Kindheit- und Erwachsenen-Onset Lupus: ein Update von Ähnlichkeiten und Unterschieden
Epidemiologische & Klinische Merkmale von SLE
Epidemiologische Daten
Eine der Hauptschwierigkeiten beim Vergleich von Daten aus veröffentlichten Studien über SLE ist der Mangel an Übereinstimmung über die Definition eines ‘Kindes’, mit dem Cut-off für die Aufnahme als ‘Kindheit’ -erkrankungsfall’ variiert zwischen 14 und 20 Jahren. Da die Krankheitsexpression bei SLE von Umweltfaktoren beeinflusst wird und sich zwischen Rasse und ethnischer Gruppe unterscheidet, ist es beim Vergleich auch wichtig, Kohorten von Erwachsenen und Kindern mit SLE aus ähnlichen Hintergründen zu verwenden. Außerdem, Jugendliche SLE-Patienten werden ausnahmslos an Erwachsenenkliniken überwiesen und daher von verschiedenen Ärzten behandelt, wenn ihr Alter eine bestimmte Grenze überschreitet, Dies kann ihre langfristige Aufnahme in Studien problematisch machen oder alternativ die Studien, an denen sie teilnehmen, verwirren. Trotz dieser Einschränkungen können einige Schlussfolgerungen bezüglich epidemiologischer Unterschiede zwischen Erwachsenen- und Kinderkrankheiten gezogen werden. Wie bereits erwähnt, beginnt die Krankheit bei etwa 15% der Personen mit SLE vor dem 16. Die Diagnose Lupus ist vor dem 10. Lebensjahr ungewöhnlich. Das mittlere Alter der Diagnose von SLE bei Kindern beträgt 12,1 Jahre, wobei das Verhältnis von Frau zu Mann je nach Studie zwischen 2,3: 1 und 9: 1 liegt. In mehreren Serien beträgt das Verhältnis von Frauen zu Männern bei Kindern mit Lupus vor dem Alter von 12 Jahren 3-5:1, während dieses Verhältnis für Lupus im peri- oder postpubertären Alter ungefähr 5-7: 1 beträgt, ungefähr das gleiche Verhältnis wie bei Erwachsenen. Die Inzidenz und Schwere von SLE im Kindesalter variiert zwischen verschiedenen ethnischen Gruppen. Bei Kaukasiern liegt die Häufigkeit des Auftretens von Lupus vor dem 19. Lebensjahr zwischen sechs und 18 Jahren.9 Fälle pro 100.000 Personen, während in pädiatrischen Populationen afroamerikanischer Abstammung 30 Fälle pro 100.000 Personen erreicht werden, was den auffälligen Einfluss der Rasse auf die Inzidenz von Lupus unterstreicht (bis zu eine Verdreifachung der Prävalenz von Krankheiten wird bei Nicht–Kaukasiern beobachtet), vergleichbar mit der Erkrankung bei Erwachsenen. Jüngeres Alter, männliches Geschlecht, nicht-kaukasische Rasse, niedriger sozioökonomischer Status, Nephritis und ZNS-Erkrankung gelten als Risikofaktoren für schweren Lupus; Ihre Assoziation mit einer schlechteren Prognose bei Erkrankungen im Kindesalter oder im Erwachsenenalter bleibt jedoch umstritten.
Klinische Manifestationen
Allgemeine Merkmale Der Vergleich der klinischen Merkmale von Erkrankungen im Kindesalter und im Erwachsenenalter zeigt Ähnlichkeiten sowie wichtige Unterschiede. Im Allgemeinen neigen Kinder mit Lupus zu einer schwereren und aggressiveren Erkrankung als erwachsene SLE-Patienten, und SLE im Kindesalter weist häufig eine größere Beteiligung des Organsystems auf, einschließlich Nieren- und neuropsychiatrischer (NP) Erkrankungen. Unter den allgemeinen klinischen Merkmalen treten konstitutionelle Symptome wie ungeklärtes Fieber, Unwohlsein und Gewichtsverlust in 40-90% der Fälle auf und sind die häufigsten Manifestationen bei Kindern und Jugendlichen mit SLE. Diese Symptome, insbesondere im Zusammenhang mit einer ansonsten ungeklärten Anämie und / oder Thrombozytopenie, sollten eine gründliche Untersuchung auf Lupus in dieser Altersgruppe veranlassen. Arthritis (60-70%) und Hautausschläge (40-60%) sind ebenfalls häufige klinische Merkmale von SLE im Kindesalter; Ihre Prävalenz ist jedoch niedriger als bei Erwachsenen (80-95 bzw. 60-80%). Das Raynaud-Phänomen ist bei Lupus-Patienten im Kindesalter seltener und tritt in 10-20% der Fälle auf. Im Gegenteil, avaskuläre Nekrose tritt bei Kindern häufiger auf als bei Erwachsenen mit Lupus (10-15% der Lupusfälle im Kindesalter). Tabelle 2 fasst die wichtigsten klinischen Merkmale von Lupus bei Erwachsenen und Kindern zusammen.
Nierenerkrankung Nephritis ist die primäre Krankheitsmanifestation bei 60-80% der SLE-Patienten im Kindesalter und stellt die wichtigste Determinante für Prognose und Mortalität innerhalb dieser Population dar. Eine höhere Häufigkeit aggressiver Nierenerkrankungen und damit ein höherer Bedarf an Steroiden und Immunsuppressiva wurde bei Kindern mit Lupus im Vergleich zu ihren erwachsenen Kollegen berichtet. Zu diesem Zweck wurde eine 78% ige Inzidenz von Nierenerkrankungen bei Lupus im Kindesalter verglichen mit einer 52% igen Inzidenz bei Erwachsenen (p < 0.001), mit einem höheren angepassten mittleren renalen systemischen Lupus erythematodes Aktivitätsindex (SLEDAI) und einem erhöhten Einsatz von Immunsuppressiva und Steroiden bei Kindern mit Lupus, wurde von Brunner und Kollegen in einer Kohorte von 67 pädiatrischen und 131 erwachsenen Patienten berichtet, die 3,5 Jahre lang beobachtet wurden. In ähnlicher Weise entwickelten in der größten veröffentlichten Kohorte, die 795 Lupus-Fälle bei Erwachsenen und 90 Lupus-Fälle bei Kindern mit einem Follow-up von 16 bzw. 13 Jahren umfasste, 56% der Kinder gegenüber 37% der Erwachsenen eine Nierenerkrankung (p < 0,001). Diese Studie berichtete über eine erhöhte Wahrscheinlichkeit, dass Kinder bei allen Maßen der Krankheitsaktivität eine aktive Krankheit zeigten (13 gegenüber 8%, p < 0,001). Die Krankheitsaktivität wurde mit dem Systemic Lupus Activity Questionnaire (SLAQ) und der Medical Outcomes Study Short Form (PCS)-12 gemessen. Eine höhere Prävalenz der Dialyse bei Patienten im Kindesalter im Vergleich zu ihren erwachsenen Kollegen wurde ebenfalls berichtet (19 vs. 5,7%; p < 0,001).
Wie bei Erwachsenen ist die diffuse proliferative Glomerulonephritis die häufigste Anomalie bei Kindern (in 40-75% der Fälle). Proteinurie (60-70%) ist die häufigste Manifestation einer Nierenerkrankung, gefolgt von mikrosopischer Hämaturie (40-50%), Hypertonie (25%) und eingeschränkter Nierenfunktion. Die am häufigsten dokumentierten Prädiktoren für eine negative Prognose sind Nierennarbenbildung / erhöhter Chronizitätsindex, eingeschränkte Nierenfunktion bei Präsentation, Hypertonie, diffuse proliferative Lupusnephritis und nephrotische Proteinurie, und diese gelten für erwachsene und pädiatrische Lupuspopulationen. Wichtig ist, dass in Entwicklungsländern durchgeführte Studien im Vergleich zu Industrieländern schlechtere Überlebensraten für pädiatrische Lupusnephritis dokumentiert haben. Trotz eines aggressiveren Verlaufs zeigt die pädiatrische Lupusnephritis im Vergleich zur Erwachsenenerkrankung nur geringfügig reduzierte 5-Jahres-Überlebensraten (45-95 vs. 70-95%), abhängig von der ethnischen Zugehörigkeit, der Patientenauswahl und der Schwere der Nierenerkrankung bei Präsentation, eine Diskrepanz, die auf das Fehlen von Studien zurückzuführen sein kann, in denen das Nierenüberleben zwischen den beiden Populationen direkt verglichen wurde (Tabelle 3).
Mukokutane Manifestationen Mukokutane Manifestationen sind auch bei Kindern mit Lupus häufig. Hautausschlag (40-60%), Lichtempfindlichkeit (35-50%) und Mundgeschwüre (20-30%) scheinen bei Kindern und Erwachsenen gleich häufig zu sein, während Alopezie bei Erwachsenen tendenziell häufiger auftritt als bei Kindern (20-55 vs. < 30%). Vaskulitische Beteiligung des harten Gaumens kann den Malarausschlag des pädiatrischen Lupus begleiten, und dies wird oft als Bestätigungszeichen zur Diagnose von Lupus verwendet, wenn die Diagnose fraglich ist. Discoid Lupus ist ungewöhnlich in der Kindheit, und die meisten Kinder, die für discoid Lupus erythematodes bezeichnet werden, haben systemische Krankheitsmanifestationen, wenn sie angemessen befragt werden. Ungefähr 25% der Kinder mit diskoidem Lupus entwickeln sich zu einer systemischen Erkrankung. Es wurde berichtet, dass die beobachteten Übergangsraten bei Erwachsenen von einer diskoiden zu einer systemischen Erkrankung etwa 6% betragen.
Kardiopulmonale Manifestationen Die pulmonale Beteiligung betrifft die Hälfte aller Patienten irgendwann während ihres Krankheitsverlaufs und gehört bei 4-15% der Patienten zum Spektrum der auftretenden Symptome. Bemerkenswert ist, dass nach einigen Studien bis zu 90% der erwachsenen Lupus-Patienten und 40% der Kinder mit SLE subklinische Lungenanomalien entwickeln können. Pleuritis, die Dyspnoe verursacht, ist die häufigste Manifestation in beiden Gruppen (35-50% der Erwachsenen gegenüber 15-40% der Kinder) und bilaterale kleine bis mittelgroße Pleuraergüsse sind in dieser Umgebung normalerweise offensichtlich (35% der Erwachsenen bzw. 20% der Kinder). Das klinische Spektrum der parenchymalen Lungenerkrankung ist breit und kann interstitielle Lungenerkrankung (ILD), diffuse alveoläre Blutung (DAH), akute Lupus Pneumonitis (ALP) und akutes Atemnotsyndrom (ARDS) umfassen. In einer Kohorte von 60 norwegischen Lupus-Patienten im Kindesalter, die 11 Jahre lang untersucht wurden, gab es eine Prävalenz von 37% abnormaler Lungenfunktionstests (PFTs) und eine Prävalenz von 8% abnormaler hochauflösender Computertomographie Befunde ohne Anzeichen von ILD, was einen geringen Übergang von asymptomatischen funktionellen und / oder bildgebenden Anomalien zu erheblichen parenchymalen Veränderungen im Kindesalter impliziert Lupus. In einer anderen Kohorte von 157 Lupus-Patienten im Kindesalter, die 20 Jahre lang in Taipeh beobachtet wurden, betrug die Gesamtprävalenz der Lungenerkrankung 57%, wobei ein Krankenhausaufenthalt, der eine Lungeninfektion erfordert, die häufigste Lungenanomalie war (46% der Fälle), was darauf hinweist die Bedeutung der sofortigen Identifizierung und Behandlung von Infektionen bei Lupus-Patienten, die respiratorische Symptome entwickeln, insbesondere im Rahmen einer immunmodulatorischen und / oder hochdosierten Steroidbehandlung. Die gleiche Studie berichtete über eine 14% ige Gesamtprävalenz von Lupus Pneumonitis, eine 10% ige Prävalenz von Lungenblutungen und eine 4% ige Prävalenz von ILD. Positive Anti-dsDNA-Antikörper bei der Diagnose waren mit pulmonalen Komplikationen assoziiert. Ein restriktives Muster der Lungenfunktionsstörung mit charakteristisch reduzierter Diffusionskapazität, das nicht unbedingt mit Symptomen oder anderen Krankheitserscheinungen korreliert, ist die häufigste Lungenfunktionstestanomalie sowohl bei Erwachsenen als auch bei Kindern mit SLE. Die Prävalenz der pulmonalen arteriellen Hypertonie (PAH) bei Patienten mit Lupus ist weitgehend unbekannt, es wurde jedoch berichtet, dass sie bei erwachsenen Patienten, bei denen sie am häufigsten mit dem Raynaud-Phänomen in Verbindung gebracht wird, etwa 6-15% beträgt. Es gab nur sehr wenige Studien, die sich mit der Prävalenz von PAH in cSLE befassten, von der berichtet wird, dass sie unter Verwendung der transthorakalen Echokardiographie ungefähr 4-8% beträgt.
Perikarditis, Myokarditis und leichte Klappenfunktionsstörungen sind in beiden Populationen unterschiedlich symptomatisch. Insgesamt entwickeln 10-15% der Kinder und 20-25% der Erwachsenen eine klinisch evidente Myokarditis oder Perikarditis. Herztamponade ist eine sehr seltene Komplikation (~ 2,5% in beiden Populationen). Klappenanomalien, Arrhythmien / Leitungsdefekte und Kardiomegalie sind keine Seltenheit. Bemerkenswert ist, dass vorzeitige Atherosklerose eine Hauptursache für Morbidität und Mortalität bei erwachsenen Lupus-Patienten ist, und Framingham-basierte berechnete Risikowerte für Herz-Kreislauf-Erkrankungen (CVD) unterschätzen das tatsächliche Risiko von CVD bei Patienten mit SLE. In einer retrospektiven Studie haben Esdaile et al. gefunden, dass auch nach der Korrektur für alle traditionellen Risikofaktoren, Patienten mit SLE hatte ein 10-fach höheres Risiko für koronare Herzkrankheit (CAD) und ein siebenfach höheres Risiko für Schlaganfall im Vergleich zu Ihren Geschlechts- und Alters-matched Pendants. In: Rahman et al. fanden heraus, dass Patienten mit SLE, die CVD entwickelten, weniger und weniger schwere traditionelle Risikofaktoren hatten als Patienten ähnlichen Alters ohne SLE, die CVD entwickelten. Laut einer Studie von Gazarian und Kollegen weisen pädiatrische Lupus-Patienten eine bemerkenswert hohe Prävalenz asymptomatischer Myokardischämie auf (16%). Eine Studie mit 157 Patienten, die die Inzidenz kardiopulmonaler Erkrankungen bei juvenilem Lupus beschreiben und bewerten sollte, berichtete, dass die Inzidenz etablierter CAD ungefähr 4% betrug, während atriale / ventrikuläre Hypertrophie und kongestive Herzinsuffizienz bei 11,5 bzw. 7,5% der Patienten auftraten. In einer Kohorte von 137 pädiatrischen Lupus-Patienten betrug die Prävalenz von Lipidanomalien 100%, wobei erhöhte Cholesterinspiegel niedriger Dichte bei Patienten mit hoher Krankheitsaktivität, die hohe Dosen von Steroiden erforderten, offensichtlich waren und abnormale Triglyceridspiegel meist mit nephrotischer oder Proteinurie in Verbindung gebracht wurden. Ob die kumulative Wirkung traditioneller Risikofaktoren wie arterielle Hypertonie, Hyperinsulinämie, erhöhte Homocysteinspiegel, verlängerte Kortikosteroid-Exposition und übermäßige Entzündung oder andere noch nicht identifizierte Ursachen für die erhöhte CVD-Belastung bei Lupus-Patienten verantwortlich sind, bleibt ungewiss. In der Altersgruppe der Erwachsenen und Kinder können unterschiedliche Faktoren zutreffen. Die Rolle von Statinen für die Primärprävention in beiden Gruppen wird untersucht.
Neuropsychiatrischer Lupus Die Prävalenz der NP-Beteiligung an SLE variiert je nach diagnostischen Kriterien und Patientenauswahl zwischen 15 und 90%, wobei die klinischen Symptome von leichten kognitiven Beeinträchtigungen bis hin zu schweren neurologischen und psychiatrischen Merkmalen wie Psychosen, Schlaganfällen und Krampfanfällen reichen. Es wurde berichtet, dass die NP-Beteiligung die dritthäufigste Mortalitätsursache innerhalb der pädiatrischen Lupus-Population ist (Sterblichkeitsraten ungefähr 25%), und es ist häufiger bei pädiatrischen Lupus-Patienten (20-45%) im Vergleich zur erwachsenen Lupus-Population (10-25%). NP-Ereignisse treten normalerweise innerhalb von 1 Jahr nach Ausbruch der Krankheit auf; 30% der Kinder mit Lupus entwickeln jedoch später eine neurologische Erkrankung. Psychosen mit visuellen Halluzinationen sind ein Kennzeichen der NP-SLE-Beteiligung in pädiatrischen Populationen (12-40%), wobei Krampfanfälle (20%) und Antiphospholipid-Antikörper-assoziierte einseitige Chorea die häufigsten neurologischen Symptome sind. Kognitive Dysfunktion und affektive Störungen sind auch relativ häufig in der frühen Kindheit beginnenden SLE. Obwohl Kopfschmerzen häufig sind (50-75% der Fälle), bleibt die Prävalenz des wahren Lupus-Kopfschmerzes, dh eines Kopfschmerzes, der mit einer intrakraniellen Pathologie des SLE verbunden ist, weitgehend unbekannt. Wichtig ist, dass die MRT-Untersuchung in bis zu 50% der Fälle von Kindern mit Psychose normal sein kann, und die Elektroenzephalographie ist nur bei Anfällen hilfreich. Das Autoantikörperprofil ist möglicherweise ein hilfreiches Instrument zur Beurteilung der NP-Beteiligung bei pädiatrischen Patienten. Antiphospholipid-Antikörper wurden mit Kopfschmerzen, zerebrovaskulären Unfällen und transversaler Myelitis in Verbindung gebracht, und Anticardiolipin-Antikörper wurden mit ZNS-Vaskulitis, kognitiven Beeinträchtigungen und Psychosen in Verbindung gebracht. Antiribosomale P-Antikörper wurden als Ersatzmarker für ZNS-Erkrankungen, insbesondere Depressionen und Psychosen, vorgeschlagen, ihnen fehlt jedoch möglicherweise die Spezifität. Die Assoziation von Antiphospholipid-Antikörpern mit Anfällen, die in Studien bei Erwachsenen dokumentiert wurde, gilt im Allgemeinen nicht für pädiatrische Populationen, obwohl die Prävalenz dieser Antikörper höher sein kann als die, die in Studien bei Erwachsenen dokumentiert wurde.
Studien an Erwachsenen, die die Falldefinitionen des American College of Rheumatology (ACR) verwendeten, berichteten gemeinsam über ein breites Spektrum von Kopfschmerzen (39-61%), Krampfanfällen (8-18%), zerebrovaskulären Erkrankungen (2-8%) und kraniale Neuropathie (1,5–2%) als die häufigsten Befunde von NP Lupus. Die Bandbreite der Prävalenz von affektiven Störungen und kognitiven Dysfunktionen beträgt 12-75% bzw. 5-40% (möglicherweise aufgrund methodischer Unterschiede in ihrer Bewertung), und es können daher keine genauen Rückschlüsse auf ihre genaue Prävalenz gezogen werden. Kleine Herde hoher Signale, die in der subkortikalen und / oder perivetrikulären weißen Substanz konzentriert sind, sind die häufigsten bildgebenden Befunde in MRT-Untersuchungen des Gehirns, während reduziertes Corpus callosum und zerebrales Volumen wurden mit Krankheitsdauer und kognitiver Beeinträchtigung korreliert. In jüngerer Zeit hat die Magnetresonanzspektroskopie (MRS) neurometabolische Anomalien aufgedeckt, selbst in weißer und grauer Substanz, die in der konventionellen MRT normal erscheinen, und diese können mit kognitiven Beeinträchtigungen korrelieren, selbst wenn kein aktives NP-SLE vorliegt. Auf der anderen Seite kann sich das Scannen mit Einzelphotonenemissions-Computertomographie (SPECT) als nützlich erweisen Bildgebungsmodalität bei der Beurteilung der aktiven NP-Erkrankung bei Erwachsenen und Kindern mit SLE.
Hämatologische Anomalien & das Antiphospholipid-Syndrom Autoimmune Thrombozytopenie ist in 15% der Fälle von Erwachsenen und Kindern mit Lupus vorhanden. Es wurde geschätzt, dass 20-30% der Kinder mit idiopathischer thrombopenischer Purpura (ITP) und positiven antinukleären Antikörpern (ANAs) schließlich Lupus entwickeln werden. Anämie, normalerweise die Anämie chronischer Erkrankungen, und Leukopenie (insbesondere Lymphopenie) sind jedoch in allen Altersgruppen häufiger, während Neutropenie seltener ist.
Das primäre Antiphospholipid-Syndrom (APS) schreitet bei Erwachsenen selten zu Lupus fort (8% Progressionsrate in einer Reihe von 128 Patienten, die 9 Jahre lang nachbeobachtet wurden), obwohl es nur sehr begrenzte Daten zum Langzeitergebnis von pädiatrischem APS gibt. Obwohl die Assoziation von pathogenen Antiphospholipid-Antikörpern und klinischen Manifestationen bei erwachsenen Patienten mit primärem APS am deutlichsten ist, gibt es keine wesentlichen Unterschiede in den klinischen Merkmalen zwischen diesen Patienten und Patienten mit zugrunde liegendem SLE. Die auffälligsten klinischen Merkmale von APS bei Erwachsenen sind Venenthrombosen (29-55%), Lungenembolien (15-30%) und seltener arterielle Thrombosen des Gehirns (50% der arteriellen Thrombosen), Koronararterien (27% der arteriellen Ereignisse) oder andere ansonsten selten betroffene Gefäßbetten wie die Subclavia-, Nieren-, Leber-, Milz- und Augenarterien. Schwangerschaftsverlust während der fetalen Periode (≥10 Schwangerschaftswochen) tritt auch häufig bei Frauen mit APS auf. Die protean Manifestationen von APS bei Kindern umfassen in erster Linie immunologische Thrombozytopenie und Anämie, rezidivierende venöse (60%) und arterielle (30%) Thrombose und ZNS-Manifestationen (16%), vor allem Schlaganfall und Chorea. Vergleichbar mit Erwachsenen weisen Kinder mit sekundärem APS auch eine höhere Wahrscheinlichkeit auf, venöse (vs. arterielle) Thrombosen, Hautkrankheiten und neurologische Komplikationen zu entwickeln. Livedo reticularis, Herzklappenerkrankungen und pulmonale Hypertonie sind bei Kindern seltener als bei Erwachsenen mit APS. Pädiatrische Patienten mit sekundärem APS sind tendenziell älter und weisen im Vergleich zu Kindern mit primärem APS eine höhere Häufigkeit venöser als arterieller thrombotischer Ereignisse auf, die mit Haut- und hämatologischen Manifestationen assoziiert sind. Mehrere Studien an Erwachsenen mit SLE haben das Vorhandensein von APS als wichtigen Prädiktor für irreversible Organschäden und Tod identifiziert, ein Befund, der in pädiatrischen Lupus-Populationen noch nicht bestätigt wurde.
Gelegentliche Präsentationen Eine höhere Prävalenz von selteneren Manifestationen von SLE, wie gastrointestinale Ereignisse mit intestinaler Vaskulitis und Pankreatitis, wurden bei pädiatrischen Lupus-Patienten beschrieben. Wir haben eine erhöhte Prävalenz von Biopsie-bestätigten glatten Muskel-Antikörper-positiven Autoimmun-Lebererkrankung berichtet, die deutlich vor dem Ausbruch der Krankheit in 9,8% der juvenilen Lupus-Patienten im Vergleich zu 1,3% der Erwachsenen (p < 0,001). Interessanterweise zeigten alle Kinder histologische Veränderungen, die mit einer Autoimmunhepatitis übereinstimmten, während bei Erwachsenen ein variables Autoantikörperprofil dokumentiert wurde, wobei ein Patient histologische Hinweise auf eine primäre biliäre Zirrhose aufwies.
Beurteilung der Krankheitsaktivität, Schweregrad der Erkrankung & Kumulativer Krankheitsschaden im Kindesalter- & Adult-onset SLE Weniger Patienten sterben an Lupus und es gibt eine insgesamt erhöhte Lebenserwartung. Die Fünf-Jahres-Überlebensraten sind sowohl bei SLE im Kindesalter als auch bei Erwachsenen auf 90% gestiegen, wobei sogar ethnische oder sozioökonomische Unterschiede in verschiedenen Studien berücksichtigt wurden. Diese Tatsache und die aufkommenden und wachsenden neuen Behandlungsmöglichkeiten bedeuten, dass die Messung der Aktivität und der Schwere der Erkrankung immer wichtiger geworden ist. Darüber hinaus ist die Verwendung objektiver Indizes zur Berechnung kumulativer Krankheitsschäden oder zur Identifizierung von Behandlungskomplikationen unerlässlich, um die Morbidität in Studien und in verschiedenen Zentren zu bewerten. Zu diesem Zweck standardisierte Maßnahmen der Krankheitsaktivität, Schwere und Schäden wurden sowohl für Erwachsene als auch für Kinder festgelegt und validiert.
Die SLEDAI, British Islet Lupus Assessment Group Index (BILAG), European Consensus Lupus Activity Measure (ECLAM) und Systemic Lupus Activity Measure (SLAM) Indizes sind die am weitesten verbreiteten Maßnahmen zur Beurteilung der Krankheitsaktivität bei Erwachsenen mit SLE. In einer von Brunner und Kollegen durchgeführten Studie wurden 35 Lupus-Patienten im Kindesalter 4 Jahre lang nachbeobachtet, und die SLEDAI-, BILAG- und SLAM-Krankheitsaktivitätsindizes wurden auf ihre Zuverlässigkeit, Validität und Reaktionsfähigkeit (d. H. Empfindlichkeit gegenüber Veränderungen) getestet. Die Autoren kamen zu dem Schluss, dass alle drei Maßnahmen der Krankheitsaktivität sind sehr empfindlich auf klinische Veränderungen bei Kindern, mit keiner zeigt eine allgemeine Überlegenheit. In jüngerer Zeit skizzierten die Mitglieder der Pediatric Rheumatology International Trials Organization (PRINTO) eine Reihe von Reaktionskriterien für den Einsatz in Studien mit Therapien für Kinder mit SLE. Die endgültigen Kernkriterien umfassten die globale Beurteilung der Krankheitsaktivität durch einen Arzt, die globale Messung der Krankheitsaktivität, die 24-h-Proteinurie, die globale Beurteilung des allgemeinen Wohlbefindens des Patienten durch die Eltern und eine gesundheitsbezogene Bewertung der Lebensqualität, die statistisch als klinisch und wissenschaftlich relevant validiert wurden. Enttäuschend war, dass diese Gruppe keine Analyse des BILAG-Systems umfasste. Nach unserer Erfahrung hat sich der BILAG-Aktivitätsindex, der die Aktivität misst und acht verschiedene Systeme oder Organe unterscheidet und partielle Verbesserungen oder Verschlechterungen dokumentiert, als das nützlichste Instrument erwiesen, um klinische Entscheidungen zu treffen. Es erfasst Änderungen auf eine Weise, die globale Scores nicht erfassen. So sind globale Scores sehr ‘schwarz oder weiß’; Zum Beispiel, wenn ein Patient Arthritis hat, erhalten sie die gleiche Anzahl von Punkten, unabhängig davon, ob das Problem besser oder schlechter wird. BILAG unterscheidet wichtig zwischen teilweiser Verbesserung oder Verschlechterung.
Der Systemic Lupus International Collaborative Clinics (SLICC) / ACR Damage Index (SDI) erfasst Schäden in 12 Organen und Organsystemen mit einer Punktzahl von 0 bis 47. Damit ein Gegenstand als beschädigt eingestuft werden kann, muss er mindestens 6 Monate lang dauerhaft vorhanden sein. Es hat sich gezeigt, dass es ein gültiges und zuverlässiges Instrument zur Beurteilung dauerhafter Schäden in erwachsenen SLE-Populationen ist. Wichtig ist, dass sich die Nieren- und Lungenwerte als Prädiktoren für unerwünschte Ergebnisse erwiesen haben. In: Rahman et al. zeigte, dass eine frühe Schädigung, gemessen anhand des SDI-Scores 1 Jahr nach der Diagnose, in einer prospektiven Studie mit 230 Patienten, die länger als 10 Jahre nachbeobachtet wurden, mit einer erhöhten Mortalität verbunden war (25% der Patienten mit anfänglichem SDI-Schaden starben innerhalb von 10 Jahren im Vergleich zu 7,3% der Patienten ohne anfänglichen SDI-Schaden; p = 0,0002). Die gesamte Krankheitsaktivität im Zeitverlauf hat den höchsten Einfluss auf die Entwicklung des Gesamtschadens, wie Stoll et al. in einer Längsschnittstudie von 133 erwachsenen Lupus-Patienten, die prospektiv für 4,6 Jahre verfolgt wurden. Analog zu Erwachsenenstudien haben pädiatrische Studien einen Zusammenhang zwischen kumulativer Krankheitsaktivität im Zeitverlauf und Schädigung aufgedeckt, was die Gültigkeit der Verwendung des SDI-Scores für SLE im Kindesalter bestätigt. Wie an anderer Stelle erläutert, erfasst die SDI jedoch bestimmte Probleme, die für Kinder einzigartig sind (z. B. verzögertes Wachstum), nicht. Darüber hinaus kann die Beurteilung von Schäden im Kindesalter auch durch die Fähigkeit von Kindern erschwert werden, sich stärker zu erholen und zu regenerieren als Erwachsene, wie dies bei (frühen) avaskulären Nekrosen oder Osteoporosen der Fall ist, die beide reversibel sein können, sobald eine bessere Kontrolle der Krankheit und die Wiederherstellung des normalen Wachstumsprozesses erreicht sind. Angesichts dieser Faktoren wurde eine modifizierte Version des SDI vorgeschlagen, die zusätzliche Kriterien wie Wachstumsversagen und verzögerte Pubertät enthält, jedoch eine weitere Validierung und Verbesserung erfordert.
Immunologische Profile von Lupus im Kindesalter im Vergleich zu Lupus im Erwachsenenalter
Kein Labormerkmal von SLE bei Kindern oder Erwachsenen unterscheidet die Krankheit in verschiedenen Altersstufen eindeutig. Sowohl bei Erwachsenen als auch bei Kindern wird die Diagnose stark durch die Konstellation von Hypergammaglobulinämie, Anämie, Leukopenie, Thrombozytopenie, Hypoalbuminämie, erhöhter Erythrozytensedimentationsrate und einem positiven ANA-Test nahegelegt.
Die meisten Studien haben keinen Unterschied in der Prävalenz von ANA zwischen Erwachsenen- und Kindheit beginnenden Lupus-Patienten gezeigt. Wir dokumentierten eine höhere Prävalenz von Anti-dsDNA-Antikörpern bei Kindern mit SLE (85 vs. 54%; p < 0,001), ein Befund, der jedoch in einigen anderen Studien, in denen die serologischen Profile von Erwachsenen und Kindern mit SLE direkt verglichen wurden, nicht bestätigt wurde. Es wurde gezeigt, dass Antikörper gegen ribosomales P-Protein, die zuvor mit SLE-assoziierten Psychosen und Depressionen in Verbindung gebracht wurden, bei Kindern häufiger auftreten als bei Erwachsenen (12-15 gegenüber 40%). Antineuronale, Antiphospholipid-Antikörper und Anti-Sm-Antikörper können auch häufiger bei SLE im Kindesalter auftreten. Niedrige C3-Spiegel scheinen auch bei Lupus im Kindesalter häufiger zu sein.
Interessanterweise berichtete eine kürzlich in Toronto durchgeführte Cluster-Autoantikörperanalyse-Studie über eine erhöhte Prävalenz von Anti-U1RNP- und Anti-Sm-Antikörpern in nicht-kaukasischen Populationen. Dieselbe Studie identifizierte drei Cluster von Autoantikörpern (Anti-dsDNA, Anti-dsDNA + Antichromatin + antiribosomales P + Anti-U1 RNP + Anti-Sm + Anti-Ro + Anti-La und Anti-dsDNA + anti-RNP + Anti-Sm), die mit unterschiedlichen klinischen Verläufen assoziiert sind (leichte Erkrankung ohne größere Organbeteiligung, hohe Häufigkeit von Nephritis / Serositis / hämolytischer Anämie bzw. NP-Erkrankung / Nephritis).
