Klarheit für CLARE bringen
Die klinische Einheit, die als kontaktlinseninduziertes akutes rotes Auge oder CLARE bekannt ist, ist eine entzündliche Reaktion der Hornhaut und der Bindehaut, die mit dem Tragen von Kontaktlinsen über Nacht verbunden ist. Es wird auch allgemein als akutes rotes Auge oder enges Linsensyndrom bezeichnet. Oft wird der Patient Ihrer Praxis eine dunkle Sonnenbrille tragen oder eine Schachtel Taschentücher umklammern, um mit ihren Symptomen fertig zu werden. Während die Behandlung relativ einfach ist, können Episoden dieser Erkrankung erneut auftreten; daher besteht unsere Aufgabe als Kliniker nicht nur darin, den Zustand im akuten Stadium zu behandeln, sondern auch den Patienten aufzuklären und ihm die Werkzeuge an die Hand zu geben, um auf gesündeste Weise zum Linsentragen zurückzukehren.
Anzeichen und Symptome
CLARE ist typischerweise durch plötzliche einseitige Augenschmerzen, Photophobie, Epiphora und Augenreizung gekennzeichnet. Begleitende Spaltlampenzeichen sind diffuse Bindehaut- und Limbushyperämie sowie das Vorhandensein multipler hornhautepithelialer und subepithelialer Infiltrate. Die infiltrative Reaktion befindet sich im Allgemeinen in der Hornhautperipherie und in der Mittelperipherie; Wenn eine Natriumfluoreszeinfärbung in das Auge eingeträufelt wird, weisen die infiltrativen Bereiche typischerweise keine darüber liegende Punktfärbung auf, was auf eine minimale epitheliale Beteiligung hinweist.3,4 In schwereren Fällen von CLARE können auch Hornhautödeme oder Uveitis anterior vorliegen, obwohl diese Anzeichen nicht häufig sind.1,2 Die Sehschärfe ist in der Regel nicht betroffen.
Es ist ratsam, Patienten mit CLARE-Symptomen nach kürzlich aufgetretenen Krankheiten zu fragen, einschließlich Erkältungssymptomen wie Kopfschmerzen, Müdigkeit und Schnupfen. Infektionen der oberen Atemwege sind häufig mit gramnegativen Organismen wie Haemophilus influenza assoziiert.1,2 Eine Studie ergab, dass Patienten, die mit H. influenzae kolonisiert wurden, mehr als 100-mal häufiger eine CLARE- oder infiltrative Reaktion hatten als Patienten, die nicht mit diesem Bakterium kolonisiert wurden.5
Akute Kontaktlinsen-assoziierte Rote-Augen-Präsentation bei einem 28-jährigen indischen Mann. Er bemerkte damit verbundene verschwommene Sicht, Fremdkörpergefühl und Photophobie. Nach einem 10-tägigen Kurs von Tobramycin / Dexamethason Suspension QID und konservierungsmittelfreien künstlichen Tränen jede Stunde zur Linderung berichtete er über eine signifikante Verbesserung der Symptome. (Fall und Foto mit freundlicher Genehmigung von Kelli Theisen, OD.)
Anamnese und Bewertung
In der Regel ist der zuverlässigste Weg, CLARE genau zu diagnostizieren, eine vollständige Anamnese und Bewertung der oben genannten Symptome. Per Definition ist CLARE mit dem Schlafen beim Tragen von Kontaktlinsen verbunden.2,3 Dies kann alles sein, von einem kurzen Mittagsschlaf bis zu einer ganzen Nacht mit längerem Tragen — die Tatsache, dass das Auge für einen längeren Zeitraum geschlossen ist, ist der Schlüssel zu unserer Diagnose. Fragen Sie also alle Ihre Kontaktlinsenpatienten, wie oft sie pro Woche in ihren Linsen schlafen oder ein Nickerchen machen, als Teil Ihrer routinemäßigen Anamnese.
Die Kenntnis des gewohnheitsmäßigen Linsentyps und des Trageplans des Patienten kann auch für unsere diagnostischen Überlegungen von Bedeutung sein. Herkömmlicherweise ist CLARE mit einem engen Sitz oder einer schlechten Bewegung von Hydrogellinsen mit längerem Verschleiß, geringer Sauerstoffpermeabilität und hohem Wassergehalt verbunden. Beachten Sie jedoch, dass CLARE auch durch längeren Verschleiß von Silikonhydrogellinsen verursacht werden kann, deren Marktanteil in den USA im letzten Jahrzehnt erheblich gestiegen ist.1,6 Es wurde berichtet, dass CLARE bei 34% der Patienten mit Hydrogellinsen mit kontinuierlichem Verschleiß und bei weniger als 1% der Patienten mit Silikonhydrogel mit verlängertem Verschleiß auftritt.7-9 Berichte haben CLARE auch mit gasdurchlässigen (GP) Linsen mit verlängerter Abnutzung, Silikonelastomerlinsen mit hoher Sauerstoffdurchlässigkeit und übermäßigem Verschleiß von weichen Einwegkontaktlinsen für den täglichen Gebrauch in Verbindung gebracht.10
In Ermangelung einer Objektivsitzbewertung können Fragen zur Anamnese zu Stunden pro Tag Linsenverschleiß und Schwierigkeiten bei der Linsenentfernung am Ende des Tages die Diagnose unterstützen. Wenn Sie die Linse am Auge beurteilen können, achten Sie besonders auf die Linsenbewegung und die Push-Up-Testergebnisse. Beachten Sie jedoch, dass es Fälle von CLARE gibt, die mit gut sitzenden Kontaktlinsen auftreten, die eine ausreichende Bewegung zeigen.10,11
Ätiologie
Die Ätiologie von CLARE ist zwar nicht vollständig geklärt, wird jedoch im Allgemeinen als entzündliches Ereignis der Hornhaut und der Bindehaut eingestuft. Zu den allgemeinen Risikofaktoren gehören das Tragen von Linsen mit hohem Wassergehalt, das Tragen eng anliegender Linsen und die Vorgeschichte einer kürzlich aufgetretenen Infektion der oberen Atemwege.2
Eine häufig genannte Ursache für CLARE ist die Besiedlung der Linsenoberfläche mit gramnegativen Bakterien, insbesondere H. influenzae, Pseudomonas aeruginosa und Serratia marcescens.12 Eine Entzündungsreaktion wird durch Endotoxine ausgelöst, die durch den Abbau bakterieller Zellwände freigesetzt werden. Der Zustand verschlechtert sich in der engen Linsenumgebung aufgrund von Linsendydrierung, minimaler Linsenbewegung, vermindertem Tränenaustausch und Hypoxie.1,7,10,12,13
Im Entzündungsprozess tritt eine limbale Vasodilatation auf, gefolgt von einer Freisetzung weißer Blutkörperchen und einer Infiltration des verletzten Gewebes durch polymorphkernige Leukozyten und andere Zellen. Diese Ansammlung von Entzündungszellen in der Hornhaut bildet das, was wir ein Infiltrat nennen. Das Ergebnis ist CLARE und die damit verbundenen Anzeichen einer Bindehauthyperämie und hornhautepithelialen und subepithelialen Infiltraten.7
Differentialdiagnose
In einem Fall, der CLARE oder ein anderes hornhautinfiltratives Ereignis (CIE) sein kann, ist das wichtigste zu berücksichtigende Element, ob der vorliegende Zustand infektiös oder nicht infektiös ist.
Mikrobielle Keratitis (MK)sollte aufgrund ihres unbehandelten sehbedrohlichen Potenzials bei jedem Kontaktlinsenträger mit roten Augen ganz oben auf der Liste der Unterschiede stehen. Um MK von anderen CIEs zu unterscheiden, suchen Sie nach einem diskreten Bereich der Fluoresceinfärbung, der typischerweise größer als 1 mm Durchmesser ist und sich häufig in der zentralen Hornhaut befindet. Es kann auch zu Lidödemen, einer reaktiven Ptosis und mittelschweren bis starken Schmerzsymptomen kommen, die sich mit der Linsenentfernung verschlimmern. Vorderkammerzellen und Flare und mukopurulenter Ausfluss sind bei MK häufiger als bei CLARE und CLPU.3 Eine positive Bakterienkultur oder das Vorhandensein von Tränenfilm-Exsudat können ebenfalls zur genauen Diagnose beitragen.
CLARE kann auch ähnlich wie kontaktlinseninduziertes peripheres Ulkus (CLPU) und infiltrative Keratitis (IK) auftreten.3 Während CLARE jedoch typischerweise mehrere kleine fokale und diffuse Infiltrate aufweist, die nicht mit Fluorescein färben, werden CLPUs als einzelne zirkuläre fokale Infiltrate mit einem Durchmesser von bis zu 2 mm charakterisiert, die Fluoresceinflecken aufnehmen. IK ist mit einer Staphylokokken-Überempfindlichkeit assoziiert und kann in einem oder beiden Augen auftreten, die mehrere kleine Infiltrate mit oder ohne Hornhautfärbung aufweisen. Eine sorgfältige Anamnese und Spaltlampenuntersuchung können Ihnen bei der Diagnose helfen.
Die verbleibenden CIEs werden als asymptomatisch und klinisch unbedeutend eingestuft.3 Asymptomatische infiltrative Keratitis (AIK) und asymptomatische Infiltrate (AI) unterscheiden sich einfach von CLARE dadurch, dass sie bei einer körperlichen Untersuchung gesehen werden, aber keine klinischen Beschwerden aufweisen. Andere zu berücksichtigende Unterschiede sind: Chlamydien-Konjunktivitis, Trachom, Adenovirusinfektion, epidemische Keratokonjunktivitis, Staphylokokken-Randkeratitis, Thygeson-oberflächliche punktuelle Keratitis und Herpes-simplex-Keratitis.14
Behandlung und Management
Die Behandlung von CLARE beginnt immer mit dem Absetzen des Kontaktlinsentragens. Darüber hinaus ist der Zustand oft selbstlimitierend und erfordert möglicherweise keine therapeutische Intervention – in vielen Fällen reicht eine palliative Behandlung mit künstlichen Tränen aus. Wir verschreiben jedoch häufig zusätzliche therapeutische Optionen, um die Heilung zu fördern und den Patientenkomfort zu verbessern. Je nach Schweregrad können die Infiltrate Tage bis Wochen nach Beendigung des Linsenverschleißes dauern, um zu heilen.
Da viele der Anzeichen und Symptome von CLARE denen einer mikrobiellen Keratitis ähneln, ist es ratsam, Natriumfluorescein einzuflößen und die Hornhautintegrität auf epitheliale Störungen zu untersuchen. Typischerweise gibt es eine minimale bis keine epitheliale Störung mit CLARE; Wenn jedoch eine Hornhautfärbung in Verbindung mit einem Infiltrat vorliegt, ist die Diagnose nicht mehr eindeutig und die Läsion wird für MK verdächtig. In solchen Fällen garantiert das konservative Management die Verwendung eines topischen Antibiotikums für mindestens die ersten 48 Stunden der Behandlung. Einige Praktiker können es vorziehen, sowohl die Entzündung als auch das Infektionsrisiko so schnell wie möglich anzugehen, indem sie von Anfang an eine Kombination aus topischem Antibiotikum / Steroid verschreiben. Empfohlene Follow-up ist täglich, bis Anzeichen einer Besserung gezeigt werden.
In Fällen, in denen die Photophobie besonders symptomatisch ist oder eine begleitende Uveitis anterior vorliegt, ist die Anwendung eines topischen Cycloplegikums mindestens für die ersten 24 Stunden gerechtfertigt. Topische und orale NSAIDs sind auch wirksame Zusatzbehandlungsoptionen, um die Beschwerden zu lindern. Wenn Zellen und Flare bestehen bleiben, erwägen Sie die Zugabe eines topischen Steroids zum Regime.
Nach vollständiger Heilung können die Patienten die Linsenabnutzung mit einer frischen Linse direkt aus der Durchstechflasche oder Blisterpackung fortsetzen. Erwägen Sie, die Passform, das Material, die Modalität und / oder den Austauschplan des Objektivs zu ändern, bevor Sie den Verschleiß des Objektivs wieder aufnehmen, um das Risiko eines erneuten Auftretens zu verringern. Zum Beispiel, wenn die gewohnheitsmäßige Linse eine enge Passform war, versuchen Sie, eine andere Basiskurve oder einen anderen Durchmesser auszuwählen, um die Bewegung und Zentrierung zu verbessern. Wenn der Patient eine Geschichte von Linsenmissbrauch oder Übernutzung hat, wechseln Sie stattdessen zu einem täglichen Einweglinsendesign. Erwägen Sie auch, Patienten in Hausarztlinsen umzubauen – Patienten mit Komplikationen bei weichen Linsen in der Vorgeschichte passen sich häufig gut an Hausarztlinsen an und schätzen die Vorteile, die sie bieten.
Es ist wichtig zu beachten, dass das Wiederauftreten entzündlicher Komplikationen bei 50% bis 70% der Träger auftreten kann, die nach Auflösung ihrer ersten CLARE-Episode wieder Hydrogel tragen.15 Darüber hinaus behalten Patienten, die eine CLARE-Episode hatten, im Vergleich zu Kontrollen ein höheres Maß an limbaler Injektion, bulbärer Injektion und Bindehautfärbung.9 Sorgfältige Spaltlampenuntersuchungen und kürzere Intervalle zwischen Kontaktlinsenterminen nach einer CLARE-Episode können die beste Vorgehensweise sein, die Sie basierend auf Ihrem klinischen Urteil befolgen sollten.
Vor allem die Aufklärung der Patienten spielt eine wichtige Rolle bei der Prävention von hornhautinfiltrativen Ereignissen wie CLARE. Die Betonung der Bedeutung geeigneter Linsenersatz-, Verschleiß- und Pflegepläne für alle Ihre Kontaktlinsenpatienten kann eine bessere Einhaltung unserer Empfehlungen durch die Patienten fördern.
Patienten sollten angewiesen werden, ihre Kontaktlinsen nicht mehr zu tragen, wenn sie krank sind und wenn das Tragen der Kontaktlinsen unangenehm oder schmerzhaft ist, insbesondere wenn die Augen geschlossen sind. Für Patienten, die eine CLARE-Episode hatten, kann es auch hilfreich sein, das Risiko eines erneuten Auftretens sowie eine Überprüfung der Symptome zu betonen. Stellen Sie sicher, dass Sie den Patienten auch eine einfache Möglichkeit bieten, sich im Falle eines auftretenden Problems an Ihr Büro zu wenden, damit sie bei einer weiteren Komplikation in den besten Händen sind.
Dr. Sicks ist Assistenzprofessor am Illinois College of Optometry in Chicago. Sie ist am didaktischen Lehrplan für Kontaktlinsen beteiligt und dient auch als klinischer behandelnder Arzt im Cornea Center for Clinical Excellence des Illinois Eye Institute.
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