prognose zu verbessern . Da die Leberchirurgie einen Patienten dem Risiko perioperativer Blutungen aussetzt, ist die intraarterielle Leberbehandlung (transarterielle Chemoembolisation, selektive interne Strahlentherapie) für Patienten mit Lebermetastasen gut geeignet .
Eine Klappenersatzoperation oder Valvuloplastik ist die einzige wirksame Behandlung für symptomatische CaHD; Es verbessert die Symptome und erhöht die Lebenserwartung dieser Patienten . Der optimale Zeitpunkt für eine Klappenersatzoperation ist nicht festgelegt. Eine Klappenoperation wird jedoch vorgeschlagen, wenn Patienten symptomatisch werden oder eine ventrikuläre Dysfunktion entwickeln, sofern sie eine Lebenserwartung von mindestens 1 Jahr haben . Bioprothetische Klappen werden im Allgemeinen einer mechanischen Prothese vorgezogen, die lebenslang eine Antikoagulation erfordert und dann Patienten mit Lebermetastasen zusätzlich zum Risiko einer Prothesenthrombose in Trikuspidalposition dem Blutungsrisiko aussetzt . Die perkutane Klappenimplantation ist eine neuartige Option bei Hochrisikopatienten mit schwerer CaHD mit schlechtem Leistungsstatus und Komorbiditäten, die keine offene Operation zulassen .
Die Prognose von Patienten mit CaHD hat sich in den letzten Jahren durch Herzchirurgie verbessert. In der Mayo Clinic ergab eine retrospektive Analyse von 200 Patienten mit CaHD, dass eine Herzoperation die Prognose verbessert und die mit dieser Krankheit verbundene Mortalität senkt .
